Immuunipuutteisen lapsen infektiot
Lääkärin käsikirja
30.5.2023 • Viimeisin muutos 30.5.2023
Keskeistä
- On tunnistettava varhain
- sepsis tai sen uhka
- vakavat virustaudit
- Pneumocystis jirovecii -pneumonia.
Hoidon keskittäminen
- Lasten solunsalpaajahoidot on keskitetty lastenhematologien tai hematologiaan perehtyneiden lastenlääkäreiden käsiin. Tämän vuoksi lapsipotilaan perhe yleensä tietää infektio-oireiden ilmaantuessa ottaa yhteyttä suoraan hoitavaan yksikköön.
Bakteeri-infektion epäily
- Kuume (> 38 °C) neutropeenisella lapsella on aina vakava merkki, joten lapsi on viipymättä ohjattava lähimpään lastensairaalaan. Jos neutrofiilien määrä on alle 0.5 × 109/l, kuume on aina aihe laajakirjoisen mikrobilääkehoidon aloittamiseen sairaalassa bakteeriviljelynäytteiden jälkeen.
- Sepsis voi alkaa myös ripuli- ja vatsakipuoireella.
- Kuumeettomat infektiot (korvatulehdus, sinuiitti jne.), joissa lapsen yleistila on hyvä, voidaan hoitaa kuten muidenkin lasten vastaavat infektiot. Epäile sepsistä myös kuumeettomalla potilaalla, jos yleistila on alentunut.
Virusinfektiot
- Vesirokkokontaktissa aloitetaan THL:n nykyisen ohjeen «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Toimenpideohje torjuntatoimista
vesirokkotapauksen yhteydessä 16/2016 .»1 mukaan leukemiaa, lymfoomaa tai synnynnäistä tai hankittua immuunipuutosta sairastavalle VZV-immunoglobuliini. Immunoglobuliinin lisäksi voidaan aloittaa asikloviirilääkitys.
- Julkaistua tietoa asikloviirin tehosta immuunipuutteisten henkilöiden taudin ehkäisyssä on melko vähän.
- Tällaisen lapsen oireinen vesirokko tai vyöruusu on syytä kuitenkin hoitaa sairaalassa asikloviirilla.
- Zoster-hyperimmunoglobuliinia (2 ml i.m. < 20 kg painaville, 4 ml i.m. sitä painavammille), jos potilas ei ole sairastanut vesirokkoa
- Profylaksi pyritään antamaan 2 vrk:n kuluessa tartunnasta, mutta voidaan harkinnan mukaan antaa ad 10 vrk tartunnasta.
- Immunoglobuliinista ei ole hyötyä, jos tauti on jo puhjennut.
- Asikloviiri-profylaksi aloitetaan 7–9 vrk:n kuluttua altistuksesta, ja sen kesto on 7 vrk. Syvässä immunosuppressiossa sitä voidaan harkinnan mukaan jatkaa 21. päivään asti altistuksesta laskien.
- Lääkevaihtoehdot
- Valasikloviiri 60 mg/kg/vrk p.o. jaettuna 3 annokseen, enintään 3 000 mg/vrk (250 mg:n ja 500 mg:n tabletit)
- Asikloviiri 80 mg/kg/vrk p.o. jaettuna 4 annokseen, enintään 3 200 mg/vrk
- Influenssainfektioon suositellaan aloitettavaksi oseltamiviiri-lääkitys 48 t:n kuluessa oireiden alusta.
- Muiden hengitystieinfektiota tai vatsaoireita aiheuttavien virusinfektioiden hoidosta on syytä konsultoida immuunipuutteisen potilaan hoitavaa yksikköä.
- Kuumeettoman virusinfektion hoito perustuu pääsääntöisesti oireenmukaiseen tukihoitoon.
Sieni-infektiot
- On syytä epäillä sieni-infektiota ja aloittaa empiirinen hoito, jos neutropeenisella potilaalla kuumeilu jatkuu laajakirjoisesta mikrobilääkehoidosta huolimatta.
- Vaikeimmin immunosuppressoiduilla lapsilla, kuten kantasolusiirtopotilailla, on profylaktinen sienilääkitys.
Pneumocystis jirovecii
- Useimmat solunsalpaajahoidossa olevat lapset saavat säännöllisesti sulfa-trimetopriimiprofylaksia Pneumocystis jirovecii -pneumonian estämiseksi.
- Tiheästi ja pinnallisesti hengittävä lieväkuumeinenkin potilas on syytä heti lähettää sairaalaan keuhkojen röntgenkuvausta ja valtimohappiosapaineen mittausta varten.
- Diagnoosi varmistetaan BAL-näytteillä, indusoidulla yskösnäytteellä tai keuhkobiopsialla.
- Hoitona on sulfa-trimetopriimi 20 mg/kg i.v. (trimetopriimin mukaan laskettuna) tai pentamidiini 4 mg/kg i.v. kerran vrk:ssa 14–21 vrk:n ajan.
- Tukihoitona suositellaan prednisonia kohtalaisessa tai vaikeassa infektiossa.
- Yli 13-vuotiaille 80 mg/vrk jaettuna kahteen 5 vrk:n ajan, sen jälkeen 40 mg/vrk päivinä 6–10 ja 20 mg/vrk päivinä 11–21
- Pienemmille 1 mg/kg × 2/vrk 5 vrk, 0.5 mg/kg × 2/vrk 5 vrk, 0.5 mg/kg × 1 päivinä 11–21
- Vaikeassa infektiossa tarvitaan arteriakanyyli ja tarvittaessa happilisä (maski/CPAP/respiraattori).
Splenektomian jälkitila
- Splenektomoidut potilaat on yleensä rokotettu pneumokokkia, meningokokkia ja hemofilusta vastaan jo ennen pernan poistoa. Splenektomian jälkeen ei näissä tapauksissa tarvita tehosterokotteita. Influenssarokotusta suositellaan.
- Jokaisen splenektomoidun lapsen korkea kuume on vakava oire ja edellyttää pikaista lääkärin arviota.
Kirjallisuutta
- Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Toimenpideohje torjuntatoimista
vesirokkotapauksen yhteydessä 16/2016 «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-707-7»1.
