Takaisin Tulosta

Lymfoomat

Lääkärin käsikirja
25.9.2024 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Susanna Mannisto

Keskeistä

  • Lymfoomat ovat monimuotoinen tautiryhmä aggressiivisuuden, hoidon tarpeen ja ennusteen suhteen. Toisissa hoito on aloitettava viiveettä, toisissa hoitoa ei ehkä tarvita koskaan.
  • Kun aikuisella on yleistynyt lymfadenopatia, suurentunut perna tai suurentunut (> 2 cm) imusolmuke, joka ei pienene kuukauden seuranta-aikana, hänet on syytä lähettää ensisijaisesti kirurgista näytteenottoa varten keskukseen, jossa on hyvät patologivalmiudet.
  • Jos potilaalla on lymfooman hoidon jälkeen pitkittynyttä muutoin selittämätöntä oireilua, on huomioitava lymfooman uusiutumisen ja hoidon pitkäaikaishaittojen mahdollisuus.
  • Hoidonjälkeisten haittavaikutusten (ennenaikainen menopaussi, hypotyreoosi, sydäntaudit, infektiot ja sekundaarisyövät) seulonta ja ennaltaehkäisy kuuluvat pitkäaikaisseurantaan.

Määritelmä

  • Lymfoomat eli imukudossyövät ovat kliiniseltä kuvaltaan ja ennusteeltaan heterogeeninen ryhmä lymfosyyteistä alkunsa saavia imukudoksen syöpiä. Ne jaetaan B-solulinjan ja T-solulinjan lymfoomiin ja nämä edelleen lukuisiin alaryhmiin.
    • Jakoa pääryhmiin Hodgkinin lymfoomat ja non-Hodgkinin lymfoomat ei enää käytetä. Hodgkinin lymfoomat ovat B-solulinjan lymfoomien alaryhmiä.
    • WHO:n luokituksessa on yli sata lymfoomatyyppiä.

Epidemiologia

  • Lymfoomaan sairastuu Suomessa n. 1 500 ihmistä vuosittain.
    • Yleisimpiä lymfoomia ovat kasvunopeudeltaan vaihtelevat B-solulymfoomat.
    • Hodgkinin lymfoomaan sairastuu vuosittain n. 150 suomalaista. Tautitapauksia ilmenee kaikissa ikäryhmissä. Hodgkinin lymfooma on tavallisin nuorten aikuisten imukudossyöpä. Väestön ikääntyessä myös yli 60-vuotiaiden Hodgkinin lymfooma yleistyy, ja ilmaantuvuuskäyrä on kaksihuippuinen.
    • T-soluisia lymfoomia todetaan Suomessa n. 100 vuodessa.
  • Lymfoomien ilmaantuvuus suurenee kaikissa länsimaissa, etenkin Pohjoismaissa, mutta kuolleisuus on vähentynyt.
  • Lymfoomariskiä suurentavat krooniset tulehdukset (esim. helikobakteeri- tai C-hepatiitti-infektio), autoimmuunisairaudet, puolustusjärjestelmän synnynnäiset ja hankitut häiriöt (esim. HIV:n tai immunosuppressiivisten lääkkeiden aiheuttamat) sekä korkea ikä.

Oireet ja löydökset

  • Ensioire voi olla kivuton imusolmukesuurentuma, painevaikutukseen liittyvä oire tai yleisoire. Yleisin oire on pinnallisella imusolmukealueella ilmenevä suurentunut ja kivuton imusolmuke, jonka potilas itse on todennut.
  • Lymfooman mahdollisesti aiheuttamia yleisoireita (B-oireet)
    • Muutoin selittämätön kuumeilu yli 38 °C
    • Yö- tai vuodevaatteiden vaihtoa vaativa yöhikoilu
    • Yli 10 %:n tahaton painon lasku puolessa vuodessa
  • Erityisesti Hodgkinin lymfoomaan voi liittyä voimakas kutina tai alkoholin nauttimiseen liittyvä kipu kasvainalueella.
  • Nopeakasvuisen lymfooman ensioire voi olla sekavuus joko keskushermostoilmentymisen tai hyperkalsemian vuoksi. Näissä kasvainsolujen nopea hajoaminen voi johtaa tuumorilyysioireyhtymään, jossa munuaisten toiminta on uhattuna.
  • Syvillä imusolmukealueilla alkava lymfooma voi oireilla painevaikutuksena ilman pinnallisia suurentuneita imusolmukkeita.
    • Nuoren aikuisen pitkittyneen hengitystieoireilun ja rintakehän tuntemusten syynä voi olla välikarsinan Hodgkinin lymfooma (kuva «»1).
  • Lymfooma voi saada alkunsa myös imusolmukkeiden ulkopuolisesta imukudoksesta aiheuttaen elinkohtaisia oireita.
    • Yleisimmät ekstranodaaliset elimet ovat mahalaukku, iho (kuva «»2; ks. myös «Iholymfooma (Orphanet)»1), luusto, keskushermosto, kilpirauhanen ja suolisto.
  • Luuytimeen edennyt lymfooma voi aiheuttaa terveiden verisolujen määrän laskua, ja se voi purkautua vereen nostaen lymfosyytti- ja siten valkosolumäärää.
  • Oireiden voimakkuus ja etenemisnopeus kertovat usein lymfooman aggressiivisuusasteesta.

Diagnoosi ja levinneisyysselvittelyt

  • Lymfooman diagnoosi perustuu aina kunnolliseen histopatologiseen tutkimukseen. Tätä varten tarvitaan yleensä kirurginen biopsia.
    • Ohutneulanäyte ei sovellu lymfoomadiagnostiikkaan.
  • Jos potilaalla on palpoiden tuntuva yli 2 cm:n läpimittainen imusolmuke, joka ei pienene kuukauden seurannassa, tai jos vastaavanlainen lymfadenopatia todetaan kuvantamistutkimuksissa, on syytä tehdä lähete keskukseen, jossa lymfoomanäytteet voidaan ottaa, käsitellä ja tutkia.
  • Jos lymfadenopatiaan tai muuhun lymfoomaepäilyn herättävään tilanteeseen liittyy yleisoireita, nopea eteneminen tai syviä verenkuvamuutoksia, tutkimukset on syytä tehdä viiveittä ja tarvittaessa konsultoida lymfoomaa hoitavaa yksikköä jo näytteenottovaiheessa.
  • Diagnostiikassa käytetään ohjeena pahanlaatuisten veritautien WHO-luokitusta.
  • Verikokeilla ei voida todeta tai poissulkea lymfoomaa, mutta niissä nähtävät muutokset kertovat luuytimen tai sisäelinten toiminnasta ja ohjaavat diagnostiikan ja hoidon kiireellisyyttä.
    • Kun lymfooma on todettu, tarkastetaan erikoissairaanhoidossa mahdollinen HIV- ja hepatiittiviruskantajuus.
  • Levinneisyystutkimukset tehdään erikoissairaanhoidossa. Monissa lymfoomissa levinneisyys ohjaa hoitoa.
    • Levinneisyys selvitetään vartalon tietokonekerroskuvauksella. Tätä täydennetään alatyypin mukaan joskus FDG-PET-kuvauksella, luuydinnäytteellä tai magneettikuvauksella.
    • Levinneisyysluokka ilmoitetaan Ann Arbor -kriteerien mukaan (I–IV A tai B, ks. taulukko «Lymfoomien Ann Arbor -levinneisyysluokitus»1).
Taulukko 1. Lymfoomien Ann Arbor -levinneisyysluokitus
LuokkaKuvaus
ITautia on yhdellä imusolmukealueella*. Jos on leviämistä viereiseen ekstranodaaliseen kudokseen, luokitus on IE.
IITautia on kahdella tai useammalla imusolmukealueella samalla puolella palleaa. Jos on leviämistä viereiseen ekstranodaaliseen kudokseen, luokitus on IIE.
IIITautia on imusolmukkeissa molemmin puolin palleaa. Jos on leviämistä viereiseen ekstranodaaliseen kudokseen, luokitus on IIIE.
IVDiffuusisti ekstralymfaattisiin elimiin levinnyt lymfooma (esim. luuydin)
Lymfoomien B-oireet (luokka I–IV A, jos ei ole B-oireita; luokka I–IV B, jos on B-oireita)
  • 10 %:n painonlasku puolen vuoden aikana
  • Kuumeilu yli 38 °C
  • Yöhikoilu
* Lymfaattiseksi kudokseksi luetaan myös nielurisat, Waldeyerin rengas sekä perna.

Hoito ja ennuste evd

  • Hoito valitaan alatyypin, levinneisyyden, ennustekijöiden ja potilaan yleisen terveydentilan mukaan.
  • Nopeakasvuisissa lymfoomissa hoidolla voidaan pyrkiä pysyvään paranemiseen.
  • Hidaskasvuiset lymfoomat ovat pysyvästi parannettavissa ainoastaan, jos ne todetaan paikallisena. Oireettomia hidaskasvuisia lymfoomia voidaan seurata vuosiakin ilman hoidon tarvetta. Hoito tähtää pitkään tautivapaaseen aikaan eli remissioon.
  • Voimakasoireisessa lymfoomassa alkuhoitona käytetään glukokortikoidia, kuten prednisolonia tai deksametasonia, joilla yleensä saadaan nopea ja selvä oirevaste.
    • Ellei oirekuva vaadi välitöntä hoitoa, glukokortikoidi aloitetaan vasta histologisen näytteen oton jälkeen.
    • Tarvittaessa hoito aloitetaan sairaalaolosuhteissa, joissa voidaan järjestää riittävä nesteytys ja seuranta tuumorilyysioireyhtymän varalta.

Hoidon toteutus ja välittömät haitat

  • Aktiivinen onkologinen hoito ja aktiiviseuranta tapahtuvat yleensä erikoissairaanhoidossa.
  • Hoidonaikaisista ongelmista tulee aina konsultoida hoitavaa yksikköä.
  • Lymfoomahoidot aiheuttavat keskimääräistä vähemmän pahoinvointia.
  • Solunsalpaajahoito altistaa infektioille.
    • Hoidon aikana kuumeileva lymfoomapotilas arvioidaan matalasoluvaiheen infektion varalta aina erikoissairaanhoidon päivystyksessä.
    • Suuret glukokortikoidiannokset, vasta-ainehoidot, kantasolusiirrot ja CAR-T-soluhoito aiheuttavat syvän lymfopenian, joten myös opportunisti-infektioiden ja latenttien virusten reaktivaatio on huomioitava. Potilaat kuuluvat vakavan influenssan ja COVID-19-infektion riskiryhmään, ja näihin sairastuessa tulee aloittaa viruslääkitys. Rokotevasteet hoidon aikana ovat olemattomia.

Lymfoomatyyppikohtainen hoito ja ennuste

Klassinen Hodgkinin lymfooma

  • Hoito tähtää pysyvään paranemiseen.
  • Hoidon räätälöinnillä pyritään erityisesti nuorilla vähentämään hoidon pitkäaikaishaittoja.
  • Paikallisessa taudissa käytetään tavallisimmin solusalpaajahoidon ja sädehoidon yhdistelmää.
  • Edennyt tauti hoidetaan solusalpaajilla ennustekijöiden ja hoitovasteen mukaan yksilöllisesti suunnitellen.
  • Hodgkinin lymfooman ennuste erityisesti nuorilla on hyvä. 5 v:n kuluttua elossa on keskimäärin 90 % potilaista (riskiryhmän mukaan 67–98 %).
  • Uusiutuneen klassisen Hodgkinin lymfooman hoidossa pyritään solunsalpaajahoidolla uuteen remissioon, joka soveltuvilla potilailla täydennetään korkea-annoshoidolla omien kantasolujen palautuksen tuella.
  • Uusia lääkkeitä Hodgkinin lymfooman hoidossa ovat solunsalpaajan ja anti-CD30-vasta-aineen yhdistelmälääke brentuksimabivedotiini sekä immuunivasteen vapauttajat nivolumabi ja pembrolitsumabi.

Ei-klassinen lymfosyyttivaltainen nodulaarinen Hodgkinin lymfooma

  • Hidaskasvuinen tauti
  • Paikallinen tauti hoidetaan sädehoidolla tavoitteena parantaminen.
  • Edenneen taudin hoito suunnitellaan taudinkuvan ja potilaan tilanteen mukaan. Myös aktiiviseuranta on hoitovaihtoehto.

Hidaskasvuinen eli indolentti B-solulymfooma evd

  • Yleisimmät alatyypit ovat follikulaarinen lymfooma, marginaalivyöhykkeen lymfooma ja pienisoluinen B-solulymfooma.
  • Hoidon tavoitteena on tavallisimmin mahdollisimman pitkä remissio.
  • Paikallisissa hidaskasvuisissa lymfoomissa sädehoidolla pyritään paranemiseen.
  • Laajemmalle levinnyttä hidaskasvuista lymfoomaa sairastavia mutta oireettomia potilaita voidaan seurata usein pitkiäkin aikoja ilman hoitoa.
    • Jos potilaan ajatellaan tarvittaessa soveltuvan onkologiseen aktiivihoitoon, seuranta tapahtuu ainakin aluksi erikoissairaanhoidossa.
  • Hoito on aiheellinen, jos tautitaakka on suuri, potilas oireilee tai lymfooma etenee.
    • Lieväoireisia potilaita voidaan hoitaa pelkällä rituksimabi-vasta-aineella.
    • Nopeaa hoitovastetta tarvittaessa rituksimabiin liitetään solunsalpaajahoito.
  • Elinajan ennuste on hyvin vaihteleva; keskimäärin se on n. 10 v.
    • Taudin nopea uusiutuminen solunsalpaajahoidon jälkeen tai muuttuminen nopeakasvuiseksi ovat huonon ennusteen merkkejä.

Manttelisolulymfooma

  • Harvinainen, usein aggressiivinen ja jo todettaessa useille imusolmukealueille tai niiden ulkopuolellekin levinnyt B-solulymfooma
  • Hoito aloitetaan yleensä jo diagnoosivaiheessa. Hidasta, leukemisoitunutta muotoa voidaan joskus myös seurata.
  • Hoito tähtää pitkään remissioon, ja se suunnitellaan potilaan kokonaistilanteen mukaan.
  • Ensilinjan hoito koostuu rituksimabista ja solunsalpaajista. Hyvä hoitovaste täydennetään joskus korkea-annoshoidolla omien kantasolujen palautuksen tukemana, jonka jälkeen voidaan jäädä rituksimabi-ylläpitohoitoon.
  • Uudempia manttelisolulymfooman lääkkeitä ovat lenalidomidi, ibrutinibi ja CAR-T-soluhoito.
  • Elinaika riippuu potilaan ennustetekijöistä ja hoitoisuudesta. Niistä potilaista, joita voidaan hoitaa voimakkaalla monisolunsalpaajahoidolla, yli puolet on remissiossa 15 v.

Nopeakasvuiset B-solulymfoomat evd

  • Mm. diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma, primaarinen mediastinaalinen suurisolulymfooma ja T-solurikas B-solulymfooma
  • Ensilinjan hoidon tavoite on pääsääntöisesti pysyvä paraneminen.
  • Tärkein hoitomuoto on antrasykliinipitoinen monisolunsalpaajahoito, johon on liitetty rituksimabi.
  • Solunsalpaajahoidon intensiteetti ja pituus suunnitellaan levinneisyyden ja riskipisteytyksen mukaan.
  • Korkea ikä ei aina ole este pysyvään paranemiseen tähtäävälle hoidolle, mutta ikä ja potilaan muut perussairaudet huomioidaan hoidon valinnassa.
  • Uusiutuneen nopeakasvuisen B-solulymfooman hoito arvioidaan taudin uusiutumisnopeuden ja laajuuden sekä potilaan muiden sairauksien mukaan.
    • Hoidon runkona ovat solusalpaajat.
    • Jos toisen linjan hoidolla saavutetaan remissio, hoitoon saatetaan liittää korkea-annoshoito omien kantasolujen palautuksen tukemana.
    • Soveltuville potilaille suunnitellaan CAR-T-soluhoitoa, jos tauti uusiutuu alle vuodessa ensilinjan hoidosta tai hitaammin 2 tai useamman hoitolinjan jälkeen.
  • Nykyaikaisella hoidolla n. 60–70 % aktiivisesti hoidettavissa olevista potilaista paranee pysyvästi.

Aggressiivisimmat B-solulymfoomat

  • Lymfoblastilymfooma ja Burkittin lymfooma ovat kaikkein nopeimmin eteneviä lymfoomia.
  • Lymfoblastilymfoomassa annetaan samankaltaisia hoitoja kuin akuutissa lymfaattisessa leukemiassa. Hoito on raskas, mutta jos tauti pysyy remissiossa yli vuoden, se on todennäköisesti kokonaan parantunut.

T-soluiset lymfoomat

  • Vaativat yleensä monisolunsalpaajahoitoa diagnoosivaiheessa.
  • Hoito räätälöidään kokonaistilanteen mukaan. Soveltuvilla potilailla hyvä vaste täydennetään korkea-annoshoidolla omien kantasolujen palautuksen tukemana.
  • Ennuste on vaihteleva, mutta yleisesti huonompi kuin B-soluisten.

Jälkiseuranta

  • Hoidon jälkeisen seurannan tavoitteena on arvioida potilaan selviytyminen hoidoista ja tukea paluuta normaalielämään.
  • Rutiiniseurannasta ei ole hyötyä uusiutumisen havaitsemisessa. Merkitykselliset taudin uusiutumiset todetaan oireiden perusteella. On tärkeää, että potilas tietää oikean yhteydenottoyksikön oireiden ilmaantuessa.
  • Aktiiviseuranta tapahtuu erikoissairaanhoidossa.
    • Seurannan kesto riippuu lymfoomatyypistä, mutta on yleensä 3–5 v.
    • Seurantaohjelma riippuu lymfoomatyypistä, arvioidusta uusiutumisriskistä ja siitä, minkälaisiin hoitoihin potilaan arvioidaan soveltuvan, jos tauti uusiutuu.
    • Jos aktiiviseurannan aikana perusterveydenhuollossa herää epäily lymfooman aktivaatiosta, konsultoidaan hoitavaa erikoissairaanhoidon yksikköä oirekuvan vaatimalla kiireellisyydellä.
  • Erikoissairaanhoidon seurannan päättyessä ei perusterveydenhuollossa tarvita mitään varsinaista lymfoomaseurantaa.
    • Erikoissairaanhoidon seurannan päättyessä annetaan perusterveydenhuoltoon ohjeistus myöhäishaittavaikutusten seulonnasta ja seurannasta.
    • Alle 25-vuotiaana annetun syöpähoidon jälkeen potilaita seurataan yliopistosairaalan ns. myöhäishaittapoliklinikalla 40-vuotiaaksi asti.
    • Myöhäishaittojen vähentämiseksi potilasta kannustetaan yleisesti terveelliseksi katsottuihin elintapoihin ja osallistumaan kansallisiin syöpäseulontaohjelmiin «Syövän seulonta väestössä»2 sekä suositellaan seuraamaan veren lipidi- ja sokeritasoja sekä verenpainetta.
    • Jos aktiiviseurannan päätyttyä herää oireiden perusteella epäily taudin uusiutumisesta, toimitaan ensivaiheen diagnoosipolun mukaisesti.
  • Hodgkinin lymfooman uusiutumisvaara on suurimmillaan ensimmäisten 2 v:n aikana taudin toteamisesta, mutta uusiutuminen on mahdollista kymmenenkin vuoden kuluttua. Jos tauti on pysynyt remissiossa 5 v hoidon päättymisestä, se pääsääntöisesti todetaan parantuneeksi.
  • Nopeakasvuiset lymfoomat eivät yleensä uusiudu, kun taudin hoidosta on kulunut 2 v.
  • Hidaskasvuisissa lymfoomissa uusiutumisvaara jatkuu läpi elämän.

Sädehoidon myöhäishaitat

  • Mahdollisten haittavaikutusten seuranta riippuu siitä, mitä alueita sädehoito on kattanut.
    • Kilpirauhanen: hypotyreoosi «Hypotyreoosi»3
      • Tarkastetaan TSH ja T4-V n. 2 v:n välein.
    • Munasarjat: varhainen menopaussi, infertiliteetti
    • Sydän: perikardiitti, vajaatoiminta, läppäviat, varhaistunut sepelvaltimotauti
      • Ennaltaehkäisy: sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden seuranta ja tarvittaessa hoito, tupakoimattomuus
    • Kaikki alueet: suurentunut sekundaaristen syöpien vaara > 10 v:n kuluttua, kuitenkin erityisesti rinta- ja keuhkosyöpä, melanooma ja pehmytkudossarkooma
      • Suositellaan osallistumista kansallisiin syöpäseulontaohjelmiin «Syövän seulonta väestössä»2.
      • Tutkimukset tarvittaessa oireiden perusteella matalalla kynnyksellä
      • Luomien omaseuranta ja epäilyttävien muutosten poisto näytteeksi
    • Jos rintarauhasta on sädetetty alle 30-vuotiaana, erikoissairaanhoidon kautta käynnistyy rintasyöpäseulonta 8 v:n kuluttua sädehoidon päättymisestä (aikaisintaan 25-vuotiaana) jatkuen väestön yleisen rintasyöpäseulonnan alkuun.

Solunsalpaajahoidon myöhäishaitat

Splenektomia tai hyposplenismi

Kirjallisuutta

  1. Leppä S, Jyrkkiö S, Pasanen A, Pitkäniemi J, Puolakkainen P, Tenhunen O, Vaalavirta L (toim.). Syöpäsairaudet. 1. painos. Kustannus Oy Duodecim, 2024.
  2. Suomen Onkologiayhdistyksen Lymfoomaryhmän hoitosuositukset «https://www.onkologiayhdistys.fi/fin/alaryhmat/lymfoomaryhma/hoitosuositukset/»3
  3. Kuittinen O, Aromaa-Häyhä A, Böhm J, ym. Lymfoomien patologisanatominen diagnostiikka. Duodecim 2023;139(2):107–116 «Lymfoomien patologisanatominen diagnostiikka (2/2023)»5
  4. Aromaa-Häyhä A, Auvinen P, Marin K, ym. Follikulaarisen lymfooman muuttuva hoito. Duodecim 2023;139(2):117–125 «Follikulaarisen lymfooman muuttuva hoito (2/2023)»6
  5. Lehtiö K, Korpela M, Nikkinen J. Sädehoidon myöhäishaitat. Duodecim 2023;139(8):669–75 «Sädehoidon myöhäishaitat (8/2023)»7
  6. Pohjonen J. Aikuisen epäselvän kuumeilun selvittely. Duodecim 2022;138(3):256–61 «Aikuisen epäselvän kuumeilun selvittely (3/2022)»8
  7. Sunela K, Leppä S, Kuittinen O, ym. Lymfoomahoitojen jälkeiset pitkäaikaishaitat, niiden ehkäisy ja seuranta. Duodecim 2020;136(21):2373–81 «Lymfoomahoitojen jälkeiset pitkäaikaishaitat, niiden ehkäisy ja seuranta (21/2020)»9
  8. Leppä S, Meriranta L, Pasanen A, ym. Diffuusin suurisoluisen B-solulymfooman nykyhoito. Duodecim 2019;135(12):1185–92 «Diffuusin suurisoluisen B-solulymfooman nykyhoito (12/2019)»10