Takaisin Tulosta

Idiopaattinen keuhkofibroosi

Lääkärin käsikirja
7.11.2022 • Viimeisin muutos 5.11.2022
Riitta Kaarteenaho

Keskeistä

  • Idiopaattinen keuhkofibroosi (IPF) on tavallisin idiopaattisiin interstitiaalisiin pneumonioihin luokiteltava, yleensä etenevään keuhkofibroosiin johtava sairaus.
  • Aiheuttaja on tuntematon, ja ennuste on valtaosalla potilaista huono; tosin taudinkulussa on huomattavia vaihteluita. Osalle potilaista voi ilmaantua missä taudin vaiheessa tahansa äkillinen pahenemisvaihe.
  • Oireet ja löydökset ovat usein aluksi epäspesifisiä, joten diagnoosin viivästyminen on tavallista.
  • Diagnoosi varmistetaan erikoissairaanhoidossa.
  • Parantavaa lääkehoitoa ei toistaiseksi tunneta. Pirfenidoni ja nintedanibi saattavat hidastaa taudinkulkua ja ehkäistä pahenemisvaiheita.
  • Keuhkonsiirto on mahdollinen hoitomuoto osalle potilaista.

Epidemiologia

  • Suomessa IPF:n esiintyvyys oli vuosituhannen vaihteessa 16–18 potilasta 100 000 asukasta kohti. Uusimmassa tutkimuksessa todettiin erikoissairaanhoidossa olevien potilaiden esiintyvyyden olevan 36 potilasta 100 000 asukasta kohti.

Oireet

  • Potilailla on ollut usein pitkään yskää ennen taudin toteamista. Taudin edetessä ilmaantuu myös hengenahdistusta. Kuumeilu ei ole tavallista.

Löydökset

  • Taudin alkuvaiheessa keuhkojen auskultaatiolöydös ja tutkimustulokset voivat olla normaalit.
  • Usein kuitenkin jo taudin toteamisvaiheessa kuullaan auskultoidessa sisäänhengityksessä hienojakoisia rahinoita eli ritinöitä (ääninäytteet «Reumaan liittyvä fibrotisoiva alveoliitti»1 «Idiopaattinen keuhkofibroosi»2).
  • Osalle potilaista kehittyy sormiin kellonlasikynnet ja rumpupalikkasormet.
  • Pitkälle kehittyneeseen tautiin liittyy sydämen oikean kammion kuormitukseen sopivia löydöksiä.

Tutkimukset

Laboratoriotutkimukset

  • IPF:ssä ei ole yleensä poikkeavia tautiin viittaavia laboratoriolöydöksiä.
  • Yleensä lasko ja CRP ovat normaalit.
  • Taudin edetessä ilmaantuu hypoksemiaa, joka on todettavissa pulssioksimetrialla ja valtimoverikaasuanalyysissä rasituksessa ja /tai levossa.

Kuvantamistutkimukset

  • Thoraxkuva
    • Keuhkojen basaaliosissa on juosteita tai kennomaista muutosta. Alkuvaiheessa keuhkokuva voi olla lähes normaali.
  • Ohutleike-TT (HRTT) on IPF:n diagnostiikassa tärkein tutkimus kliinisen tutkimuksen ohella.
    • Yli puolella IPF-potilaista on nykyisen kansainvälisen kriteeristön mukainen tyypillinen tavalliseen interstitiaaliseen pneumoniaan eli UIP:hen sopiva HRTT-löydös: retikulaatio, hunajakennomuutos, keuhkoputkien vetäytyminen sekä muutoksien sijainti subpleuraalisesti ja basaalisesti. Kun edellä mainitut kriteerit eivät täyty, HRTT luokitellaan nykyisin joko todennäköiseksi tai määrittämättömäksi UIP:ksi tai UIP:hen sopimattomaksi.
    • HRTT:ssä voi olla joskus lievänä mattalasia. Myös lieviä imusolmukesuurentumia voi esiintyä.

Diagnoosi

  • Diagnoosi varmistetaan erikoissairaanhoidossa.
  • Kun herää epäily IPF:stä, tulee ensisijaisesti sulkea pois mahdolliset muut UIP-tyyppiset keuhkofibroosit, kuten muut etenevät keuhkofibroosit (engl. progressive pulmonary fibrosis, PPF), asbestoosi «Asbestisairaudet»1, nivelreumaan tai muihin sidekudostauteihin liittyvät interstitiaaliset keuhkosairaudet, krooninen allerginen alveoliitti «Allerginen alveoliitti»2, keuhkojen lääkereaktiot ja spesifiset geneettiset oireyhtymät.
  • Serologisia testejä tehdään tapauskohtaisesti.
  • Jos HRTT:ssä on nykyluokituksen (ATS/ERS) mukainen tyypillinen tai todennäköinen UIP ja muut mahdolliset UIP-tyyppiset keuhkofibroosit on poissuljettu, voidaan diagnoosi asettaa kliinisen kuvan ja HRTT:n perusteella.
  • Jos HRTT:ssä on määrittämätön UIP tai UIP:hen sopimaton löydös, tulisi diagnostisia selvittelyjä jatkaa tutkittavan voinnin sen salliessa. Jatkotutkimuksina voidaan tehdä bronkoskopiassa keuhkojen bronkoalveolaarinen huuhtelu (BAL) ja tutkia keuhkokudoskoepala. Keuhkokudoksen koepalan histologinen tutkiminen on tarpeellinen vain pienelle osalle potilaista.
    • Ennen keuhkobiopsian ottamista tulee arvioida potilaan soveltuvuus toimenpiteeseen. Osalle potilaista kirurgisen keuhkobiopsian ottaminen on liian riskialtista esim. edenneen perustaudin, muiden sairauksien tai korkean iän vuoksi. ATS/ERS-ohjeen mukaan koepala voidaan ottaa joko bronkoskopian yhteydessä kryobiopsialla tai kirurgisena keuhkobiopsiana tähystysleikkauksessa.
    • Kirurginen keuhkobiopsia voidaan ottaa joko tähystysleikkauksessa (VATS) tai avoimena keuhkobiopsiana. Biopsioita suositellaan otettavaksi useampia, vähintään kahdesta, mielellään kolmesta eri keuhkolohkoista. ATS/ERS-ohje suosittelee VATS-biopsiaa.
    • Kryobiopsia otetaan keuhkoputkentähystyksen yhteydessä. Biopsioita pyritään ottamaan useita.
  • Lopullinen diagnoosi asetetaan moniammatillisessa kokouksessa, jossa ovat mukana keuhkolääkäri, radiologi ja patologi sekä tarvittaessa reumalääkäri. Moniammatilliseen kokoukseen voi osallistua käytännössä monella tavalla, joko paikan päällä tai etäyhteydellä esim. internetin välityksellä.
  • Spirometriassa on yleensä madaltunut nopea vitaalikapasiteetti (FVC) eli restriktio ja myös diffuusiokapasiteetti on laskenut.

Hoito

  • IPF:n hoito tapahtuu erikoissairaanhoidossa. Jatkohoitoa ja seurantaa voidaan toteuttaa myös perusterveydenhuollossa.
  • Mikään toistaiseksi tunnettu lääkehoito ei paranna tautia.
  • Pirfenidonia (kauppanimi Esbriet®) tai nintedanibia (kauppanimi Ofev®) voidaan käyttää hoitona niillä potilailla, joiden katsotaan sairastavan nykyisten taudinmääritysohjeiden mukaisesti todettua IPF:ää ja joilla FVC on välillä 50–90 %.
    • Tupakoimattomuutta suositellaan pirfenidonia käyttäville.
    • Molemmilla lääkkeillä on Suomessa alempi erityiskorvattavuus.
    • Pirfenidoni on nykyisin tarkoitettu vain IPF:n hoitoon. Nintedanibia voidaan käyttää IPF:n ja muiden, tietyin kriteerein määriteltyjen etenevien keuhkofibroosien hoitoon.
  • Refluksitautia hoidetaan vain oireilevilla potilailla.
  • Uusin kansainvälinen ohje suosittelee happihoitoa ja kuntoutusta. Myös palliatiivinen oireenmukainen hoito on tärkeää erityisesti taudin edetessä.
  • Jokaisen potilaan kohdalla tulisi taudin toteamisvaiheessa arvioida, soveltuuko hän keuhkonsiirron piiriin.

Ennuste

  • Keskimääräinen elinaika on tutkimusten perusteella 3–5 v. Osalla potilaista taudinkulku voi olla kuitenkin hitaampaa.
  • Taudinkulku vaihtelee eri potilailla suuresti. Osalla tauti voi olla hitaasti etenevä tai jopa vuosia vakaa. Osalla voi puolestaan esiintyä äkillisiä pahenemisvaiheita, jotka johtavat usein vaikeaan hengitysvajaukseen.
  • Myös yksittäisellä potilaalla voi olla erilaisia taudinkulun vaiheita.

Äkilliset pahenemisvaiheet

  • IPF:n äkillisenä pahenemisvaiheena pidetään sairauden äkillistä etenemistä, jonka aiheuttaja voi olla tunnettu (infektio, toimenpide, lääke, aspiraatio) tai tuntematon (ns. idiopaattinen), eivätkä sydämen vajaatoiminta ja nesteen kertyminen pelkästään selitä tilannetta.
  • Äkillisten pahenemisvaiheiden ilmaantumista ei voi yksittäisen potilaan kohdalla ennustaa. Siksi keuhkonsiirtoarviointi on tarpeen tehdä jo taudin toteamisvaiheessa.
  • Äkillisessä pahenemisvaiheessa hengenahdistus pahenee ja HRTT:hen ilmestyy uusia muutoksia. Määritelmän mukaisesti oireet ja uudet molemminpuoliset radiologiset alveolaariset muutokset ilmaantuvat tyypillisesti alle kuukaudessa.
  • IPF:n äkillinen pahenemisvaihe ilmentyy histologisesti ja radiologisesti diffuusina akuuttina keuhkovauriona (engl. diffuse alveolar damage, DAD), jota ilmenee myös muun tyyppisten keuhkofibroosien äkillisissä pahenemisvaiheissa, äkillisessä hengitysvajausoireyhtymässä (ARDS) ja virusinfektioiden aiheuttamien keuhkoreaktioiden yhteydessä (esim. COVID-19, SARS, influenssa).
  • Tällä hetkellä ei tunneta IPF:n äkilliseen pahenemisvaiheeseen tehoavaa lääkitystä tai muuta hoitoa, vaikkakin glukokortikoideja on hoidossa käytetty.

Kirjallisuutta

  1. Mononen M, Saari E, Hasala H ym. Risk factors of clinically significant complications in transbronchial lung cryobiopsy: A prospective multi-center study. Respir Med 2022;200():106922. «PMID: 35759888»PubMed
  2. Salonen J, Purokivi M, Hodgson U, Kaarteenaho R. National data on prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis and antifibrotic drug use in Finnish specialised care. BMJ Open Respir Res 2022;9:e001363. «https://bmjopenrespres.bmj.com/content/9/1/e001363»1
  3. Salonen J, Kaarteenaho R. Keuhkofibroosien äkilliset pahenemisvaiheet ovat haastavia diagnosoida ja hoitaa. Suom Lääkäril 2022;77(33-34):1339-1342. «Keuhkofibroosien äkilliset pahenemisvaiheet ovat haastavia diagnosoida ja hoitaa (33-34/2022)»3
  4. Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L ym. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2022;205(9):e18-e47. «PMID: 35486072»PubMed
  5. Collard HR, Ryerson CJ, Corte TJ ym. Acute Exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An International Working Group Report. Am J Respir Crit Care Med 2016;194(3):265-75. «PMID: 27299520»PubMed
  6. King TE Jr, Bradford WZ, Castro-Bernardini S ym. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014;370(22):2083-92. «PMID: 24836312»PubMed
  7. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G ym. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2014;370(22):2071-82. «PMID: 24836310»PubMed
  8. Hodgson U, Laitinen T, Tukiainen P. Nationwide prevalence of sporadic and familial idiopathic pulmonary fibrosis: evidence of founder effect among multiplex families in Finland. Thorax 2002;57(4):338-42. «PMID: 11923553»PubMed