Raskausdiabetes (gestationaalinen diabetes, GDM)

Keskeistä

• Raskausdiabetes (GDM) tarkoittaa raskauteen liittyvää glukoosiaineenvaihdunnan häiriötä. Ylipaino on sen tavallisin riskitekijä.
• 2 t:n glukoosirasituskoe tehdään yleensä raskausviikoilla 24–28. Suuren riskin äideille koe tehdään jo alkuraskaudessa (viikoilla 12–16), ja riskin ollessa pieni sitä ei tehdä lainkaan.
• Diagnoosi perustuu vähintään yhteen poikkeavaan arvoon glukoosirasituskokeessa.
• Keskeistä on ravitsemushoito ja verenglukoosin omaseuranta. Tarvittaessa aloitetaan lääkehoito.
• Tavoitteena on pitää odottava äiti normoglykeemisenä ja sen myötä estää sikiön liiallinen kasvu (makrosomia) sekä äidin liiallinen raskauden aikainen painonnousu. Tällöin äidin raskaus- ja synnytyskomplikaatioiden sekä lapsen neonataali- ja myöhäiskomplikaatioiden riski pienenee.
• Raskausdiabeteksen uusiutumista ja naisen riskiä sairastua myöhemmin tyypin 2 diabetekseen voi pienentää laihduttamalla normaalipainoon sekä liikkumalla ja syömällä terveellisesti «Both intensive diet and exercise or metformin alone are effective in prevention of type 2 diabetes in persons at increased risk (including women with prior gestational diabetes) compared to placebo or no intervention. The reduction in incidence is up to 50 percent.»A↑↑.

Patogeneesi ja esiintyvyys

• Raskausdiabetes (GDM) tarkoittaa poikkeavaa glukoosiaineenvaihduntaa, joka todetaan ensimmäisen kerran raskauden aikana.
• GDM:n syntyyn vaikuttavat
  • insuliiniresistenssi, joka voimistuu raskauden loppua kohden
    • Selittää 80 % tapauksista.
    • Insuliiniresistenssi lisääntyy kehon rasvamäärän kasvaessa.
  • haiman beetasolujen puutteellinen insuliinin eritys.
• Ilmaantuu yleensä jo 1. raskaudessa.
• Raskaana olevien lihavuus (BMI ≥ 30) on yleistynyt: vuonna 2021 BMI-keskiarvo oli 25.7 ja lihavia oli yli 18 %; vuonna 2010 vastaavat luvut olivat 24 ja 12 %.
• Sokerirasituskokeen tulos oli poikkeava 21 %:lla vuonna 2018 (11 %:lla vuonna 2010).

Diagnoosi

• Seulontana tehdään 2 t:n 75 g:n glukoosirasituskoe Pt-Gluk-R1.
  • HbA_1c ei ole tarpeeksi herkkä, eikä sitä tule käyttää diagnostisena menetelmänä.
• Glukoosirasitus tehdään pääsääntöisesti 24.–28. raskausviikolla.
• Glukoosirasitus ei ole tarpeen, jos
  • ensisynnyttäjän ikä on alle 25 v, BMI on alle 25 eikä lähisuvussa ole tyypin 2 diabetesta
  • uudelleensynnyttäjän ikä on alle 40 v, BMI on alle 25 eikä hän aiemmin ole synnyttänyt makrosomista lasta.
• Glukoosirasitus tehdään jo raskausviikoilla 12–16, jos synnyttäjällä on
  • aikaisemmassa raskaudessa ollut GDM
  • BMI ≥ 30 ennen raskautta
  • glukosuriaa alkuraskaudessa
  • lähisuvussa tyypin 2 diabetesta (vanhemmilla, sisaruksilla tai lapsilla)
  • oraalinen glukokortikoidi käytössä.
• Jos alkuraskauden glukoosirasitus on normaali, tehdään aina uusi glukoosirasitus 24.–28. raskausviikolla.
• Diagnoosi tehdään, jos glukoosirasituksessa on yksi tai useampi patologinen arvo (ks. taulukko «»1).

• Jos paastoarvo on yli 7, koetta ei jatketa, vaan äiti ohjataan äitiyspoliklinikalle tilannearvioon.
• Jos kokeessa todetaan useampi poikkeava arvo, GDM on yleensä vaikea-asteisempi ja kolmanneksella äideistä joudutaan aloittamaan ruokavaliohoidon lisäksi lääkehoito.

Erotusdiagnoosi

• Raskauden aikana voidaan todeta myös aiemmin diagnosoimaton raskautta edeltävä diabetes (tyypin 1 tai 2 diabetes, LADA tai MODY) «Diabeteksen määritelmä, erotusdiagnoosi ja luokitus»1.
• Jos alkuraskaudessa epäillään muuta diabeteksen muotoa kuin raskausdiabetesta, voidaan määrittää glukoosirasituskokeen lisäksi HbA_1c-pitoisuus ja ohjata synnyttäjä erikoissairaanhoidon arvioon.

Hoito

• Tavoitteena on
  • turvata energian ja ravintoaineiden sopiva saanti
  • pitää odottava äiti normoglykeemisenä
  • ehkäistä evd
    • äidin liiallista raskaudenaikaista painonnousua
    • sikiön liikakasvua
    • raskaus-, synnytys- ja neonataalikomplikaatioita
    • raskausdiabeteksen uusiutumista
    • äidin myöhempää sairastumista diabetekseen
    • syntyvän lapsen myöhempää ylipainon ja sydän- ja verisuonisairauksien riskiä.

Raskauden ja synnytyksen seuranta

• Jos ravitsemushoito riittää ja raskaus on muuten ongelmaton, perinataalikomplikaatioiden riski on pieni ja raskautta voidaan seurata äitiysneuvolassa.
• Jos veren glukoosipitoisuuden tavoitteet ylittyvät ravitsemushoidossa, lääkehoidon aloitus ja seuranta toteutetaan erikoissairaanhoidossa.
• Seurantakäyntien tiheydestä ei ole selkeitä suosituksia, mutta käyntejä suositellaan 2–4 viikon välein loppuraskautta kohti tihentäen ja huomioiden erityisesti sikiön makrosomia, verensokeritasapaino ja verenpaineongelmat.
• Kohdun kasvun ja sikiön painon kehityksen seuranta on tärkeää, jotta tunnistetaan kookkaina kasvavat sikiöt ajoissa ja mm. synnytysajankohtaa ja -tapaa voidaan suunnitella synnytyssairaalassa «Women with gestational diabetes mellitus appear to be in increased risk for pre-eclampsia, caesarean section, and macrosomic and large for gestational age babies.»B.
• Vastasyntyneen makrosomian määritelmä: syntymäpaino enemmän kuin 2 SD yli vertailuväestön syntymäpainon keskiarvon (täysiaikainen 4 500 g–4 600 g)
  • Makrosomiaa esiintyy n. 2 kertaa enemmän insuliinihoitoisten kuin ruokavaliohoitoisten raskausdiabeetikoiden sikiöillä.
  • Vastaavia vertailuja metformiinihoidetuista ei ole. Metformiinilla hoidetuilla makrosomian esiintyvyys on pienempi verrattuna insuliinihoitoisiin raskausdiabetesta sairastaviin.
  • Makrosomian riskitekijöitä ovat raskausdiabeteksen vaikeusaste, äidin lihavuus ja suuri raskaudenaikainen painonnousu, dyslipidemia (pieni HDL- ja suuri triglyseridipitoisuus) ja aiempi makrosominen lapsi «Women with gestational diabetes mellitus appear to be in increased risk for pre-eclampsia, caesarean section, and macrosomic and large for gestational age babies.»B.
  • Äidin hyperglykemia aiheuttaa sikiölle hyperinsulinemian, jolla on anabolinen vaikutus. Tällöin sikiön hapenpuutteen riski loppuraskaudessa on suurentunut.
• Diabeetikon sikiöllä vartalon ympärysmitta on suuri suhteessa pään ympärykseen. Tämä altistaa alatiesynnytyksessä hartiadystokialle ja olkapunosvaurioille, muille ulosautto-ongelmille ja äidin synnytysrepeämille.
• Raskaushypertension ja pre-eklampsian riski on suurentunut raskausdiabeetikoilla ja on n. 2-kertainen muuhun väestöön verrattuna. Riski on suurempi insuliini- kuin ruokavaliohoidetuilla «Women with gestational diabetes mellitus appear to be in increased risk for pre-eclampsia, caesarean section, and macrosomic and large for gestational age babies.»B «Raskaudenaikainen verenpaineen nousu (gestationaalinen hypertensio, pre-eklampsia)»2.
• Elintapahoidossa raskauden voidaan yleensä antaa jatkua 7–12 vrk yli lasketun ajan, jos glukoositasapaino on hyvä eikä raskauteen liity muita komplikaatioita.
• Lääkehoidossa synnytyksen käynnistämistä harkitaan loppuraskauden suurentuneen asfyksiariskin vuoksi raskausviikon 39 täytyttyä, kuitenkin viimeistään lasketun ajan tuntumassa.
• Synnytystä suositellaan raskausviikon 38 täytyttyä, jos
  • sikiö on kasvamassa makrosomiseksi (painoarvio +2 SD)
  • äidin glukoositasapaino ei ole optimaalinen tai
  • raskauteen liittyy muita riskitekijöitä.
• Synnytys yksilöllisen arvion mukaan
  • Yleensä alateitse, jos lapsen painoarvio on alle 4 000 g
  • Yleensä sektiolla, jos painoarvio on yli 4 500 g
• Äitiin (lihavuus, hyperglykemian kesto ja vaikeusaste) ja sikiöön (makrosomia) liittyvien riskitekijöiden kasautuminen lisää vastasyntyneen ongelmia raskausdiabeteksessa.
  • Hypoglykemia on tavallisin vastasyntyneen ongelma.
    • Raskausdiabetesta sairastavien vastasyntyneistä n. 30 %:lla todetaan plasman glukoosipitoisuuksia < 2.6 mmol/l ja 20 %:lla < 2.0 mmol/l ensimmäisten vuorokausien aikana.
  • Lapsella on n. 1.5-kertainen RDS-taudin tai TTN:n (transient tachypnea of the newborn) riski.
  • Muita vastasyntyneen löydöksiä ovat polysytemia, hyperbilirubinemia, hypokalsemia ja sydänlihaksen paksuuntuminen.
  • Vastasyntyneen riski joutua vastasyntyneiden teho-osastolle on 2–4-kertainen.

Äidin jatkoseuranta evd

• Synnytyksen jälkeen glukoosirasituskoe (viitearvot: paasto < 6.1 mmol/l ja 2 t:n arvo < 7.8 mmol/l)
  • Lääkehoitoisille 6–12 viikon kuluttua
  • Ruokavaliohoitoisille n. 1 v:n kuluttua
    • Samalla tarkastetaan BMI ja verenpaine ja motivoidaan normaalipainoon ja terveisiin liikunnallisiin elintapoihin.
  • Jatkossa 1–3 v:n välein (tuloksista ja äidin riskeistä riippuen)
    • Glukoosirasituskoe tai HbA_1c, BMI, vyötärön ympärys, verenpaine, plasman lipidit
• Raskausdiabetes uusiutuu n. 40–60 %:lla «Raskausdiabetes ilmeisesti uusiutuu noin joka toisella naisella seuraavassa raskaudessa.»B. Riskiä lisäävät
  • edellisen raskauden varhainen GDM (ennen raskausviikkoa 24)
  • aiempi lääkehoito
  • syntyneen lapsen makrosomia
  • äidin ylipaino tai suuri painonnousu raskauksien välissä
  • monisynnyttäneisyys.
• Diabeteksen (erityisesti tyypin 2 diabetes) ilmaantumisen riski on lisääntynyt merkittävästi «Gestational diabetes mellitus increases the future risk of diabetes up to 10-fold.»A↑↑.
  • Se on 10-kertainen 10 v:n aikana verrattuna niihin, joilla raskaus oli sujunut ilman raskausdiabeteksen kehittymistä.
• Diabeteksen (tyypin 2 diabetes) riskiä lisäävät
  • ≥ 2 poikkeavaa arvoa raskaudenaikaisessa glukoosirasituskokeessa
  • lääkehoidon tarve raskaudessa
  • yli 35 v:n ikä
  • uudet raskaudet raskausdiabeteksen jälkeen
  • poikkeava arvo synnytyksen jälkeisessä glukoosirasituskokeessa
  • ylipaino.
• Tyypin 1 diabetekseen sairastuu myöhemmin n. 5 % (insuliinihoitoisista 5–10 %).
• Tyypin 2 diabetekseen sairastumisen riskiä voi pienentää laihduttamalla normaalipainoon (pysymällä normaalipainoisena), liikkumalla ja syömällä terveellisesti «Both intensive diet and exercise or metformin alone are effective in prevention of type 2 diabetes in persons at increased risk (including women with prior gestational diabetes) compared to placebo or no intervention. The reduction in incidence is up to 50 percent.»A↑↑.
• Äidin raskausdiabetes varsinkin äidin ylipainoon liittyneenä suurentaa lapsen myöhemmän lihavuuden, glukoosiaineenvaihdunnan häiriön ja metabolisen oireyhtymän riskiä «Äidin raskausdiabetes, erityisesti tämän liittyessä ylipainoon, lisää lapsen myöhemmän ylipainon, glukoosiaineenvaihdunnan häiriön ja metabolisen oireyhtymän riskiä.»A. Myös kardiovaskulaaristen sairauksien riski saattaa olla suurentunut «Äidin raskausdiabetes ja pregestationaalinen diabetes saattavat lisätä lapsen varhaista (ennen 40 vuoden ikää) kardiovaskulaarisairastavuutta.»C.