Diabeteksen määritelmä, erotusdiagnoosi ja luokitus

Määritelmät

• Diabeteksen kriteerit
  • diabetestasoinen paastoglukoosipitoisuus (fP-gluk ≥ 7.0 mmol/l) TAI
  • HbA_1c ≥ 48 mmol/mol (6.5 %) TAI
  • P-gluk ≥ 11,1 mmol/l oireisella potilaalla, kertamittaus riittää (mihin tahansa aikaan vuorokaudesta) TAI
  • glukoosirasituskokeessa 2 tunnin arvo P-gluk ≥ 11.1 mmol/l.
• Jos selkeät oireet puuttuvat (jatkuvat jano, polyuria, laihtuminen), diagnoosiin vaaditaan
  • 2 yksittäistä raja-arvon ylittävää mittaustulosta eri kriteereissä (ks. yllä) tai poikkeava arvo yhdessä kriteerissä kahtena eri päivänä TAI
  • HbA_1c ≥ 48 mmol/mol (6.5 %).
• 2 tunnin glukoosirasitusta ei tarvita, jos diagnoosikriteerit täyttyvät muutoinkin.
• Glukoosirasitus kannattaa tehdä, jos paastoglukoosi on lievästi koholla (6.1–7.0 mmol/l), HbA_1c on 42–47 mmol/mol (6–6.5 %) tai diabeteksen riskitestissä potilas saa > 15 pistettä «https://diabetes.fi/diabetestietoa/tee-riskitesti/»1.
• Diabetesriski on kasvanut henkilöillä, joilla on suurentunut paastoglukoosi tai heikentynyt glukoosinsietokyky; raja-arvot taulukossa ( «Plasman glukoosipitoisuuden diagnostiset raja-arvot (mmol/l) paaston ja 2 tuntia 75 g glukoosia sisältävän oraalisen glukoosirasituksen jälkeen (WHO ) »1).

• HbA_1c < 48 mmol/mol (6.5 %) ei sulje pois diabetesta.
  • HbA_1c on epäherkempi testi kuin paastoglukoosi. Lisäksi lyhentynyt punasolujen elinikä (mm. vuoto, hemolyysi, EPO-hoito) johtaa virheellisen matalaan tulokseen, eikä nopeasti kehittyvässä insuliininpuutteessa HbA_1c ole välttämättä ehtinyt nousta.
• Diabetesdiagnoosin jälkeen tulee aina pohtia, mistä diabetestyypistä on kysymys.
• Ellei diabetespotilaalla ole tyypin 1 diabeteksen merkkejä (ks. jäljempänä), hänellä on todennäköisesti tyypin 2 diabetes.
• Tyypin 2 diabeteksella tarkoitetaan yleensä aikuisiällä todettavaa diabetesta, jossa potilas pysyy hengissä ilman insuliinia eikä virtsassa tai plasmassa ole ketoaineita. Tyypin 2 diabetesta edeltää yleensä metabolinen oireyhtymä. Suomessa on n. puoli miljoonaa diabetespotilasta, joista n. 75–80 %:lla on tyypin 2 diabetes.
• Alkamisikä on ainoastaan viitteellinen diabetestyypin suhteen. Tyypin 1 diabetesta sairastavista 10–15 % on diagnoosivaiheessa yli 30-vuotiaita. Ns. MODY-diabetes alkaa usein ja tyypin 2 diabetes joskus alle 30-vuotiaana.
• Osalla (n. 10 %) potilaista sairaus muistuttaa alkuvaiheessa tyypin 2 diabetesta, mutta heillä on todettavissa GAD-vasta-aineita ja puolelle kehittyy muutaman vuoden kuluessa merkittävä insuliinin puute. Heidän diabeteksensa luokitellaan hitaasti eteneväksi tyypin 1 diabetekseksi. Tilasta käytetään myös LADA-nimeä (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). GAD–vasta-aineet kannattaa määrittää, jos potilas on normaalipainoinen tai merkittävästi laihtunut tai alle 30–40-vuotias tai jos oraaliset diabeteslääkkeet tai GLP-1-analogit eivät toimi oletetulla tavalla.

Tyypin 1 diabetekseen viittaavat oireet ja löydökset

• Laiha tai normaalipainoinen potilas, joskaan ylipaino ei sulje pois tyypin 1 diabetesta.
• Painon lasku ilman laihdutuspyrkimyksiä
  • Huomattava tahaton painon lasku diagnoosia edeltävinä viikkoina viittaa yleensä insuliinihoitoa vaativaan diabetekseen.
• Ketoasidoosi
  • Seerumin ketoainepitoisuus on suurentunut mitattuna vierimittarilla sormenpäänäytteestä tai laskimoverestä (P-Keto-O). Virtsan ketoaineet (U-KemSeul) tutkitaan, ellei verinäyte ole mahdollinen. Vaikka paastotilanteessa tai ketogeenisen ruokavalion yhteydessä ketoaineita voi pieniä määriä olla terveelläkin, tuoreen diabeteksen yhteydessä potilas on ohjattava päivystyksellisesti jatkotutkimuksiin.
  • Metabolinen asidoosi (matala BE ja/tai matala pH Astrup-näytteessä)
• Pieni C-peptidipitoisuus (= alentunut oma insuliinin eritys)
  • C-peptidimääritys – diagnoosivaiheessa matala (< 0.3–0.6 nmol/l hyperglykemian aikana), myöhemmin mittaamattomissa (yleensä < 0.1 nmol/l) «https://huslab.fi/ohjekirja/2503.html»2. Huom.! C-peptidimääritys ei valmistu päivystyksessä, ja arvo riippuu verenglukoosipitoisuudesta (korkea nostaa ja matala laskee).
• Suurentunut glutamaattidekarboksylaasi (GAD)- tai IA2-vasta-ainepitoisuus (lapsilla myös mm. insuliinivasta-aineita). Yli 20-vuotiailta tarkistetaan ensisijaisesti GAD-vasta-aineet ja sitten IA2-vasta-aineet (tai saarekesoluvasta-aineet), mikäli GAD-vasta-aineita ei ole. Jos vasta-aineita ei löydy (10–15 % tyypin 1 diabetesta sairastavista) eikä täyttä insuliininpuutetta kehity, on mietittävä muun diabetestyypin mahdollisuutta. Vasta-aineet eivät auta päätöksentekoa päivystystilanteessa.
• Alkaa yleensä alle 30 v:n iässä, mutta osalla (10–15 %) tauti ilmenee myöhemmin.

Tyypin 2 diabetekseen viittaavia oireita ja löydöksiä

• Yleisin diabeteksen syy
• 80 % potilaista on ylipainoisia, ja heillä on insuliiniresistenssioireyhtymä (metabolinen oireyhtymä, MBO «Metabolinen oireyhtymä»1). Myös tyypin 1 diabetesta sairastavilla voi olla MBO.
• Potilaat ovat usein oireettomia, ja tyypin 2 diabetes todetaan MBO:n, IFG:n tai IGT:n seurannassa tai sattumalta. Pitkäaikainen hyperglykemia ja siihen liittyvä glukosuria voi aiheuttaa tahattoman laihtumisen myös ylipainoisella potilaalla; lisäksi oireina voivat olla väsymys, tihentynyt virtsaamisen tarve ja janotus.
• Todetaan yleensä aikuisiässä.
• Taudin tärkein komplikaatio on ateroskleroosi: sepelvaltimotauti, alaraajojen ja aivojen valtimotauti ja muut suurten suonten taudit (aivoinfarkti).
• Pitkäaikainen hyperglykemia aiheuttaa retinopatiaa, nefropatiaa ja neuropatiaa, joista voi olla merkkejä jo tyypin 2 diabeteksen toteamisvaiheessa.
• Ei-alkoholiperäinen rasvamaksa (50–70 %:lla tyypin 2 diabetesta sairastavista) ja sen vakavammat muodot ei-alkoholiperäinen steatohepatiitti (NASH «Metabolinen rasvamaksatauti (MASLD) ja steatohepatiitti (MASH)»2), fibroosi ja hepatosellulaarinen karsinooma (HCC «Maksan ja sappiteiden syövät»3) ovat 2–4 kertaa yleisempiä tyypin 2 diabetesta sairastavilla kuin terveillä.
• Potilailla on usein huomattava sukurasitus sekä diabeteksen että verenpainetaudin ja valtimotaudin suhteen.
• Seerumin tai virtsan ketoaineet tulee määrittää, kun yllättäen todetaan tuore diabetes.
• Seerumin C-peptidipitoisuus määritetään, jos diabeteksen tyyppi on epävarma. Hyvin pieni pitoisuus (alle 0.2–0.3 nmol/l) viittaa selvään insuliinin puutteeseen, jolloin tarvitaan insuliinihoitoa ainakin alkuvaiheessa. Voimakas hyperglykemia (> 15 mmol/l) voi tilapäisesti vähentää insuliinin eritystä. Uusintamittaus hyperglykemian korjaantumisen jälkeen voi olla tarpeen insuliinihoidon jatkotarpeen arvioimiseksi. Suurentunut C-peptidipitoisuus on viite insuliiniresistenssistä.
• Glukoosirasitus tehdään, jos diagnoosikriteerit eivät täyty.
  • fP-Gluk on suurentunut välille 6.1–7.0 mmol/l, tai HbA_1c on 42–47 mmol/mol.
  • Heikentynyt glukoosinsieto voidaan todeta vain rasituksessa; ks. taulukko «Plasman glukoosipitoisuuden diagnostiset raja-arvot (mmol/l) paaston ja 2 tuntia 75 g glukoosia sisältävän oraalisen glukoosirasituksen jälkeen (WHO ) »1.

Muut diabetestyypit

• MODY (E14.9)
  • Voidaan sekoittaa sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetekseen.
  • Käsittää useita alatyyppejä, jotka aiheutuvat mutaatioista pääasiassa haiman kehitystä ja/tai insuliinineritystä säätelevissä geeneissä.
  • MODY-diabetekselle on tyypillistä
    • varhainen alku (usein < 25 v, laaja vaihtelu!)
    • dominantti periytyvyys (diabetes useassa sukupolvessa – perheenjäsenten tutkiminen tärkeää); sukuhistorian puuttuminen ei sulje pois MODY-diabetesta, jos epäily on muutoin vahva (uusia mutaatioita syntyy)
    • puutteellinen insuliinivaste glukoosille, osalla myös varsinainen insuliininpuute, näiden vaikeusaste vaihtelee
    • hypoglykemiaherkkyys diabeteslääkityksen yhteydessä, osalla myös spontaanisti ja jo ennen diabeteksen toteamista.
  • Kystinen munuaissairaus, suurentuneet aminotransferaasi- ja/tai uraattipitoisuudet, pieni magnesiumpitoisuus sekä sukuelinten poikkeavuudet voivat liittyä HNF1B-diabetekseen.
  • Osalle riittää ruokavalio- tai tablettihoito, osa tarvitsee insuliinimonipistoshoitoa. Yleisin muoto, glukokinaasidefekti, ei yleensä vaadi hoitoa. Se ilmenee lievästi kohonneena paastoglukoositasona.
  • Toiseksi yleisimmässä muodossa, HNF1A-diabeteksessa, glukoositaso taas nousee hyvinkin voimakkaasti hiilihydraattipitoisen aterian yhteydessä, vaikka paastotaso saattaa pitkään olla hyvä.
  • MODYa epäiltäessä lähete diabetespoliklinikalle on aiheellinen geenitestausta ja perinnöllisyysneuvontaa varten.
• Harvinaisia geneettisiä poikkeavuuksia edustaa mm. mitokondriaalinen diabetes, joka periytyy äidin kautta seuraavalle sukupolvelle (tytöille ja pojille). Liitännäisenä voi olla useita muita elinmuutoksia, mm. huonokuuloisuus, kardiomyopatia ja neurologisia oireita (MELAS-oireyhtymä «MELAS (Orphanet)»4). Insuliinin puutteen vaikeusaste vaihtelee.
• Sekundaarinen diabetes (E13)
  • Kehittyy yleisimmin haimatulehduksen jälkeen «Haiman eksokriininen vajaatoiminta»5. Voi liittyä hyperkortisolismiin (glukokortikoidilääkitys tai Cushingin oireyhtymä) tai kasvuhormonin liikatuotantoon (akromegalia). Usein pohjalla on perinnöllinen alttius tyypin 2 diabetekselle.
• Haimanpoiston jälkeinen diabetes (E89.1)
  • Kehittyy täydellisen haiman poiston jälkeen. Tilaan liittyy suuri hypoglykemiaherkkyys.

Raskausajan diabetes

• Raskauteen liittyvä glukoosiaineenvaihdunnan häiriö, ks. «Raskausdiabetes (gestationaalinen diabetes, GDM)»6
• 20–50 %:lle kehittyy myöhemmin tyypin 2 diabetes, pienelle osalle tyypin 1 diabetes.