Peritonsilliitti ja nielupaise

Keskeistä

• Nielurisan tulehdus voi edetessään aiheuttaa nielurisoja ympäröivän kudoksen selluliitin eli peritonsilliitin ja edelleen nielupaiseen.
• Oireita ovat kuume, voimakas, usein toispuolinen nielukipu ja nielemisen vaikeus, joskus mahdollisesti leukalukko sekä puhumisen vaikeus.
• Laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia ei yleensä tarvita.
• Hoitamattomana tauti voi edetä aiheuttaen syvän kaulainfektion.
• Tauti edellyttää aina päivystyksellistä hoitoa.
• Hyvävointinen aikuinen voidaan usein hoitaa myös perusterveydenhuollossa.

Oireet ja löydökset

• Diagnoosi on kliininen.
• Tavallisin nuorilla aikuisilla, mutta voi esiintyä minkä ikäisellä potilaalla tahansa
• Kuume ja nielukipu, joka on voimakkaampi paiseen puolella ja voi säteillä korvaan
• Nieleminen on vaikeutunut.
• Mahdollinen leukalukko tai rajoittunut suun avautuminen
• Puhe voi olla puuromaista ylähengitysteiden turvotuksesta johtuen.
• Inspektiossa tulehtuneet nielurisat ovat yleensä symmetriset. Pehmeä suulaki sen sijaan pullottaa ja punoittaa voimakkaammin toispuolisesti.
• Tulehdus (paise) sijaitsee nielurisan ylä- tai lateraalipuolella. Tulehdus työntää nielurisaa mediaalisuuntaan ja usein uvulaa keskiviivan yli.
• Kun on kehittynyt paise, peritonsillaaritila (alue nielurisan ylä- tai lateraalipuolella) on palpaatiossa (esim. pumpulitikulla) pinkeä. Vertaa löydöstä toiseen puoleen, joka yleensä myötää eikä arista. Molemminpuolinen paise on harvinainen, joskin mahdollinen.
• Peritonsilliittitilanteessa oireet ja löydökset ovat vastaavat, mutta märkäkertymää ei vielä ole.
• Erotusdiagnostisesti on muistettava kurkunkannen tulehdus (epiglottiitti «Epiglottiitti ja supraglottiitti aikuisella»1), supraglottiitti, ja kurkunpäätulehdus (laryngiitti «Käheys ja äänihäiriöt»2). Jos infektio-oireita ei ole, huomioi kasvaimen mahdollisuus.
• Nieluviljelyä ei paise-epäilyssä tarvitse ottaa. Se on negatiivinen yli puolella potilaista. Usein kyseessä on sekainfektio.
• Nielupaise voi esiintyä mononukleoosin yhteydessä. Harkitse mononukleoosin testaamista pikatestillä, jos potilas on nuori, molemmat nielurisat ovat voimakkaasti turvonneet ja kaulan imusolmukkeet ovat turvonneet.
• Tulehdusarvot (CRP ja leukosyytit) voivat auttaa potilaan yleistilan arvioinnissa. Nielupaiseen ja peritonsilliitin diagnoosi on kuitenkin kliininen.

Hoito avoterveydenhuollossa

• Nielupaisetta edeltävä selluliittitilanne, peritonsilliitti, aiheuttaa samanlaisia oireita kuin paise. Lopulliseen diagnoosiin päästäänkin usein vasta, kun selviää, saadaanko alueelta märkää esim. aspiroimalla.
• Hyväkuntoisella aikuisella, jolla ilmatie on avoin eikä viitteitä komplikaatioista ole, voidaan harkita mikrobilääkehoidon aloittamista ilman aspiraatiotakin. Mikäli oireet eivät vuorokauden kuluessa lievity, nielupaise on todennäköinen. Oireiden lievittyminen viittaa peritonsilliittiin. Toisaalta, jos nielupaise vaikuttaa kliinisen kuvan perusteella todennäköiseltä, aspiraatio vahvistaa diagnoosin ja oireiden lievittyminen alkaa yleensä välittömästi paiseontelon tyhjentymisen myötä.
• Kun aikuispotilaan yleisvointi on hyvä, nielupaiseen voi useimmiten avata ja hoitaa avoterveydenhuollossa. Paiseontelo tyhjennetään avaamalla tai neulalla aspiroiden (video «Kurkkupaiseen avaus»1, kuva «Kurkkupaiseen hoito»1
  
  ).
• Mikrobilääkitys
  • Mikrobilääkityksen kestoksi suositellaan 10 vrk.
  • Kun paise avautuu hyvin ja potilas on kliinisesti hyvävointinen, ensisijainen mikrobilääke on fenoksimetyylipenisilliini, aikuiselle 1 milj. yksikköä (IU) × 3/vrk. Laajempikirjoisen mikrobilääkkeen käytöstä ei ole todettu olevan hyötyä.
  • Toissijainen mikrobilääke on kefaleksiini tai amoksisilliini. Aikuisten annos on 500 mg × 3.
  • Jos potilaalla on vaikea penisilliini- tai kefalosporiiniallergia, aloitetaan klindamysiini. Aikuisten annos on 300–450 mg × 3.
  • Jos paise ei avaudu, peritonsilliitin hoidossa katetaan anaerobiset taudinaiheuttajat laajempikirjoisella mikrobilääkkeellä. Penisilliinin lisäksi määrätään aikuisille metronidatsolia 400 mg × 3/vrk. Vaihtoehtoisesti käytetään monoterapiana klindamysiiniä 300–450 mg × 3.
• Huolehditaan riittävästä kipulääkityksestä (parasetamoli ja tulehduskipulääke).
• Potilas ohjataan ottamaan yhteyttä, jos oireet eivät selvästi helpota 1–2 vrk:n kuluessa tai alkavat uudelleen. Peritonsilliittitilanteessa paise voi kehittyä mikrobilääkehoidon aloittamisesta huolimatta. Avatuista nielupaiseista n. 10 % uusiutuu lähipäivinä. Tällöin avattua paiseonteloa raotetaan paikallispuudutuksessa tamponipihdillä uudelleen (video «Kurkkupaiseen klaffaus»2) tai aspiraatio uusitaan.
• Potilasta ohjataan syömään ja juomaan normaalisti nielun puudutuksen väistyttyä. Tarvittaessa nesteytetään suoneen.
• Sairauslomaa kirjoitetaan muutamaksi päiväksi tai viikon ajaksi työnkuvasta riippuen.

Välineet nielun tutkimiseen ja nielupaiseen hoitoon

• Korvapotilaan tutkimustuoli, otsalamppu
• Hoitaja potilaan taakse tukemaan päätä ja avustamaan välineiden kanssa
• Puudutusvälineet (10 % lidokaiini- eli ksylokaiinisuihkepuudutus ja 2 ml:n ruisku, 1 % lidokaiini-adrenaliini ja pitkä 25 G neula)
• Kulmalastain, pitkä 18 G neula ja ruisku (10 ml tai 20 ml), n:o 11 veitsi, tamponipihdit tai suonipuristin
• Imulaite
• Välineet suonensisäiseen nesteytykseen, jos potilas on dehydroitunut

Nielun tutkiminen ja nielupaiseen avaus

1. Ennen toimenpidettä potilaan vointia helpotetaan huolehtimalla tarvittaessa suonensisäisestä nesteytyksestä ja kipulääkkeen annosta suoneen.
2. Potilaan istuessa ja avatessa suuta niin paljon kuin mahdollista painetaan kieli alas kulmalastaimella. Peilin avulla tehdään epäsuora laryngoskopia ja tarkastetaan, ettei paise ulotu alanieluun ja ahtauta hengitysteitä.
3. Limakalvon pinta puudutetaan ksylokaiinisumutteella pullottavimmasta kohdasta.
4. Puudutetta infiltroidaan 1–2 ml etulakikaaren alle absessialueelle ensin aivan limakalvon alle ja sitten syvemmälle. Puudutuksen jälkeen pyritään samalla neulalla löytämään absessiontelon paikka aspiroimalla kolmesta kohdasta (video «Kurkkupaiseen avaus»1; kuva «»1).
5. Paiseontelo voidaan primaarisesti tyhjentää imemällä märkä huolellisesti pois puudutusneulalla tai paksummalla neulalla.
6. Ellei neula-aspiraatio tyhjennä paisetta riittävästi, tehdään laajempi insisio. Insision voi tehdä myös primaarisesti. Puudutuksen jälkeen avataan veitsellä limakalvo pulleimmasta kohdasta lakikaaren suuntaisella 1–1.5 cm:n viillolla.
7. Dissekoidaan tylpästi suonipuristimella tai tamponipihdillä nielurisan kapselia pitkin, kunnes ontelo löytyy. Avataan pihdin leuat vasta paiseontelon sisällä. On siis päästävä nielurisan reunan taakse eikä tule edetä tonsillakudokseen. Työskentely tapahtuu sagittaalisuunnassa.
8. Imetään ontelo tyhjäksi jäykällä suuimulla (metallinen tai muovinen) ja otetaan tarvittaessa näyte bakteeriviljelyä varten.
9. Potilas istuu etukenossa ja huuhtelee suutaan viileällä vedellä, kunnes verenvuoto loppuu.

Korva-, nenä- ja kurkkutautikonsultaation aiheet