Takaisin Tulosta

Aikuisten akuutit leukemiat

Lääkärin käsikirja
7.6.2024 • Viimeisin muutos 7.6.2024
Mika Kontro

Keskeistä

  • Epäile akuuttia leukemiaa potilaalla, jonka taudinkuvaan kuuluvat anemia, neutropenia ja trombosytopenia sekä näihin liittyvät yleisoireet, infektiot ja vuodot, erityisesti limakalvoilta.
  • Edenneelle akuutille leukemialle ovat ominaisia huono yleistila, leukosytoosi sekä epäkypsät blastisolut veressä.
  • Tarkka diagnoosi ja kiireellinen hoidon aloitus tapahtuvat yliopisto- tai keskussairaalassa, seuranta hoidon jälkeen sairaaloiden poliklinikoissa ja myöhemmin avoterveydenhuollossa.

Käsite

  • Akuutit leukemiat ovat heterogeeninen ryhmä pahanlaatuisia veritauteja, joissa leukeemisia blasteja kertyy luuytimeen ja useimmissa tapauksissa myös vereen.
  • Leukemiasolut saattavat levitä myös muualle elimistöön, esim. keskushermostoon, pernaan, imusolmukkeisiin tai iholle.

Epidemiologia

  • N. 5 uutta tapausta / 100 000 henkilöä / vuosi
  • Ilmaantuvuus on 40.–50. ikävuoteen asti n. 2 tapausta / 100 000 henkilöä / vuosi. Iäkkäämmillä ilmaantuvuus lisääntyy n. 15–20 tapaukseen / 100 000 henkeä / vuosi 75. ikävuoteen tultaessa.
  • N. 80 % aikuisten tapauksista on akuutteja myelooisia leukemioita (AML) ja 20 % akuutteja lymfaattisia leukemioita (ALL).

Etiologia

  • Yksittäisen potilaan kohdalla syy on harvoin osoitettavissa.
  • Tunnettuja riskitekijöitä ovat aiempi solunsalpaajahoito, ionisoiva säteily ja orgaaniset liuottimet (etenkin bentseeni).
  • Aiemman syöpäkasvaimen hoitoon liittyvät ns. sekundaarileukemiat käsittävät n. 10–20 % kaikista leukemioista. Valtaosa näistä on AML-tapauksia.
  • Sekundaarileukemia kehittyy usein myelodysplastisen oireyhtymän «Myelodysplastiset oireyhtymät»1 kautta.
  • Myeloproliferatiivisten tautien myöhäisvaiheessa voi kehittyä akuutti leukemia.
  • Joihinkin periytyviin ituradan geenivirheisiin liittyy suurentunut akuutin leukemian riski.

Diagnostiikan periaatteet

  • Akuutin leukemian epäily herää useimmiten täydellisen verenkuvan tutkimuksen perusteella.
  • Diagnoosi perustuu solulaskentaan (PVK+TKD), morfologiaan (veren sivelyvalmiste, luuytimen aspiraatio- ja tarvittaessa biopsianäytteet ja mahdolliset muut koepalat) sekä pahanlaatuisten solujen immunofenotyypitykseen ja kromosomi- ja molekyylibiologisiin tutkimuksiin «Verta muodostavan ja imukudoksen syövät: yleistä»2.
  • Luuytimessä blastien osuus tumallisista soluista on yli 20 %, tai soluissa todetaan akuutille leukemialle ominainen molekyyligeneettinen tai kromosomimuutos.
  • Aktiivisen hoidon piirissä olevat potilaat tulee lähettää kiireellisesti yliopisto- tai keskussairaalaan diagnostiikkaa sekä hoidon suunnittelua varten. Hoidon aloitus on kiireellistä erityisesti huomattavan leukosytoosin yhteydessä.

Erotusdiagnostiikka

  • AML: ALL, myelodysplastiset oireyhtymät «Myelodysplastiset oireyhtymät»1, kroonisen myelooisen leukemian «Krooninen myelooinen leukemia (KML)»3 blastivaihe, krooninen myelomonosyyttileukemia, luuytimeen levinnyt syöpä, tuberkuloosiin liittyvä monosytoosi
    • AML:ssa luuytimessä tai veressä on vähintään 20 % blasteja, joissa on myelooinen immunofenotyyppi tai blasteissa on AML:lle ominainen geneettinen muutos.
  • ALL: AML, lymfoblastilymfoomat, suurisoluiset lymfoomat «Lymfoomat»4, kroonisen myelooisen leukemian «Krooninen myelooinen leukemia (KML)»3 lymfaattinen blastivaihe, primitiivinen plasmasoluleukemia, mononukleoosi «Mononukleoosi»5
    • B- ja T-lymfoblastilymfoomat ovat vastaavien akuuttien lymfaattisten leukemioiden kanssa saman taudin eri manifestaatioita. Lymfoomissa luuytimen ulkopuolinen kasvain on merkittävä.

Taudinkuva ja laboratoriolöydökset

  • Leukeemisen solukon lisääntyessä luuytimen normaali verenmuodostus kärsii.
  • Taudinkuvaan kuuluvat oleellisina anemia, neutropenia ja trombosytopenia sekä näihin liittyvät yleisoireet, infektiot ja vuodot erityisesti limakalvoilta. Ks. myös kuva «»1.
  • Täydellisessä verenkuvassa ja veren sivelyvalmisteessa tärkeä löydös ovat veren epäkypsät, epänormaalit solut (blastit). Useilla potilailla on myös leukosytoosi. Kaikkien potilaiden verestä ei löydy blasteja tavallisessa erittelylaskennassa. Erittelylaskennan vastaukset voivat tulla vaiheittain, ja keskeneräisen tutkimuksen vastaukset on syytä tarkistaa.
  • Leukemiaa epäiltäessä edustava luuydinnäyte antaa varman diagnoosin.
  • Muut laboratoriolöydökset ovat epäspesifisiä, mutta ne auttavat arvioimaan elinten toimintakykyä, leukemian aiheuttamia komplikaatioita ja hoitomahdollisuuksia.

Taudinkulku ja ennuste

  • Useilla potilailla taudinkulku on hoitamattomana nopea ja saattaisi johtaa kuolemaan muutamissa viikoissa.
  • Ennuste hoidettuna riippuu potilaan hoitoisuudesta, yleiskunnosta, iästä, leukemiasolujen kromosomi- ja geenimuutoksista sekä annetusta hoidosta.
  • Alle 65-vuotiaista aikuisista pystytään parantamaan pysyvästi yli puolet sairastuneista. Nuoremmilla aikuisilla hoidon tulokset ovat merkittävästi tätä parempia. Myös yli 70–75-vuotiailla potilailla saavutetaan usein hyvä hoitovaste, mutta parantavaan hoitoon päästään hyvin harvoin.
  • Ensimmäisessä remissiossa tehdyn allogeenisen kantasolujen siirron jälkeen 60–70 % potilaista paranee pysyvästi. Hoito on intensiivinen eikä sovellu kaikille potilaille.

Hoito

  • Potilaita hoidetaan useimmiten solunsalpaajayhdistelmillä. Kohdennettujen hoitojen merkitys osana hoitoa on lisääntynyt. Hoito pyritään valitsemaan kuhunkin tautitapaukseen liittyvän hoitovasteen sekä relapsin ja kuolemanriskin mukaan.
  • Hoidolla tähdätään:
    • leukemiasolujen hävittämiseen ja normaalin hematopoieesin nopeaan palauttamiseen (remission induktiohoito)
    • solunsalpaajien ulottumattomissa (esim. keskushermostossa) olevien leukemiasolujen eliminoimiseen (laskimonsisäisesti suuriannoksinen sytarabiini- ja metotreksaattihoito, intratekaalihoidot ALL:ssa)
    • leukemian uusiutumisen, relapsin, ehkäisyyn (remission jälkeinen konsolidaatiohoito, mahdollinen ylläpitohoito erityisesti ALL:ssa, allogeeninen kantasolujensiirto).
  • AML:n hoidon keskeisimmät lääkkeet ovat sytarabiini ja antrasykliinit (daunorubisiini ja idarubisiini) sekä iäkkäämmillä atsasitidiini.
  • ALL:ssa yhdistelmiin kuuluu monia lääkkeitä, kuten antrasykliini, vinkristiini, glukokortikoidi, metotreksaatti, syklofosfamidi, merkaptopuriini, sytarabiini, etoposidi ja asparaginaasi. Philadelphia-kromosomi-positiivisissa leukemioissa annetaan lisäksi tyrosiinikinaasinestäjiä, kuten dasatinibia, imatinibia tai ponatinibia. Hoidossa voidaan käyttää myös leukemiasolujen pintarakenteisiin kohdennettuja hoitoja, kuten blinatumomabia tai inotutsumabi-otsogamisiinia.
  • Hoidon onnistumista seurataan hoitojaksojen välissä ja niiden jälkeen otettujen luuydinnäytteiden avulla (morfologia, minimaalisen jäännöstaudin seurantaan sopiva geneettinen tai immunofenotyyppinen muutos).
  • Alle 65–70-vuotiaille AML-potilaille, hyväennusteisimpia potilaita lukuun ottamatta, pyritään tekemään allogeeninen kantasolujen siirto ensimmäisessä remissiossa ensimmäisen asteen sukulaisen tai rekisteriluovuttajan siirteellä. ALL:ssa kantasolujen siirto tehdään remissiossa huonoennusteisimmille potilaille sekä niille, joilla konsolidaatiohoidon aikana todetaan jäännöstautia.
  • Remissioon ja pysyvään paranemiseen tähtäävä hoito on keskitetty yliopistosairaaloihin ja suurimpiin keskussairaaloihin. Kevyempään hoitoon tyydytään sellaisten potilaiden kohdalla, joiden muu sairaus tai hyvin korkea ikä tekee voimakkaan hoidon mahdottomaksi.
  • Akuuttia leukemiaa sairastavan potilaan palliatiivisen hoidon voi toteuttaa yleislääkäri hematologin antamien suuntaviivojen mukaisesti.

Seuranta

  • Relapsin riski on suurin 3 ensimmäisen v:n kuluessa, mutta joissakin tapauksissa leukemia uusiutuu myöhemmin. Taudin uusiutumisen varalta potilasta seurataan täydellisen verenkuvan ja ensi vuosina luuytimen aspiraationäytteiden morfologian sekä herkkien molekyyligeneettisten tai immunofenotyyppisten jäännöstautimarkkereiden avulla.
  • Remissiossa olevien potilaiden säännöllinen seuranta oman lääkärin toimesta on paikallaan 5 v:een saakka leukemian uusiutumisen varalta. Erityisesti infektiotaipumus, verenvuototaipumus ja voinnin huononeminen sekä anemia, neutropenia, trombosytopenia tai blastisolujen ilmaantuminen verenkuvaan edellyttävät lisätutkimuksia.
  • Ongelmattomassa tilanteessa näytteitä otetaan seuraavasti:
    • 1. vuonna PVK+TKD 1 kk:n välein ja luuydin 3 kk:n välein
    • 2. vuonna PVK+TKD ja luuydin 3 kk:n välein
    • 3.–4. vuonna PVK+TKD 4–6 kk:n välein ja luuydin, jos veriarvot muuttuvat.
  • Tärkeää on, että potilas voi epäilyttävien oireiden vuoksi herkästi ottaa yhteyttä omaan seurantapaikkaansa mahdollisten hoitoihin liittyvien myöhäiskomplikaatioiden varalta.

Kirjallisuutta

  1. Suomen Hematologiyhdistys ry (SHY) «https://hematology.fi/hoito-ohjeet/»1
  2. Gökbuget N, Boissel N, Chiaretti S, ym. Management of ALL in adults: 2024 ELN recommendations from a European expert panel. Blood 2024;143(19):1903-1930 «PMID: 38306595»PubMed
  3. Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, ym. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood 2022;140(12):1345-1377 «PMID: 35797463»PubMed
  4. Terwilliger T, Abdul-Hay M. Acute lymphoblastic leukemia: a comprehensive review and 2017 update. Blood Cancer J 2017;7(6):e577 «PMID: 28665419»PubMed
  5. Döhner H, Weisdorf DJ, Bloomfield CD. Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med 2015;373(12):1136-52 «PMID: 26376137»PubMed