Psykosomaattisesti oireileva potilas

Keskeistä

• Psykosomaattisella oireilulla tarkoitetaan psyykkiseltä pohjalta (esim. stressi) syntyvää toiminnallista somaattista häiriötilaa, joka voi ilmetä monissa erilaisissa muodoissa. Useimmiten psykosomaattinen oireilu liittyy elimellisoireisiin (somatoformisiin) häiriöihin, mutta sitä voi esiintyä myös muissa psykiatrisissa häiriöissä.
• Potilaan oireiden olemassaoloa, niiden subjektiivista voimakkuutta tai niiden aiheuttamaa toimintakyvyn heikentymistä ei tule kyseenalaistaa, vaikka somaattisten löydösten ja oireiden välillä on epäsuhtaa. Oireet ovat potilaalle todellisia, ja ne tuovat avuntarpeen julki.
• Lääkärin tulee informoida potilasta psyykkisten tekijöiden mahdollisesta osuudesta oirekuvaan, rauhoittaa potilasta somaattisten sairauksien suhteen, korjata vääriä käsityksiä sairauksista ja yhdessä potilaan kanssa pyrkiä löytämään selitysmalli oireilulle.
• Somatoformisia häiriöitä sairastavat potilaat käyttävät terveydenhuollon palveluita keskimääräistä enemmän. Potilas tarvitsee usein pitkäaikaisen hoitosuhteen samalla lääkärillä, jolloin hän vähitellen pystyy kertomaan oireiden taustalla olevista psykososiaalisista ongelmistaan ja prosessoimaan näiden yhteyttä somaattiseen oirekuvaan.
• Psykiatrista konsultaatiota voidaan tarvita psykiatristen häiriöiden arvioinnissa, erotusdiagnostiikassa ja hoidossa sekä erityisesti psykoterapiatarpeen arvioinnissa.

Somatisaatio

• Somatisaatiolla tarkoitetaan taipumusta kokea, käsitteellistää ja ilmaista psyykkisiä ristiriitoja ruumiillisina oireina tai muutoksina. Somatisaatiolla voidaan tarkoittaa myös laajemmin kaikkea ja käytännössä kaikilla ihmisillä ainakin joskus ilmenevää toiminnallista oireilua, jota elimellinen patologia ei selitä, tai kuvaamaan sairauden pelkoa.
• Somatisoidut oireet voivat aiheuttaa kärsimystä ja toimintakyvyn heikentymistä, mutta somatisaatio ei ole diagnoosi tautiluokituksissa.
  • Tavallisia fyysisiä oireita, joita asianmukaisten tutkimusten jälkeenkään ei voida selittää ruumiillisella häiriöllä, ovat mm. vatsavaivat, selkäsärky, päänsärky ja väsymys.
• Esiintyvyys
  • Väestössä jopa 60–80 %:lla on vähintään yksi jonkinlaista haittaa aiheuttava somaattinen oire.
  • Perusterveydenhuollon potilaista 20–35 %:lla on yksi tai useampi selittämätön somaattinen oire; heistä n. 70 % on naisia.
  • Erikoissairaanhoidon potilailla ja terveyspalveluiden suurkuluttajilla somatisoitujen oireiden esiintyvyys on suurempi; yksi tai useampi selittämätön somaattinen oire esiintyy 25–45 %:lla.

Elimellisoireiset (somatoformiset) häiriöt (F45)

• Elimellisoireisille häiriöille on ominaista fyysisten oireiden pitkäaikainen esiintyminen, jota ei selitä mikään fyysinen sairaus. Jos ilmeneekin jokin fyysinen sairaus, se ei kuitenkaan selitä oireiden luonnetta ja määrää eikä henkilön ahdistusta ja keskittymistä oireisiinsa (ICD-10).
• Elimellisoireiset häiriöt ovat usein vaikea-asteisia ja pitkäaikaisia, niihin liittyy tutkimuksiin ja hoitoon hakeutumista sekä poikkeavaa sairauskäyttäytymistä, ja häiriö aiheuttaa haittaa sosiaalisella, ammatillisella tai muulla toiminnan alueella.
  • Oireet voivat esiintyä missä tahansa elinjärjestelmässä, ja potilaat hakeutuvat niihin sopiville perusterveydenhuollon tai eri somaattisten erikoisalojen vastaanotoille.
• Elimellisoireisten häiriöiden vuosiesiintyvyys yleisväestössä on 6 %, mikä on samaa luokkaa kuin masennustiloilla. Perusterveydenhuollon potilailla esiintyvyys on 17 % ja toiminnallisissa oireyhtymissä (esim. fibromyalgia, ärtyvän suolen oireyhtymä, krooninen väsymysoireyhtymä) 25–60 %.

• Somatisaatiohäiriö (F45.0)
  • Vähintään 6 eri somaattista oiretta ainakin 2 eri elinjärjestelmässä vähintään 2 v:n ajan
  • Vaikea-asteisin elimellisoireinen häiriö
  • Esiintyvyys 0.2–2 %, lähes yksinomaan naisilla
• Erilaistumaton somatoforminen häiriö (F45.1)
  • Kaikki somatisaatiohäiriön kriteerit eivät täyty.
  • Esiintyvyys 8 %
• Hypokondrinen häiriö ja dysmorfinen ruumiinkuvan häiriö (F45.2)
  • Jatkuva sairastumisen pelko, luulo vakavasta sairaudesta tai viasta ulkonäössä tai liiallinen huoli ulkonäön poikkeavuudesta
  • Voimakasasteinen huoli terveydestä; henkilö on usein hädissään terveydentilastaan.
  • Somaattisia oireita ei yleensä ole, tai ne ovat vain lieviä.
  • Henkilö tarkkailee jatkuvasti kehoaan mahdollisten sairauden merkkien suhteen.
  • Esiintyvyys: hypokondria 2–7 %, ruumiinkuvahäiriö 1–2 %, plastiikkakirurgiset potilaat 6–15 %
• Elimellisoireinen autonominen toimintahäiriö (F45.3)
  • Vähintään yhden autonomisen elinjärjestelmän aktivaatio ja vähintään 2 autonomista oiretta (esim. palpitaatio, hikoilu, suun kuivuminen tai epämääräinen ylävatsaoire) ja vähintään yksi epämääräisempi oire, esim. ärtyvä suoli (10 %:lla), hyperventilaatio
• Pitkäaikainen kipuoireyhtymä – kipuhäiriö (F45.4)
  • Kliinistä huomiota vaativa kipu yhdessä tai useammassa anatomisessa paikassa
  • Hoidossa olevista kipupotilaista 5–10 %:lla täyttyvät somatoformisen häiriön kriteerit.
  • Esiintyvyys: kroonista kipua väestössä 10 %:lla
• Muut ja epäspesifiset elimellisoireiset häiriöt (F45.8, F45.9)
  • Esim. psyykkisperäiset kuukautiskivut, psyykkisperäinen päänsärky
  • Esiintyvyys: kroonista päänsärkyä väestössä 5 %:lla, elinikäinen esiintyvyys jopa 80 %

• Yhdysvaltalaisessa mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden diagnoosijärjestelmässä DSM-5 elimellisoireisiin häiriöihin luokitellaan myös
  • ns. toiminnalliset neurologiset häiriöt nimikkeellä ”konversiohäiriö” (300.11), jota käytetään erilaisissa oirekuvissa (esim. lihasheikkous, kohtausoireet, aistien toiminnan muutos), jotka ICD-10:ssa luokitellaan osaksi dissosiaatiohäiriöitä (F44.4–F44.7)
  • psykologisten tekijöiden haitallinen vaikutus muiden sairauksien yhteydessä 316 (F54) ja
  • teeskentelyhäiriö 300.19 (F68.10).
• Dissosiaatiohäiriöt (konversiohäiriöt; F44.4–F44.7), toiminnallinen neurologinen häiriö
  • Yksi tai useampi motoriseen tai sensoriseen toimintaan vaikuttava dissosiatiivinen oire
    • F44.4 lihasheikkous tai halvaus
    • F44.4 poikkeava liike, esim. vapina, dystoninen liikehäiriö, myoklonus, askeltaminen
    • F44.4 nielemisoireet
    • F44.4 puheoireet (dysfonia, sokeltaminen)
    • F44.5 kouristuskohtaukset
    • F44.6 tuntopuutokset tai aistipuutokset
    • F44.6 spesifi sensorinen oire (näön, kuulon tai hajuaistin häiriö)
    • F44.7 sekamuotoiset oireet
  • Dissosiaatiohäiriö liittyy usein traumaattisiin tapahtumiin.
  • Kliinisessä tutkimuksessa todetaan yhteensopimattomuutta potilaan oireiden ja ajatellun neurologisen tai muun somaattisen sairauden välillä.
  • Diagnoosin tulee perustua kliiniseen kokonaiskuvaan eikä vain yksittäiseen löydökseen.
  • Ei-epileptiset kohtaukset ovat yleisimpiä 20–30-vuotiailla ja motoriset oireet 30–40-vuotiailla potilailla.
  • Häiriön esiintyvyys on 1–3 % perusterveydenhuollon potilailla, 5 % neurologisilla poliklinikkapotilailla. Häiriö on naisilla 2–10 kertaa tavallisempi kuin miehillä.
• Psyykkisistä syistä johtuva ruumiillisten oireiden vaikeutuminen (F54)
  • Todettuun ruumiilliseen häiriöön, tautiin tai vammaan sopivat ja alun perin siitä aiheutuvat ruumiilliset oireet pitkittyvät tai muuttuvat liiallisiksi henkilön psyykkisen tilan takia; esim. astma F54 ja J45.
• Ruumiillisten tai henkisten oireiden tai vammojen tarkoituksellinen tuottaminen tai teeskentely (itseaiheutettu häiriö; F68.1)
  • Henkilö teeskentelee oireita toistuvasti, vaikkei ole todettu fyysistä tai psyykkistä häiriötä, sairautta tai vikaa eikä sairaan roolista vaikuttaisi olevan henkilölle selkeää hyötyä.
  • Ns. tietoisessa simulaatiossa (Z76.5) pyritään puolestaan saamaan konkreettista hyötyä tekeytymällä sairaaksi.

• Suomessakin epävirallisessa käytössä olevan Amerikan Psykiatriyhdistyksen kehittämän psykiatrisen tautiluokituksen uusimmassa versiossa DSM-5:ssä (2013) aiempi nimike ”somatoformiset häiriöt” on korvattu nimikkeellä ”elimellisoireiset häiriöt ja niihin liittyvät häiriöt” (somatic symptom disorder and related disorders), ja diagnostisia kriteereitä on yksinkertaistettu. Lisäksi yksittäisiä diagnooseja on vähemmän ja erityyppiset sairaudenkuvat erotellaan lisämääreillä, kuten kroonisuudella tai kipuoireiden vallitsevuudella.
• Häiriöryhmä sisältää elimellisoireisen häiriön, sairauspelon, konversiohäiriön (toiminnallinen neurologinen häiriö), psykologisten tekijöiden haitallisen vaikutuksen muiden sairauksien yhteydessä sekä teeskentelyhäiriön diagnoosit. Dissosiaatio-oireet luokitellaan omaan dissosiaatiohäiriöt-sairausryhmään.
• Elimellisoireinen häiriö -diagnoosin (DSM-5) keskeisenä kriteerinä on yksi tai useampia elimellisiä oireita, jotka aiheuttavat kärsimystä tai haittaavat merkittävällä tavalla jokapäiväistä elämää.
• Diagnostisissa kriteereissä ei enää edellytetä somaattisten sairauksien poissulkemista, vaan keskeistä on todeta potilaan elimellisiin oireisiin tai terveyshuoliin liittyvän ainakin yksi seuraavista:
  • suhteettoman vahvat ja pitkäkestoiset käsitykset oireiden vakavuudesta
  • oireisiin tai terveyteen liittyvä jatkuva voimakas ahdistuneisuus
  • oireet ja terveyshuoli kuluttavat suhteettoman paljon aikaa ja henkisiä voimavaroja.
• Tällä muutoksella on haluttu korostaa sitä, että pelkkä somaattisten sairauksien poissulku ei ole peruste psyykkisen häiriön diagnoosin asettamiseen. Lisäksi muutoksen odotetaan vähentävän aiempaa diagnoosien päällekkäisyyttä, lisäävän diagnoosinimikkeen käyttökelpoisuutta erityisesti somaattisilla erikoisaloilla, vähentävän diagnoosinimikkeen leimaavuutta sekä korostavan somaattisesti sairaiden potilaiden psyykkisten ongelmien havaitsemisen ja hoitamisen tärkeyttä yleisestikin.

Erotusdiagnostiikka

• Elimellisoireisen häiriön ja samanaikaisen somaattisen sairauden diagnoosit eivät sulje toisiaan pois, vaan ne esiintyvät usein yhdessä (DSM-5).
• Somaattiset sairaudet (joita ei aiemmin tunnistettu)
  • Elimellisoireisen häiriön diagnoosin saaneista 2–10 %:lla todetaan muutaman vuoden seurannassa fyysiset oireet selittävä somaattinen sairaus.
  • Monet somaattiset sairaudet (esim. epilepsia, MS) altistavat somatisaatiolle.
    • Riittävät somaattiset tutkimukset
    • Tulee välttää iatrogeenista haittaa.
• Masennushäiriöt
  • Vakava masennustila voi ilmetä esim. kipuoireyhtymänä tai somaattisena väsymistilana (”maskeerattu depressio”), mutta masennuksen ydinoireet (alentunut mieliala ja kyvyttömyys nauttia) ovat useimmiten esillä.
  • N. neljäsosa kroonista kipuoireyhtymää potevista täyttää vakavan masennustilan kriteerit.
  • Jopa 50 % perusterveydenhuoltoon hakeutuvista vakavasta masennustilasta kärsivistä potilaista valittaa ensi sijassa somaattisia oireita.
  • Jopa ⅔:lla masennuspotilaista esiintyy häiritsevää kipua.
• Ahdistuneisuushäiriöt
  • Erityisesti paniikkihäiriössä ja yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä esiintyy oireita, jotka liittyvät autonomisen hermoston liikatoimintaan (hyperventilaatio, sydämentykytys, rintakipu, hengenahdistus, huimaus, heikotus, hikoilu).
  • Yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä potilaan huoli liittyy yleensä moniin kohteisiin, joista vain yksi on huoli terveydestä.
  • Traumaperäisessä stressihäiriössä «Äkillinen stressireaktio ja traumaperäinen stressihäiriö»1 esiintyy tapahtumien tunkeutumista tietoisuuteen, niiden uudelleen kokemista, välttämiskäyttäytymistä, ylivireyden oireita, muistiongelmia, ahdistuneisuuden somaattisia ilmentymiä ja erilaisia dissosiatiivisia oireita.
• Muut psyykkiset sairaudet ja sairaaksi tekeytyminen
  • Psykoottiset häiriöt
    • Psykoottiseen häiriöön voi liittyä somaattisia harhaluuloja, esim. vakaumus pahasta hajusta tai ihon alla elävistä madoista.
  • Teeskentelyhäiriöt (F68.1)
    • Tunnusomaista on fyysisten tai psyykkisten oireiden/löydösten tarkoituksellinen tuottaminen. Henkilön keskeisenä (pääosin tiedostamattomana) tavoitteena on sairaan roolin omaksuminen.
  • Sairaaksi tekeytyminen (simulaatio, malingering; Z76.5)
    • Ei luokitella psykiatriseksi häiriöksi.
    • Sairaaksi tekeytyvä pyrkii tietoisesti saamaan oireistaan ulkoista hyötyä.

Oheissairaudet (komorbiditeetti)

• Somaattiset sairaudet ovat yleisiä oheissairauksia. Komorbiditeetti lisää somaattisiin sairauksiin liittyvää toimintakyvyn heikentymistä.
• Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt
  • Elimellisoireisissa häiriöissä oheissairautena ilmeneviä masennus- tai ahdistuneisuushäiriöitä ilmenee jopa 50 %:lla, mikä on enemmän kuin keskimäärin kroonisissa somaattisissa sairauksissa.
  • Masennus ja ahdistuneisuus pitkittävät ja lisäävät entisestään potilaan somatisaatiotaipumusta.
• Muu elimellisoireinen häiriö
  • Tiettyä elimellisoireista häiriötä sairastava potilas täyttää usein myös toisenkin elimellisoireisen häiriön kriteerit.

Riskitekijät

• Naissukupuoli
• Matala koulutustaso tai sosioekonominen asema
• Lapsuusajan tapahtumat
  • Krooninen sairastaminen
  • Haitalliset kokemukset ja traumat (esim. kaltoinkohtelu, seksuaalinen hyväksikäyttö)
• Aikuisiän traumat
• Fyysiset ja psykiatriset sairaudet
• Taipumus huolestuneisuuteen sairastumisesta
• Suvussa esiintyneet krooniset sairaudet

Kehitysmekanismit (etiologia, patogeneesi)

• Elimellisoireisen häiriön mekanismina on lisääntynyt tietoisuus erilaisista kehon tuntemuksista, joihin yhdistyy taipumus tulkita nämä tuntemukset viittaamaan somaattiseen sairauteen.
• Yksilölliset tekijät
  • Fysiologiset mekanismit
    • Autonomisen hermoston tai hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakselin yliaktivaatio, lihasjännitys, hyperventilaatio, vähäinen liikunta, aikaisemmat tai ajankohtaiset somaattiset sairaudet
  • Geneettiset ja epigeneettiset tekijät
    • Geneettisten tekijöiden suhteellinen osuus (periytyvyys) oli eräässä tutkimuksessa 7–21 %.
    • Ahdistuksen ja masennuksen samanaikaiseen esiintymiseen voi liittyä geneettinen komponentti.
  • Kehitykselliset ja oppimiseen liittyvät tekijät
    • Heikko tunnetietoisuus ja negatiivisten tunteiden lisääntyminen
    • Laiminlyödyksi joutuminen, seksuaalinen ja fyysinen väkivalta, vanhempien sairaudet ja sairauskäyttäytyminen
    • Turvaton kiintymyssuhdemalli ja hoitohakuinen käyttäytyminen
  • Kognitiivinen tyyli, tietojen käsittelytapa
    • Fyysisten tuntemusten tarkkailu ja katastrofitulkinta
  • Psykodynaamiset tekijät
    • Itseilmaisun vaikeudet
      • Ruumiilliset oireet voivat edustaa emotionaalista hätää tai psyykkistä konfliktia, jota ei kyetä ilmaisemaan verbaalisesti (aleksitymia), tai fyysiset oireet ilmenevät yrityksenä koostaa hajonnutta minäkuvaa (self-psykologia).
  • Persoonallisuuspiirteet ja ominaisuudet
    • Huono itsetunto, pessimismi
    • Taipumus itsetarkkailuun
    • Vaativuus, epäluuloisuus ja huomionhakuisuus
• Psykososiaaliset ja sosiokulttuuriset tekijät
  • Perhekonfliktit
  • Oireet ja sairaan rooliin tukeutuminen voivat tarjota potilaalle etuja, kuten sosiaalista tukea, vapautumista velvoitteista, työkyvyttömyyskorvauksia ja kompromissia sisäisiin konflikteihin. Ne voivat ylläpitää häiriötä.
  • Somatisaation yleisyys vaihtelee eri kulttuureissa.
  • Yhteiskunnissa, joissa psykiatrisia häiriöitä pidetään ”leimaavina”, elimellisoireiset häiriöt ovat tavallisempia.
• Iatrogeeniset (hoitoperäiset) tekijät
  • Liiallinen tutkiminen ilman asianmukaista hoitoa voi lisätä somatisaatio-oireilua.
  • Somaattisten sairauksien korvauskäytännöillä voi olla somatisaatiota vahvistava ja pitkittävä vaikutus.

Sairauden kulku ja vaikutus elämänlaatuun ja toimintakykyyn

• Ohimeneviä somatisaatiotyyppisiä oireita voi ilmetä lähes kellä tahansa stressitilanteissa ja elämänkriisien yhteydessä.
• Elimellisoireiset häiriöt alkavat tavallisesti nuoruudessa tai varhaisaikuisuudessa. Vaikeusasteessa voi ajan kuluessa ilmetä muutoksia.
• Elimellisoireiset potilaat hakeutuvat herkästi somaattisiin tutkimuksiin mutta harvoin psykiatriseen hoitoon, ja jopa vastustavat sinne ohjaamista.
• Eräässä tutkimuksessa eniten somatisoivilla potilailla (14 %:n huippu somatisaatiokyselyssä) oli useampia käyntejä terveydenhuollossa kuin koko muulla joukolla näitä potilaita.
• Monet elimellisoireisista häiriöistä kärsivät potilaat (30 %) kokevat elämänlaatunsa huonoksi, ja osalla heistä (10 %) toimintakyky voi olla huonompi kuin somaattisesti pitkäaikaissairailla potilailla.
• Häiriöön voi liittyä komplikaatioina mm. tarpeettomia leikkauksia ja päihdehäiriöitä.
• Häiriöön voi liittyä sosiaalisen osallistumisen vähenemistä, harrastuksista luopumista, avioero tms.
• Sairauden kulku on usein krooninen ja vaihteleva. Kuitenkin paranemista tai remissiota voidaan lopulta odottaa esiintyvän 50–70 %:lla potilaista, mutta myös relapsit ovat mahdollisia.
• Huonompaan ennusteeseen viittaavia tekijöitä ovat somaattisten oireiden runsaslukuisuus, potilaan korkea ikä, merkittävä toimintakyvyn alentuminen, samanaikainen ahdistuneisuus ja masennus tai persoonallisuushäiriö.
• Työkykyä ja kuntoutusmahdollisuuksia arvioitaessa somaattisten löydösten niukkuuden sijaan kiinnitetään huomio masennustilan ilmenemiseen ja sen hoito- ja kuntoutusyrityksiin sekä potilaan uupumukseen, kokonaisvointiin, persoonallisuuteen ja elämäntilanteeseen.
• Jo työkykyarvion «Työterveysneuvottelu»2 ensivaiheissa on yleensä syytä hankkia perusteellinen psykologinen tai psykiatrinen lausunto.

Potilaan haastattelu ja tutkiminen

• Potilaalle tulee varata riittävästi aikaa kertoa fyysisistä oireistaan, jolloin hän kokee tulevansa kuulluksi ja vakavasti otetuksi. Tämä helpottaa myös elämäntilanteesta kertomista. Mitkä ovat potilaan keskeiset oireet tai keskeisin huoli? Mitkä tekijät ovat vaikuttaneet oireiden alkamiseen, pitkittymiseen tai vaikeutumiseen? Mitkä tekijät ovat helpottaneet oireita?
  • Somatisaatiotaipumusta voi selvittää käymällä läpi potilaan oirehistoria kaikista elinjärjestelmistä lapsuudesta lähtien. Selvitä, miten oireet ovat vaikuttaneet toimintakykyyn ja miten niitä on hoidettu.
• Ajankohtaiset tai aiemmat psykososiaaliset stressitekijät, jotka ovat edeltäneet oireiden alkua tai altistaneet (ks. etiologia) niiden synnylle
  • Voit antaa esimerkkejä yleisistä tilanteista, joissa fyysisiä oireita ilmenee stressiin liittyen (esim. jännityspäänsärky, hyperventilaatio).
• Tärkeät ihmissuhteet (lapsuudesta nykypäivään) ja niihin liittyvät mahdolliset huolet tai ongelmat ja toisaalta niistä saatava tuki
• Miten oireet ovat vaikuttaneet elämänlaatuun ja toimintakykykyyn (opiskeluun, työhön, sosiaalisiin suhteisiin)?
• Perusterveydenhuollossa tai somaattisilla erikoisaloilla elimellisoireisen häiriön mahdollisuuteen viittaavia piirteitä
  • Nykyisen sairauden anamneesi on epämääräinen ja epäjohdonmukainen.
  • Terveyshuolet lievittyvät harvoin huolimatta somaattisten terveyspalveluiden runsaasta käytöstä.
  • Toistuvat tavanomaiset hoidot ja lääkäreiden selittämiset ja rauhoittelut eivät lievennä oireita.
  • Normaalien fyysisten tuntemusten yhdistäminen fyysisiin sairauksiin
  • Kehon toistuva tarkistelu poikkeavuuksien toteamiseksi
  • Fyysisen aktiivisuuden välttäminen
  • Epätavallisen suuri herkkyys lääkkeiden sivuvaikutuksille
  • Useiden lääkäreiden hoitoon hakeutuminen samojen somaattisten oireiden vuoksi
  • Kieltäytymiset antamasta lupaa puhua muiden lääkäreiden kanssa
  • Lääkärit kokevat itsensä turhautuneiksi.
• Kysely terveydentilastanne (FIN PHQ-15) on yleisimmin käytetty mittari ahdistavien somaattisten oireiden määrän arvioimiseksi. PHQ-15-pisteet ja somaattisten oireiden vakavuus:
  • 0–4 – minimaalinen
  • 5–9 – matala
  • 10–14 – kohtalainen
  • 15–30 – korkea
• Käy huolellisesti läpi aiemmat kliiniset ja laboratoriotutkimukset ennen mahdollisia lisätutkimuksia, ja tee aina itse somaattinen tutkimus. Laboratoriotutkimuksia tulee tilata vain objektiivisten havaintojen perusteella.
• Onko viitteitä psykiatrisista oheissairauksista (masennus- ja ahdistuneisuushäiriöt)? Voidaan käyttää seulontamittareita.
• Mikä on potilaan oma käsitys oireiden syistä ja merkityksestä? Eroaako se lääkärille syntyvästä käsityksestä?
• Tutkimuksen aikana on syytä välttää tekemästä tulkintoja etiologiasta.

Hoitoperiaatteet

• Keskeistä on hyvä hoitosuhde (psykoedukaatio ja supportiivinen psykoterapia). Koska potilas mieltää oireensa fyysisperäisiksi, yleislääkäri tai muu somaattisen alan lääkäri on usein sopivin vastaamaan kokonaishoidosta. Psykiatri voi toimia konsulttina.
  • Siinä vaiheessa, kun potilas on valmis psykiatriseen hoitoon, psykiatrisella hoitotaholla pitäisi myös olla valmius ottaa ensisijainen hoitovastuu. Yleissairaalapsykiatriset yksiköt soveltuvat tähän hyvin.
• Lääketieteellinen osaaminen auttaa rauhoittamaan potilasta, korjaamaan vääriä sairauskäsityksiä ja antamaan asianmukaista informaatiota.
• Kiinnostunut kuuntelu ja ymmärrys luovat luottamusta. Sen myötä voi vähitellen nostaa keskusteltavaksi oireiden lisäksi myös muita teemoja. Potilaan oireet pitää hyväksyä ”todellisina”. Jos potilaalle vain todetaan, ettei mitään ole vialla, hän lähtee pettyneenä muualle.
• Tutkitaan kertaalleen hyvin ja huolellisesti. Jatkossa vältetään turhaa somaattista tutkimista.
• Rauhoittaminen: keskustele potilaan peloista (esim. syövän pelko). Rohkaise häntä ilmaisemaan ajatuksiaan ja tunteitaan nykyoireista ja oirehistoriasta. Akuutissa vaiheessa potilasta voi rauhoitella, ettei mitään vakavampaa syytä oireille ole todettu ja että ne lievittyvät ajan myötä.
• Selittäminen: yhdistetään psykologinen ja biologinen puoli. Perusteettomat diagnoosit voivat toimia oireita ylläpitävinä. On parempi myöntää tietty epävarmuus. Pyritään kuitenkin löytämään potilaan oireille hänen hyväksyttävissään oleva selitysmalli yhdistämällä fyysisiä ja elämäntilanteeseen liittyviä tekijöitä.
  • Selitä potilaalle, että keho voi aiheuttaa oireita ilman fyysistä sairautta ja että psykologiset ja sosiaaliset ongelmat (esim. stressi ja konfliktit) voivat vaikuttaa kehoon. Huomion kiinnittäminen tiettyyn kehon osaan tekee henkilön tietoisemmaksi kyseisen kehon osan tuntemuksista.
• Yhdessä laaditaan suunnitelma. Tavoitteena voi olla pärjääminen oireiden kanssa täydellisen paranemisen sijasta.
• Alkuun sovitaan säännölliset vastaanottokäynnit, jotka eivät ole riippuvaisia aktiivisista oireista – aluksi tiheämmin. Käynneillä käydään lyhyesti läpi oireita. Keskitytään miettimään, miten potilas on niiden kanssa pärjännyt. Mikä on pahentanut ja mikä helpottanut tilannetta? Pyrkimyksenä on tukea ja nostaa esiin potilaan omia vahvuuksia ja kykyjä.
• Vältetään turhia lääkehoitoja. Pyritään vähitellen vähentämään ja jopa lopettamaan riippuvuutta aiheuttavia lääkkeitä.
• Somatisoivat potilaat ovat usein haasteellisia; monet ovat vaativia ja etsivät huomiota. Aluksi voi olla hyödyllistä myöntyä osittain potilaan toiveisiin, samalla kun asetetaan rajat esim. puhelinsoitoille ja käyntien kestolle.
• Potilaat saattavat olla tyytymättömiä ja pettyneitä. Ymmärtävällä keskustelulla erimielisyyksistä voi välttää tilanteen vaikeutumisen.
• Omaa väsymistä voi välttää ottamalla sairaan- tai terveydenhoitajan työpariksi.
• Ajan kanssa voi psykiatrin konsultaatio tulla mahdolliseksi. Harkitse sitä erityisesti, jos diagnoosi jää epävarmaksi, hoidosta ei ole apua tai potilaalla on merkittäviä psykiatrisia oheissairauksia.
• Hoitosuhdetta yleislääkärin kanssa jatketaan silloinkin, kun potilas on lähetetty psykiatrille.
• Oikein ajoitetut lyhyet sairauslomat saattavat toisinaan olla paikallaan erityisesti rasittavissa elämäntilanteissa.

Lääkehoito

• Somatisoivan potilaan kohdalla lääkehoito tulee kyseeseen lähinnä psykiatrisen oheissairauden (esim. ahdistuneisuus, masennus) hoidossa.
• Joissakin tutkimuksissa masennuslääkityksellä (SSRI, SNRI ja matala-annoksiset trisykliset masennuslääkkeet) on havaittu positiivisia vaikutuksia elimellisoireisten häiriöiden hoidossa. SNRI-lääkkeet sopivat parhaiten kroonisen kivun hoitoon.
  • Masennuslääkkeet tulee aloittaa pienellä annoksella ja lisätä hitaasti siedettäessä terapeuttisen annoksen saavuttamiseksi, koska potilaiden somaattinen herkkyys ja sairauden pelko luovat matalan kynnyksen havaita sivuvaikutuksia. Potilailla, jotka ovat haluttomia kokeilemaan masennuslääkettä yleisen sivuvaikutusherkkyyden vuoksi, lääkitys tulee aloittaa pienimmällä mahdollisella annoksella.
• Lääkehoitoon tulee yhdistää psyykkisen tilan arvio.
• Lääkehoidon seurannassa tulisi varata aikoja potilaalle siten, että ei käsitellä pelkkää lääkitystä, vaan on aikaa käsitellä myös psykososiaalisia asioita.

Psykoterapiat evd

• Kognitiivinen käyttäytymisterapia
  • Kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta yksilö- tai ryhmäterapiana voi olla apua «Cognitive therapy, behavioural therapy, cognitive behavioural therapy and behavioural stress management may be effective in reducing symptoms of hypochondriasis.»C.
  • Mieti potilaan kanssa yhdessä tekijöitä, jotka ylläpitävät hänen jumiutumistaan terveyshuoliin, välttämiskäyttäytymiseen, uskomuksiin sairauksista ja oireiden väärintulkintaan. Tätä kautta pyritään muuttamaan sairauskäyttäytymistä. Usein lähete kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan hyväksytään jopa suopeammin kuin lääkehoito.
• Traumaterapia, kun potilaalla todetaan vakava traumatisoituminen
• Suggestoterapia ja dynaaminen yksilö- tai ryhmäpsykoterapia
  • Hypnoosia on käytetty konversiohäiriön diagnostiikassa ja hoidossa.
  • Intensiivinen psykodynaaminen terapia voi joskus tulla kyseeseen konversiohäiriön hoidossa.
  • Pari- ja perheterapiasta voi olla hyötyä (jos oire tuntuu olevan selvästi osa perheensisäistä problematiikkaa).
• Muut lääkkeettömät hoidot
  • Asteittainen ja ohjattu liikunnan lisääminen voi olla hyödyllistä. Lähtötason tulee olla potilaan huonoimpien päivien tasolla.
  • Fysioterapia voi olla tarpeen pitkään liikkumatta olleilla konversiopotilailla ja voi joskus riittää akuuteissa tilanteissa ainoaksi hoidoksi. Psykofyysinen fysioterapia toimii hyvin linkkinä psyykkisen ja somaattisen hoidon välillä.
  • Mindfulness-harjoittelut, erilaiset rentoutusmenetelmät ja biopalautehoito (biofeedback) sopivat (yksilöllisesti huomioiden) muita hoitoja täydentäviksi hoidoiksi.