Välikorvatulehduksen diagnostiikka: määritelmät ja tutkiminen

Keskeistä

• Diagnostiikka perustuu korvalöydöksiin ja oireisiin.
• Lasta ei tule turhaan leimata ”korvalapseksi”. Väärät ja epävarmat diagnoosit johtavat tarpeettomiin mikrobilääkekuureihin ja putkituksiin.
• Välikorvan tutkimisessa tärykalvon maamerkkien (vasaran varsi, umbo, valoheijaste) tunnistaminen on välttämätöntä (kuva «»1).
• Äkillinen välikorvatulehdus on infektiotauti, joka liittyy hengitystieinfektioon/flunssaan. Tärykalvon pullottava asento on luotettavin osoitus välikorvan bakteeri-infektiosta (kuvat «»2 «»3 «»4). Jos lapsella ei ole infektio-oireita, äkillinen välikorvatulehdus on erittäin epätodennäköinen.
• Eritettä voi olla välikorvassa (eritekorva) myös flunssan aikana ja aina äkillisen välikorvatulehduksen jälkeen (2 viikkoa – 3 kk) «After acute otitis effusion is found in the middle ear for several weeks but disappears sooner when treated with antibiotics compared to placebo, at least in some children.»A. Erotuksena äkilliseen välikorvatulehdukseen tärykalvo on kovera tai sisäänvetäytynyt (kuvat «»5 «»6 «»7). Pelkkä eritteisyys ei oikeuta äkillisen välikorvatulehduksen diagnoosiin eikä mikrobilääkehoitoon.
• Pneumaattinen otoskopia ja tympanometria «Tympanometria»1 kertovat välillisesti eritetilanteesta ja siten lisäävät huomattavasti diagnostiikan luotettavuutta.

Määritelmä

• Korvatulehdus on kansankielessä vakiintunut kuvaamaan äkillistä välikorvatulehdusta. Lääkärin on kuitenkin syytä olla määritelmissään tarkempi, korvatulehdus kun voi viitata myös esim. korvakäytävätulehdukseen.
• Tärykalvo- ja välikorvalöydösten kirjo on moninainen. Tästä kirjosta on olennaista tunnistaa äkillinen välikorvatulehdus (kuva «»2), eritteinen välikorva (kuva «»6) ja liimakorva (eritteen pitkittyessä yli 3 kk:n; kuva «»7) sekä muistaa, ettei eritteinen välikorva sinällään edellytä mikrobilääkehoitoa.
• Äkillisen välikorvatulehduksen kriteerit
  • Äkillisen infektion oireet
  • Välikorvaerite
  • Tärykalvon infektiolöydökset
    • Pullottava asento on luotettavin osoitus bakteeri-infektiosta.
    • Toinen tyypillinen löydös on samea, kellertävä tärykalvo, jolla valoheijaste on hajonnut tai puuttuu (kuvat «»2 «»3).
    • Pelkkä punoitus ei ole diagnostinen löydös (kuva «»8).
• Eritteisellä välikorvalla tarkoitetaan, että välikorvassa on eritettä ilman, että kyseessä on äkillinen välikorvatulehdus (kuvat «»5 «»6 «»7 «»9 «»10).
  • Tärykalvon asento on tyypillisesti normaalin kovera tai sisäänvetäytynyt.
  • Tärykalvon takana voi näkyä eritettä (esim. eritepintana). Tärykalvon sameus voi johtua takana olevasta eritteestä tai tärykalvon paksuuntumisesta.
  • Tilanne on erittäin tavallinen, sillä jopa neljäsosalla pikkulapsista on eritettä välikorvassa flunssan aikana ja aina äkillisen välikorvatulehduksen jälkeen (2 viikkoa – 3 kk).
• Pitkittyneestä välikorvaeritteestä (liimakorvasta) «Pitkittynyt välikorvaerite (liimakorva)»2 puhutaan, kun välikorvassa on ollut eritettä yli 3 kk:n ajan (kuva «»7). Myös liimakorvan yhteydessä lapsella voi olla äkillisen infektion oireita.

Oireet

• Äkillistä välikorvatulehdusta ei voi diagnosoida oireiden perusteella «Unspecific symptoms appear not to be helpful in the diagnosis of acute otitis media.»B, mutta äkillisen välikorvatulehduksen diagnoosi edellyttää oireita.
• Ns. oireettomat välikorvatulehdukset eivät ole äkillisiä välikorvatulehduksia eivätkä vaadi mikrobilääkehoitoa.
• Mikään oire ei ole välikorvatulehdukselle spesifinen. Pienellä lapsella korvakivun arvioiminen on vaikeaa, ja esim. korvien harominen on tavallista myös flunssan aikana. Kipulääkettä tulee antaa aina, jos edes epäillään korvakipua.
• Välikorvaeritteestä johtuen kuulo on alentunut.

Kliininen tutkiminen

• Tympanometria «It appears that tympanogram may be abnormal without acute otitis, but if tympanogram is normal acute otitis is unlikely.»B kannattaa tehdä jo ennen otoskopiaa ja korvakäytävän puhdistamista lapsen istuessa vapaasti vanhemman sylissä. Vastustelevan lapsen tympanogrammi on harvoin luotettava. Lapsi kannattaakin osallistaa tutkimukseen, mihin kuluu vain 1–2 min (video «Lapsen osallistaminen tympanometriatutkimuksen tekemiseen»1). Ks. tarkemmin tympanometria «Tympanometria»1.
• Korvaan katsottaessa lasta pidetään tukevasti sylissä ja pää pidetään kunnolla paikallaan, jolloin tutkiminen ei aiheuta kipua (kuvat «»11 «»12).
• Korvakäytävä tulee puhdistaa vaikusta (kuvat «»13 «»14). Usein voidaan käyttää pumpulipuikkoa, jonka voi viedä korvakäytävän ulko-osaan ilman näkökontrollia (n. 2/3 pumpulikärjestä). Pumpulikärjen rasvaus tehostaa puhdistusvaikutusta (video «Korvakäytävän puhdistaminen rasvapumpulin avulla»2).
• Otoskoopin varteen on saatavilla helposti vaihdettava ja hinnaltaan edullinen toimenpideotoskooppi, jolloin vaikku voidaan poistaa näkökontrollissa (kuva «»15). Tämä on erityisesti tarpeen, kun käytetään imua (video «Vaikkuimu korvakäytävän puhdistamisessa»3). Sitä edeltävästi vaikku kannattaa pehmittää tipoilla.
• Tutkimiseen tarvitaan valoltaan tehokas ja ilmatiivis pneumaattinen otoskooppi ja useita eri suppilokokoja.
• Pikkulapsillakin kannattaa aloittaa tutkiminen n. 4 mm:n kokoisella suppilolla, jotta näkymä olisi mahdollisimman hyvä ja jottei suppilo mene tarpeettoman syvälle korvakäytävään.
• Otoskoopista tulee pitää kiinni mahdollisimman ylhäältä eikä varresta, jotta ote on vakaa ja sormia/kämmentä voi tukea lapsen poskea vasten (kuva «»16 ja video otoskooppiotteesta «Otoskooppiote»4).
• Tärykalvon maamerkkien (vasaran varsi, umbo, valoheijaste) tunnistaminen on välttämätöntä (kuva «»1), jotta poikkeavat löydökset voidaan havaita.
• Kiinnitä huomiota tärykalvon asentoon, läpikuultavuuteen, väriin ja liikkuvuuteen.

Löydökset

• Tärykalvo- ja välikorvalöydösten kirjo on moninainen.
  • Äkillinen välikorvatulehdus on erotettava muista eritteisistä välikorvatilanteista (kuvat «»2 «»3 «»5 «»6).
  • Muistettava, että välikorvaerite sinällään ei edellytä mikrobilääkehoitoa (kuvat «»5 «»6 «»7 «»9 «»10).
• Tärykalvon asento on keskeinen erotusdiagnostinen kriteeri.
  • Pullottava tärykalvo liittyy nimenomaan äkilliseen bakteeritulehdukseen (kuvat «»2 «»3 «»4).
  • Paranemisvaiheessa tärykalvo on normaalin kovera tai sisäänpäin vetäytynyt (kuvat «»5 «»6 «»9 «»10).
  • Liimakorvaan liittyy tyypillisesti sisäänvetäytynyt tärykalvo (kuva «»7).
• Välikorvaerite voidaan havaita eritepintana tai mahdollisista ilmakuplista tympanometrillä «Tympanometria»1 tai tarvittaessa pneumaattisella pumpulla, jota tulee käyttää, jos muuten on epäselvää, onko välikorvassa eritettä.

Kuvat