Äkillinen stressireaktio ja traumaperäinen stressihäiriö

Oireet

• Välittömästi erittäin vaikean stressitilanteen jälkeen ilmeneviä tilapäisiä yleistyneen ahdistuneisuushäiriön fyysisiä ja psyykkisiä oireita sekä mahdollisesti mm. sosiaaliseen käyttäytymiseen tai mielialaan liittyviä erityisoireita, jotka vaimenevat muutamassa päivässä altistuksen päättymisen jälkeen

Erotusdiagnostiikka ja tutkimukset

• Vastaavia äkillisiä oireita aiheuttava fyysinen sairaus, myrkytys tai vamman komplikaatio
• Paniikkihäiriö
• Diagnoosi perustuu potilaan tarkkailuun ja kuuntelemiseen.

Hoito

• Laajamittaisen stressitapahtuman jälkeen noudatetaan jäljempänä esitettäviä yleisperiaatteita.
• Nukkumishäiriöön ja ahdistuneisuusoireisiin voidaan käyttää muutamana päivänä nukahtamislääkkeitä tai lyhytvaikutteisia bentsodiatsepiineja.

Oireet

• Kuten traumaperäisessä stressihäiriössä, mutta esiintymisajankohta on 2–28 vrk stressitapahtumasta, ja lisäksi usein esiintyy myös dissosiatiivisia oireita.

Hoito

• Voimakkaiden stressivasteiden rauhoittaminen, kontaktin ja psykososiaalisen tuen tarjoaminen, selviytymiskeinojen tukeminen
• Vaikeissa tapauksissa masennuslääkityksen ja/tai fokusoidun kognitiivisen psykoterapian aloittaminen kuten traumaperäisessä stressihäiriössä

Yleiset periaatteet

• Nopeus
• Läheisyys
• Yksinkertaisuus
• Tavoitteellisuus

Psykologisen ensiavun yleisiä periaatteita

• Auta ihmisiä perustarpeittensa saavuttamisessa (ruoka, suoja, kiireellinen lääketieteellinen hoito).
• Kuuntele ihmisiä, jotka haluavat jakaa kokemuksensa. Muista, ettei ole olemassa ”oikeaa” ja ”väärää” tapaa tuntea tai kokea tapahtumia.
• Pyri olemaan ystävällinen, myötäelävä ja realistisesti toiveikas silloinkin, kun ihmiset ovat käytökseltään hankalia tai vaativia.
• Välitä mahdollisimman tarkkaa tietoa onnettomuudesta tai katastrofista sekä pelastustoimista.
• Auta ihmisiä saamaan kontakti ystäviinsä ja rakkaisiinsa.
• Pidä perheen jäsenet yhdessä aina kun se on mahdollista.
• Anna käytännöllisiä neuvoja, jotka auttavat ihmisiä auttamaan itse itseään.
• Kannusta ja ohjaa ihmisiä huolehtimaan mahdollisuuksien mukaan omista tarpeistaan.
• Opasta ihmisiä ottamaan kontakti paikallisiin viranomaisiin ja järjestöihin.
• Muistuta ihmisiä, että apu ja tuki on tulossa (jos tiedät näin olevan).

Toimintaohjeita erityisesti lääkärille

• Ota mahdollisuuksien mukaan huomioon uhrin monivammaisuus sekä jo ennen onnettomuutta ollut fyysinen tai psyykkinen sairaus.
• Delegoi psykologisen ensiavun antaminen auttajaorganisaatioihin kuuluville koulutetuille maallikoille niin laajasti kuin mahdollista.
• Siirrä vaikean stressisokin saaneet kriisityöryhmän hoidettavaksi ja tarkkailtavaksi erityiseen hoitopaikkaan. Yritä tunnistaa paniikkialttiit uhrit ”tartunnan” ehkäisemiseksi.
• Ole pidättyväinen psyykenlääkkeiden käytössä äläkä anna käyttää alkoholia lääkkeenä.
• Käyttäydy rauhallisesti ja ole esimerkkinä muille.

Jälkihoidon järjestäminen

• Lääketieteellis-psykologisen intervention eli psyykkisen jälkihoidon järjestäminen kuuluu terveydenhuoltohenkilöstölle. Tähän sisältyvän henkisen tuen antamisessa voidaan edelleen tukeutua maallikkoauttajiin.
• Uhrien omatoimista selviytymistä edistetään kirjallisella ja sähköisellä tiedottamisella, järjestämällä tiedotus- ja keskustelutilaisuuksia yms.
• Jo alkuvaiheessa vakavista stressioireista kärsiviksi todetut yksilöt ohjataan terveyskeskuksen, uhrin oman työpaikkaterveydenhuollon tai vastaavan kriisiryhmän hoitoon.
• Vaikean pelastustilanteen jälkeen järjestetään pelastus- ja terveydenhuoltohenkilöstölle purkukeskustelu (defusing) jo tapahtumapäivänä tai vuorokauden kuluessa sekä demobilisaatio pelastustoiminnan lopullisesti päättyessä.
• Toimineesta henkilöstöstä koostuville ryhmille (à 10–15 henkeä) voidaan tarvittaessa järjestää psykologinen jälkipuinti (debriefing) 1–5 vrk:n kuluttua tapahtumasta etenkin silloin, kun ryhmä tulee jatkossakin toimimaan samassa kokoonpanossa. Tällöin psykologinen jälkipuinti voi edistää ryhmän myöhempää toimintakykyä.
• Joissain tapauksissa psykologisesta jälkipuinnista voi olla hyötyä myös homogeeniselle uhriryhmälle, esim. teollisuuslaitoksen työntekijöille, jotka jatkavat onnettomuuden jälkeen toimintaansa samassa yhteisössä. Muuhun kuin virantoimitukseen kuuluvaan jälkipuintiin osallistuminen on täysin vapaaehtoista.
• Jälkipuinnilla ei voida korvata yksilöllisen kriisihoidon tarvetta eikä ole näyttöä siitä, että jälkipuinti ehkäisisi traumaperäisen stressihäiriön myöhempää ilmaantumista.
• Jälkipuintia ei tule käyttää jälkihoitona ns. tavanomaisten järkyttävien tapahtumien jälkeen, jolloin riittävä tiedottaminen, ohjaus ja keskustelumahdollisuus asiantuntijan kanssa on yleensä katsottava asianmukaiseksi tueksi uhreille ja heidän omaisilleen.
• Lähinnä ryhmämuotoisena jatkohoitona voidaan järjestää ammatillisesti ohjattua vertaistukea.
• Sosiaalista neuvontaa, huoltoa tai muuta tukea tarvitsevat ohjataan sosiaalisen tuen palvelujen piiriin.
• Psykososiaalisten haittojen jatkuessa kuntoutusjärjestelyihin tulisi ottaa kantaa jo varhain. Spesifistä traumaperäisen stressihäiriön kuntoutusta on edelleen heikosti saatavissa.

Oireet

• Traumaattisen tapahtuman jatkuva uudelleen kokeminen
  • Toistuvat, ahdistavat muistikuvat tapahtumasta
  • Tapahtumaan liittyvät painajaisunet
  • Hetkelliset takaumat ja toistumiskokemukset
  • Voimakas ahdistuneisuus tapahtumasta muistuttavissa tilanteissa
  • Fysiologiset reaktiot traumaattisesta tapahtumasta muistuttaviin ärsykkeisiin
• Traumaan liittyvien asioiden välttely ja reagointiherkkyyden turtuminen
  • Pyrkimys välttää traumaattiseen tapahtumaan liittyviä ajatuksia, tuntemuksia, toimintoja, paikkoja tai ihmisiä
  • Kykenemättömyys muistaa keskeisiä asioita tapahtumasta
  • Yleisen kiinnostuksen lasku, vieraantuneisuuden tunne, tunneilmaisujen rajoittuneisuus, tulevaisuuden näkymien kapeutuminen
• Jatkuvat psyykkisen herkistymisen ja ylivireyden oireet
  • Nukahtamis- ja unessapysymisvaikeudet
  • Ärtyisyys tai vihanpurkaukset
  • Keskittymisvaikeudet
  • Korostunut varuillaanolo
  • Liiallinen säpsähtely
• Vuonna 2013 käyttöön tulleessa DSM-5:ssä on omiksi oireryhmiksi otettu myös negatiiviset kognitiiviset ja mielialan muutokset.
• Oireilun tulee yleensä olla kestänyt vähintään 4 viikkoa, jotta se katsottaisiin diagnostiseksi. Traumaattisen tapahtuman ja oireilun alkamisen välinen aika ei saisi ylittää 6 kk:ta, koska syy-yhteyden toteaminen tämän jälkeen on usein jo arvailua.
• Häiriön syntyminen edellyttää, että henkilö on kokenut erittäin uhkaavan tai kauhistuttavan tapahtuman tai tapahtumasarjan. Diagnoosi edellyttää myös, että häiriö aiheuttaa merkittävää haittaa henkilösuhteissa, työelämässä tai muulla tärkeällä toiminnan alueella.
• Todennäköisesti aikaisintaan v. 2024 Suomessa käyttöön tulevaan ICD-11:een on lisätty monimuotoinen traumaperäinen stressihäiriö, jossa edellä kuvattujen ydinoireiden ohella esiintyy traumaan liittyviä pitkäkestoisia ongelmia etenkin tunne-elämässä ja sosiaalisissa suhteissa.

Erotusdiagnostiikka

• Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ilman stressitapahtuman vaikutusta
• Paniikkihäiriö
• Dissosiaatiohäiriö
• Määräkohteinen pelkohäiriö
• Pitkittynyt masennusreaktio trauman jälkeen
• Sopeutumishäiriöt ja muut reaktiot vaikeaan stressiin
• Stressialtistuksen aiheuttama muun psyykkisen häiriön uusiutuminen

Erotusdiagnostiset tutkimukset

• Huolellinen potilashaastattelu ja oirekysely mielellään standardoituja kyselylomakkeita käyttäen
• Kliinisen psykologin tutkimus
• Autonomisen hyperaktiivisuuden fyysisten syiden poissuljenta (esim. kilpirauhasen liikatoiminta, adrenaliinin liikatuotannon aiheuttavat tekijät, stimulanttien käyttö)

Psykoterapia evd

Lääkehoito

• Ahdistuneisuuden vähentämiseen ja nukkumisen parantamiseen voidaan alkuvaiheessa käyttää tiukan harkinnan perusteella bentsodiatsepiineja tavanomaisena annoksena, mutta nopeasti vähentäen ja lopettaen. Pidempiaikaisessa hoidossa bentsodiatsepiineista ei ole hyötyä ja riippuvuuden kehittymisen riski on erityisen huomattava.
• Masennuslääkkeet «Pharmacotherapy, especially with SSRIs, may be effective in the treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). For prevention of PTSD, hydrocortisone and propranolol may be effective but there is no evidence for other medications in that indication.»C, järjestyksessä
  1. serotoniinin takaisinoton estäjät (ensisijaisesti paroksetiini tai sertraliini) «Pharmacotherapy, especially with SSRIs, may be effective in the treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). For prevention of PTSD, hydrocortisone and propranolol may be effective but there is no evidence for other medications in that indication.»C
  2. noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinoton estäjät ja reseptorisalpaajat (ensisijaisesti mirtatsapiini tai venlafaksiini)
  3. amitriptyliini (jos edelliset eivät sovi).
• Lääkitys aloitetaan pienellä alkuannoksella ja vähitellen annosta nostaen, mahdollisia haittavaikutuksia seuraten. Sopivin lääke löytyy usein kokeilemalla. Masennuslääkkeillä voidaan saada traumaperäisessä stressihäiriössä merkittävä hoitovaste, vaikka potilaalla ei olisikaan ilmeisiä masennusoireita.
• Pitempikestoisissa nukkumishäiriöissä valitaan sopiva iltapainotteinen masennuslääke.
• Beetasalpaajia (etenkin propranololia), klonidiinia sekä muita sympaattisen hermoston aktiivisuutta vähentäviä lääkkeitä voi yrittää hoidoksi autonomisen ylivireyden oireisiin.
• On syytä muistaa traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsivien alttius itsehoitoon alkoholilla.
• Pitkittyneissä tapauksissa psykoterapian ja lääkehoidon yhdistämisestä on usein hyötyä. Ensisijainen hoitomuoto on kuitenkin psykoterapia.