Lasten ja nuorten käytöshäiriöt

Keskeistä

• Käytöshäiriöt ovat tavallisimpia lasten ja nuorten psykiatrisia häiriöitä.
• Tausta on monitekijäinen, eikä mikään yksittäinen tekijä selitä käytöshäiriön ilmenemistä.
• Käytöshäiriöille on ominaista toistuva uhmakas, epäsosiaalinen tai aggressiivinen käyttäytyminen, joka rikkoo ikätasoisia sosiaalisia odotuksia.
• Varhainen puuttuminen sekä riskitekijöihin että käytöshäiriöoireiluun parantaa näiden usein vaikeahoitoisten häiriöiden ennustetta.
• Käytöshäiriöihin liittyy usein kehityksellisiä ongelmia, oheissairastavuutta ja psykososiaalista kuormitusta.
• Riittävän laaja-alainen puuttuminen edellyttää useimmiten moniammatillista ja eri toimijatahojen verkostoitunutta työskentelyä.
• Oireilun pitkittyminen lisää lähiympäristön riskiä nähdä käytöshäiriöoireet lapsen persoonallisuuteen liittyvinä tapoina eikä hoidettavina oireina ja voi johtaa pessimismiin hoidon mahdollisuuksien suhteen.

Ongelman jaottelu

Diagnoosi

• Mikä tahansa käyttäytymisen häiriö ei ole käytöshäiriö, vaan diagnoosin asettaminen vaatii huolellista diagnostista arviota ja ICD-10-kriteerien täyttymistä. Lisäksi näillä lapsilla on usein puutteellinen omatunto ja heikko empatiakyky.
  • Oirekuvan täytyy sisältää 3 seuraavista oireista: kiukkukohtauksia, riitelyä, tottelemattomuutta, tahallista toisten ärsyttämistä, toisten syyttämistä omista virheistä, suuttumisherkkyyttä, usein ilmenevää vihaisuutta, ilkeyttä tai kostonhaluisuutta, valehtelua hyödyn saamiseksi, fyysisiä tappeluita, ”aseen” käyttöä, kotoa poissaoloa myöhään ilman lupaa (alkanut alle 13 v:n iässä), fyysistä ihmisiin tai eläimiin kohdistuvaa julmuutta, omaisuuden tuhoamista, tulipalojen sytyttämistä, varastelua, koulupinnausta, karkailua, rikos uhria vahingoittaen, sukupuoliyhteyteen pakottaminen, kiusaamista ja pelottelua, murtoja.
  • Diagnoosi edellyttää toistuvaa tai alituista käyttäytymismallia (oireita esiintynyt vähintään 6 kk ajan). Yksittäiset epäsosiaaliset tai rikolliset toimet eivät riitä diagnoosiin.
• Käytöshäiriöissä voidaan erottaa lapsuudessa (ennen 10 v:n ikää) ja nuoruudessa alkavat häiriötyypit.
• Diagnoosin asettamisen yhteydessä määritetään myös vaikeusaste: lievä, keskivaikea, vaikea-asteinen.
• Erikseen huomioitavia ovat ns. tunnekylmät piirteet, jotka viittaavat usein vaikea-asteiseen häiriöön (syyllisyyden ja katumuksen tunteen puuttuminen, empatiakyvyn heikkous, pinnallisuus, vaikeus kantaa vastuuta teoistaan, petkuttaminen ja manipuloivuus).

Hoidon porrastus

• Perusterveydenhuolto on yhteistyössä lähiverkostojen kanssa avainasemassa tunnistamaan käytöshäiriöiden syntyyn liittyviä riskitekijöitä ja käytöshäiriöön viittaavaa oireilua.
  • Perheeseen liittyvät riskitekijät
    • Perheessä on usein sääntöjen ja säännöllisyyden puutetta ja kasvatuksen epäjohdonmukaisuutta. Kyky neuvotella ja ratkaista ongelmia on vähäinen.
    • Riski käytöshäiriöoireilulle on erityisen suuri lapsilla, joiden perheessä on väkivaltaa, päihdeongelmia tai rikollisuutta.
  • Muut riskitekijät
    • Geneettiset ja muut biologiset riskitekijät, perheen ulkopuolisiin vuorovaikutussuhteisiin ja asuin- ja muuhun toimintaympäristöön liittyvät riskitekijät sekä erilaiset yhteiskunnalliset riskitekijät
• Perusterveydenhuollossa selvitettävät asiat
  • Lapsen kehitys- ja oireanamneesi, nykytilanne (haastattelu, kyselylomakkeet (mm. SDQ «https://sdqinfo.org/py/sdqinfo/b3.py?language=Finnish»1), havainnointi)
  • Kartoitetaan perhetilanne ja lapsen toiminta sosiaalisissa verkostoissa.
  • Somaattinen ja neurologinen tutkimus, tarvittaessa laboratorio- ym. tutkimukset (sokeriarvot, kilpirauhasarvot jne.)
  • Tarvittaessa puheterapeutin (huom: lukivaikeudet), toimintaterapeutin, fysioterapeutin ja psykologin tutkimukset
• Osa käytöshäiriöistä on hoidettavissa perusterveydenhuollon keinoin yhteistyössä perheen ja lähiverkostojen kanssa (päiväkoti, koulu, sosiaalitoimi/lastensuojelu, päihdehuolto jne.).
• Raja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on liukuva, mutta perheneuvolan, muiden lasten ja nuorten mielenterveyspalvelujen, lastenpsykiatrian poliklinikan tai nuorisopsykiatrian poliklinikan konsultoiminen on aiheellista aina, mikäli
  • ilmenee tarve laaja-alaisemmalle selvittelylle kuin mihin perusterveydenhuollon resurssit riittävät
  • oirekuva on vaikea-asteinen; itsetuhoisuus edellyttää kiireellistä / päivystys- tai M1-lähetettä erikoissairaanhoitoon
  • oirekuva on lievempi mutta oireilu jatkuu hoidosta ja tukitoimista huolimatta
  • syntyy epäily muusta yhtäaikaisesta psyykkisestä oireilusta tai tarve kattavalle erotusdiagnostiikalle.
• Päivystysarviota vaativissa tilanteissa tehdään väkivaltaiselle lapselle tai nuorelle psyykkisen tilan arvio sekä väkivaltariskin arvio ja niiden perusteella tarvittavat hoitopäätökset.
  • Tavanomainen psykiatrinen tutkimus (onko viitteitä vakavasta mielenterveyden häiriöstä)
  • Väkivaltariskin arvio (mm. väkivaltamyönteiset asenteet, fyysinen ja henkinen kyky toteuttaa väkivaltainen teko, onko konkreettista suunnitelmaa tai valmisteluja teon toteuttamiseksi, lähipiirin suhtautuminen lapsen tai nuoren tekemään väkivaltauhkaukseen, motivaatio sitoutua tarjottaviin interventioihin)
  • Arvioitava perusteet M1-lähetteelle «Alaikäisen hoitoon määräämisen erityispiirteet»1 tai tehtävä muu etenemissuunnitelma.

Hoito evd

• Pohjautuu perheen ja tarvittavien verkostojen kanssa laadittuun hoitosuunnitelmaan.
• Hoito on monimuotoista ja kokonaisuus suunnitellaan tapauskohtaisesti.
• Hoitokokonaisuus sisältää puuttumisen riskitekijöihin ja ylläpitäviin tekijöihin yhteistyössä muiden toimijatahojen kanssa.
  • Annetaan tarvittavaa tukea vanhemmuuteen, kasvatuksellisiin kysymyksiin ja vanhempien omiin ongelmiin (mielenterveyden ongelmat, päihdeongelmat jne.). Pyritään vaikuttamaan perheen elinolosuhteisiin sekä päivähoidon ja koulun olosuhteisiin, lapsen tai nuoren vapaa-aikaan (mm. ohjatut harrastukset) jne.
  • Sosiaalitoimi/lastensuojelu on tärkeä yhteistyökumppani järjestettäessä em. tukitoimia. Lapsen ja perheen tilanne saattaa edellyttää joskus myös sosiaalitoimen avohuollon tai huostaanoton kautta tapahtuvaa sijoitusta. evd
• Vanhempien ohjaaminen (esim. strukturoitu vanhemmuustaito-ohjaus) ja erilaiset perheinterventiot (varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen, videoavusteinen perhekuntoutus jne.) ovat oleellinen osa hoitokokonaisuutta. Perheterapiassa käytetään tavallisimmin käyttäytymisterapeuttisia ja ratkaisukeskeisiä työmenetelmiä. evd
• Päivähoitohenkilökunnan ja opettajien ohjaus ja koulun/päivähoidon muut tukitoimet ovat tärkeitä.
• Osa käytöshäiriöisistä lapsista ja nuorista hyötyy myös erilaisista yksilö- ja ryhmäpsykoterapiamuodoista ja muista yksilö- ja ryhmämuotoisista terapioista.
• Jos lapsella tai nuorella todetaan muita häiriöitä, myös ne tulee hoitaa osana hoitokokonaisuutta.
  • Myös nämä häiriöt (esim. ADHD, oppimisvaikeudet jne.) tulee huomioida järjestettäessä varhaiskasvatuksen ja koulun tukitoimia.
• Lääkehoitoa käytetään vain erikoislääkärin aloittamana vaikeahoitoisissa tapauksissa muun hoidon rinnalla. evd
• Jos avohoidon keinot ovat riittämättömät, kyseeseen voi tulla myös osastohoitojakso.
  • Osastohoidossa käytetään yleisimmin käyttäytymisterapeuttisia menetelmiä ja samalla tehdään tiivistä perhe- ja verkostotyötä.