Äkillinen poskiontelotulehdus
Lääkärin käsikirja
22.8.2023 • Viimeisin muutos 22.8.2023
Elina Penttilä ja Jukkapekka Jousimaa
Keskeistä
- Viruksen aiheuttaman ylähengitystieinfektion aikana esiintyy usein nenän tukkoisuutta, nuhaa ja paineoireita poskipäillä. Nämä oireet liittyvät virusinfektioon, eikä mikrobilääkehoitoa tai lisätutkimuksia yleensä tarvita «Viral sinusitis may frequently occur in the early days of the common cold, and appears to be a self-limited illness.»C.
- Äkillisen sivuontelotulehduksen diagnoosi vaatii potilaan kliinistä tutkimista erityisesti nenän ja nielun osalta. Märkäinen erite nenän keskikäytävässä, nenänielussa tai nielun takaseinämässä viittaa bakteeriperäiseen sivuontelotulehdukseen.
- Poskiontelon kaikututkimus on ensisijainen kuvantamistutkimus helpon saatavuuden ja haitattomuuden vuoksi, mutta sen perusteella ei voi tehdä erotusdiagnostiikkaa virus- ja bakteeriperäisen sivuontelotulehduksen välillä.
- NSO-kuvauksesta voi olla hyötyä toistuvissa äkillisissä tai pitkittyvissä sivuontelotulehduksissa diagnoosin varmistamiseksi.
- Mikrobilääkehoitoa harkitaan vain voimakasoireisille potilaille, joiden oireet viittaavat bakteeriperäiseen tulehdukseen.
- Toistuvissa sivuontelotulehduksissa etsitään altistavat tekijät ja konsultoidaan tarvittaessa KNK-lääkäriä.
- Lapsen poskiontelotulehdus: ks. «Lapsen sivuontelotulehdus»1.
Määritelmät
- Sivuonteloita ovat poski-, otsa- ja kitaontelot sekä seulalokerostot.
- Sivuontelotulehdus (sinuiitti) tarkoittaa tulehdusta yhdessä tai useammassa näistä onteloista. Tavallisin on tulehdus poskiontelossa.
- Rinosinuiitissa oireita ja löydöksiä on usein samanaikaisesti sekä nenäontelon että sivuonteloiden alueella.
- Äkillinen poskiontelotulehdus tarkoittaa tulehdusta, joka on kestänyt korkeintaan 12 viikkoa. Yli 12 viikkoa kestänyttä poskiontelotulehdusta kutsutaan pitkäaikaiseksi (ks. myös «Pitkittynyt tai usein toistuva sivuontelotulehdus»2).
- Usein toistuva sivuontelotulehdus tarkoittaa, että äkillinen märkäinen sivuontelotulehdus toistuu vähintään 3–4 kertaa vuodessa.
Etiologia
- Sivuontelotulehdusta edeltää yleensä ylähengitysteiden virusinfektio.
- Poskiontelotulehdukselle altistavat mm. allerginen tai muu krooninen nuha, nenän polyyppitauti tai muu nenäontelon kasvain, nenän keskikäytävän tai väliseinän anatomiset poikkeavuudet, hampaan juuren tulehdus sekä joskus harvoin vierasesine.
- Tulehdukselle voivat altistaa myös hengitysilman epäpuhtaudet, kuten tupakansavu.
- Poskiontelon luonnollisen aukon (ostium) tukkeutuminen ja värekarvojen toimintahäiriö ovat tärkeitä syitä poskiontelotulehduksen synnyssä.
Oireet
- Pääoireena ovat yleensä nenän tukkoisuus ja märkäinen erite nenässä tai nieluun valuva lima.
- Lisäksi voi esiintyä
- kasvokipua erityisesti silmien ja poskipäiden seudussa
- hammassärkyä yläleuan kulma- tai poskihampaissa
- pitkittynyttä yskää (etenkin aamuyskää), nuhaa tai nenän tukkoisuutta
- hajuaistin heikkenemistä.
Diagnostiikka evd
- Virusflunssan ja sivuontelotulehduksen oireet ovat hyvin samankaltaiset. Bakteerien aiheuttamaan sivuontelotulehdukseen viittaavia oireita ovat
- märkäinen erite nenän keskikäytävässä, nenänielussa tai nielun takaseinämässä (kuva «»1)
- heikentynyt yleisvointi tai kuume (> 38 °C)
- hampaisiin säteilevä kipu
- kova paikallinen kasvojen alueen kipu, joka voi olla voimakkaampi toisella puolella.
- Kliininen tutkimus
- Nenässä, erityisesti keskikäytävässä, todetaan märkäistä eritettä, limakalvoturvotusta ja -punoitusta.
- Nenän tutkiminen on helpompaa nenän limakalvojen supistamisen jälkeen (esim. sively adrenaliiniliuokseen kastetulla vanupuikolla tai ksylometatsoliinisuihkein).
- Nielun takaseinämässä voidaan nähdä valuvan märkäistä eritettä.
- Kaikututkimus on aikuisilla ja teini-ikäisillä suhteellisen luotettava menetelmä, mutta vaatii tutkimukseen kouluttautumista ja harjoittelua «Sinus ultrasound has similar accuracy as sinus X-ray in the diagnosis of acute maxillary sinusitis.»A↑↑.
- Jos poskiontelon kaikututkimuksessa voidaan toistetusti todeta ns. takaseinäkaiku 4–6 cm:n etäisyydeltä, on tutkimuksen osuvuus eriteretention osoittamisessa parhaimmillaan 80–95 %.
- Limakalvon tilaa (mm. limakalvoturvotusta) ei kaikututkimuslaitteella voida luotettavasti selvittää.
- Kaikututkimuksella ei voi erottaa toisistaan virus- ja bakteeriperäistä sivuontelotulehdusta.
- Röntgentutkimusta (NSO-kuutamokuva) ei tarvita äkillisen sivuontelotulehduksen diagnostiikassa, mutta toistuvissa äkillisissä tai pitkittyvissä sivuontelotulehduksissa siitä voi olla hyötyä diagnoosin varmistamiseksi.
- Äkillisen sivuontelotulehduksen diagnostiikassa ei yleensä tarvita laboratoriotutkimuksia. Voimakasoireisella potilaalla tutkimukset (PVKT, CRP) voivat kuitenkin olla tarpeen bakteeritulehdusten (myös muiden kuin sivuontelotulehduksen) toteamiseksi.
Oireenmukainen hoito ja glukokortikoidisuihkeet
Taulukko 1. Mikrobilääkehoito, suositellut annokset ja lääkkeen valinnassa huomioitavat tekijät. Lisätietoa lääkäresistenssin esiintyvyydestä: www.finres.fi «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-920-7»1| Lääke | Annos | Huomioitavaa |
|---|
| Aikuiset | Lapset |
|---|
| Ensisijaiset
|
| Amoksisilliini | 500 mg × 3 tai
750 mg × 2–3 | 40 mg/kg/vrk jaettuna 2 tai 3 annokseen | N. 40 % H. influenzae- ja lähes 100 % M. catarrhalis -kannoista resistenttejä |
| Doksisykliini | Alkuannos 150–200 mg, sen jälkeen 100–150 mg × 1 | Ei ensisijainen lapsilla | |
| Amoksisilliini-klavulaanihappo | 500/125 mg × 3 tai 875/125 mg × 2–3 | 40/5.7 mg/kg/vrk jaettuna 2 tai 3 annokseen | Suolistohaittavaikutukset
17–18 % H. influenzae -kannoista resistenttejä
|
| Erityistapauksissa |
| Sulfa-trimetopriimi | 160/500 mg × 2 | 8 mg/kg/vrk trimetopriimia ja 25 mg/kg/vrk sulfadiatsiinia jaettuna 2 annokseen | 10 % pneumokokeista ja
yli 20 % H. influenzae -kannoista resistenttejä
|
| Makrolidit (atsitromysiini, klaritromysiini, roksitromysiini) | Ks. Duodecim Lääketietokanta | 30 % pneumokokeista ja 100 % H. influenzae -kannoista resistenttejä makrolideille |
Poskiontelon huuhtelu
- Tutkimusnäyttöä poskiontelopunktion tehosta on vähän, mutta voimakasoireisella potilaalla poskiontelopunktiolla saavutetaan mahdollisesti seuraavia hyötyjä:
- märkäerite saadaan poistetuksi
- painekipu helpottuu
- eritteestä saadaan bakteeriviljelynäyte
- negatiivinen punktiolöydös sulkee pois märkäisen poskiontelotulehduksen.
- Ks. video «Poskiontelopunktio»1 (poskiontelopunktio).
- Puudutus tapahtuu vanupuikolla, joka kastetaan 4-prosenttiseen lidokaiiniliuokseen, johon on lisätty 2–3 tippaa adrenaliinia (1:1 000) 5 ml:aa kohden. Puikko asetetaan alakuorikon alle luukontaktiin tulevaan punktiokohtaan. Puudutusaika on n. 20 min.
- Puuduttamiseen voi käyttää myös EMLA®-puudutetta «EMLA cream instilled with a suction needle and syringe appears to produce similar anesthesia as lidocain-adrenaline solution and be better tolerated by patients.»B.
- Punktiokohta on alakäytävässä lateraalisesti 2–3 cm sierainaukosta.
- Huuhtelussa käytettävä 37-asteinen fysiologinen keittosuolaliuos ruiskutetaan poskionteloon, josta se kiertää poskiontelon luonnollisen aukon (ostiumin) kautta nenäkäytävään.
- Suuri huuhteluvastus voi johtua liman sitkeydestä tai ostiumin tukkoisuudesta. Painetta ei kuitenkaan saa väkivaltaisesti lisätä, sillä se aiheuttaa potilaalle kipua ja altistaa komplikaatioille.
- Suurta huuhteluvastusta voi vähentää puuduttamalla nenän keskikäytävän, jolloin ostiumalueen limakalvoturvotus vähenee.
- Poskionteloon voidaan myös laittaa toinen punktioneula, jonka kautta huuhteluneste saadaan ulos tilanteessa, jossa ostium ei avaudu edes puudutuksella.
- Huuhteluruiskussa ei saa olla ilmaa, koska ilman ruiskuttaminen paineella poskionteloon altistaa ilmaembolialle.
- Komplikaatiot
- Verenvuoto loppuu useimmiten itsekseen. Vuodon jatkuessa kannattaa alakäytävä puuduttaa uudestaan ja alakäytävään voidaan laittaa pala sulavaa tamponia.
- Jos huuhtelun yhteydessä potilaan poski turpoaa, huuhteluneulan kärki on joutunut poskiontelon ulkopuolelle. Tällöin huuhtelu lopetetaan ja potilaalle kirjoitetaan mikrobilääkekuuri.
- Kudokseen joutunut huuhteluneste imeytyy muutamassa päivässä.
- Jos huuhtelun yhteydessä potilaan silmä tai silmäluomet pullistuvat, on punktioneula joutunut orbitaan. Myös tällöin huuhtelu lopetetaan välittömästi, ja potilas lähetetään KNK-päivystykseen.
Seuranta
- Jos potilaan sivuontelotulehdusoireet loppuvat, ei seurantaa tarvita.
- Oireiden jatkuessa hoidosta huolimatta
- Tehostetaan tarvittaessa nenän paikallishoitoa (nenäglukokortikoidi, nenän limakalvon kostutus)
- Harkitaan poskiontelopunktiota bakteeriviljelynäytteen saamiseksi, diagnoosin varmistamiseksi ja eriteretention poistamiseksi.
- Aloitetaan tarvittaessa herkkyysmäärityksen mukainen mikrobilääkehoito.
- Selvitetään mahdolliset altistavat tekijät (ks. edellä).
- Allerginen tai muu krooninen nuha (anamneesi, allergiatestit)
- Limakalvoturvotus, polyypit, nenän väliseinämän vinous (eturinoskopia)
- Hampaiden kunto (hammasperäinen poskiontelotulehdus)
Korvalääkärin konsultoinnin aiheet
- Asianmukaisesta hoidosta huolimatta yli 12 viikkoa oireileva poskiontelotulehdus
- Vähintään 3–4 kertaa vuodessa toistuva poskiontelotulehdus
- Epäily poskiontelotulehduksen komplikaatiosta, jolloin päivystyslähete
Hoito potilaalla, jolle on tehty poskionteloleikkaus
Kirjallisuutta
- Ebell MH, McKay B, Dale A, ym. Accuracy of Signs and Symptoms for the Diagnosis of Acute Rhinosinusitis and Acute Bacterial Rhinosinusitis. Ann Fam Med 2019;17(2):164-172 «PMID: 30858261»PubMed
- Lemiengre MB, van Driel ML, Merenstein D, ym. Antibiotics for acute rhinosinusitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018;9(9):CD006089 «PMID: 30198548»PubMed
- Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, ym. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014;(2):CD000243 «PMID: 24515610»PubMed
- Zalmanovici Trestioreanu A, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013(12):CD005149 «PMID: 24293353»PubMed
