Takaisin Tulosta

Kuntoutussuunnitelma

Lääkärin käsikirja
20.5.2024 • Viimeisin muutos 20.5.2024
Toimitus

Keskeistä

  • Lääkärin on syytä tuntea kuntoutusjärjestelmän kokonaisuus ja tarvittaessa rakentaa potilaalle sen palasista toimiva ja suunnitelmallinen käytäntö.
  • Kuntoutussuunnitelma tulee tehdä oikea-aikaisesti ja mahdollisimman varhain, jotta kuntoutuksella voidaan vaikuttaa tilanteeseen ja toteutuksella saada vaikuttavuutta.
  • Kuntoutuksen on aina oltava tavoitteellista toimintaa tilanteissa, joissa potilaan selviytymistä uhkaavat sairaudet, niiden seuraukset tai muut syyt.

Yleistä

  • Kuntoutus on ensisijaisesti elämänhallinnan tukija. Tavoitteena on toiminta- ja työkyvyn säilyttäminen, parantaminen tai palauttaminen.
  • Kuntoutuksen tulee aina olla myös tavoitteellista. Realistisella tavoitteella, jonka asettelussa kuntoutuja itse on mukana, on keskeinen merkitys hänen motivaationsa syntymiselle ja säilymiselle. Motivaatio vaikuttaa keskeisesti tuloksellisuuteen.
  • Kuntoutusta ei voi – kuten useimpia hoitoja – vain vastaanottaa, vaan mm. harjoitteluun, liikuntaan ja painonhallintaan on sitouduttava pitkäksi aikaa ja usein loppuelämäkseen.
  • Motivaation sytyttämisessä ja ylläpitämisessä hoitava lääkäri ja tiimi ovat avainasemassa.

Lainsäädäntö

  • Terveydenhuoltolain 29 §:n «https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326»1 mukaan kuntoutujan kuntoutuksen tarve, tavoitteet ja sisältö on määriteltävä kirjallisessa, yksilöllisessä kuntoutussuunnitelmassa.
  • Laki kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (566/2005) «https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2005/20050566»2 edellyttää kuntoutussuunnitelman laatimista vaikeavammaisten lääkinnällisessä kuntoutuksessa, ammatillisessa kuntoutuksessa ja kuntoutusrahan maksamisessa.
  • Kaikessa muussakin kuntoutuksessa kuntoutussuunnitelmasta on hyötyä.

Kuntoutussuunnitelman laatiminen

  • Kuntoutussuunnitelman laatiminen on hoitavan lääkärin vastuulla. Lääkäri tai moniammatillinen tiimi käynnistää kuntoutussuunnitelman laadinnan.
  • Kuntoutussuunnitelmasta pitää käydä ilmi, että lausunnon laatinut lääkäri on itse tavannut ja tutkinut potilaan henkilökohtaisesti tai etäyhteyden avulla ja muodostanut käsityksensä kuntoutuksen tarkoituksenmukaisuudesta tämän pohjalta.
  • Kuntoutussuunnitelma laaditaan yhdessä kuntoutujan kanssa. Tarvittaessa mukana on kuntoutujan perheenjäseniä, läheisiä tai työpaikan edustaja.
  • Kuntoutujan kanssa laadittu kuntoutussuunnitelma luo perustan kuntoutujan motivaation kehittymiselle ja turvallisuuden tunteelle. Kuntoutuja ja viranomaiset sitoutuvat toimintaan sen avulla.
  • Hoitava lääkäri tarvitsee usein avukseen moniammatillisen työryhmän, johon voivat kuulua psykologi, fysio- ja toimintaterapeutti, sosiaalityöntekijä, muun alan erikoislääkäri tai muu työntekijä.
  • Kuntoutussuunnitelman tärkeänä periaatteena on, että siihen kirjataan ne tavoitteet, joita kuntoutuja asettaa sen hetkisessä tilanteessaan itselleen.
  • Suunnitelma on myös perusta tarkennuksille, jatkosuunnitelmille ja eri kuntoutustahojen yhteistyölle.
  • Tiedonkeruu on hyvä aloittaa jo diagnoosivaiheesta. Potilaan terveydestä, toimintakyvystä, mahdollisuuksista ja motivaatiosta kerätään tarvittavat tiedot.
  • Toimintakyvyn osa-alueet huomioidaan ICF-luokituksen «https://thl.fi/fi/web/toimintakyky/icf-luokitus»3 mukaisesti.
  • Kuntoutussuunnitelma tehdään kirjallisesti. Terveydenhuollon omaan käyttöön se voidaan tehdä sairauskertomuslehdelle. Kelan järjestämän kuntoutuksen suunnitelma laaditaan Kelan kuntoutussuunnitelmalomakkeeseen tai B-lääkärinlausuntoon «Lääkärinlausunto B»1, vakuutustapauksissa E-lausunnolle «E-lausunto»2 ja sosiaalitoimessa palvelusuunnittelulomakkeeseen.
  • Lapsen kuntoutuksen suunnittelu voi alkaa jo neuvolaiässä. Päivähoidossa lapselle voidaan laatia kuntoutussuunnitelma yhteistyössä perheen, päivähoidon ja kuntouttajien kesken.
  • Apuna voi käyttää WHO:n ICF-luokitusta «https://thl.fi/fi/web/toimintakyky/icf-luokitus»3 ja Toimia-tietokantaa (Terveysportissa «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi?toc=802599»4).

Kuntoutussuunnitelman sisältö

  • Kuntoutussuunnitelmaan kirjataan
    • tärkeysjärjestyksessä ne kuntoutuksen kannalta tärkeimmät diagnoosit (ICD-10-koodeineen), joihin toimintakyvyn heikentyminen perustuu
    • sairauden tai vamman oireet ja niiden nykytilanne, hoidon ja kuntoutuksen tilanne ja apuvälineet
    • kuvaus aikaisemmin toteutuneesta kuntoutuksesta ja siitä saatu hyöty kuvaus tutkimushavainnoista ja tehtyjen toiminta- ja työkykymittausten tuloksista
    • toimintakyvyn kuvaus, kuinka potilas suoriutuu arjessa, mistä selviytyy, missä on rajoitteita, mitä vahvuuksia hänellä on, miten ympäristö tukee suoriutumista
    • sairauden tai vamman vaikutukset varhaiskasvatukseen, opiskeluun, työhön ja arkielämään
    • mahdolliset ympäristön rajoittavat tekijät, niihin tehtävät muutokset ja potilaan tarvitsema ohjaus
    • kuvaus, millainen lapsen toimintakyky on varhaiskasvatuksessa tai koulussa
    • lapsen perheen tai potilaan oma motivaatio kuntoutumista tukevaan harjoitteluun
    • perustelut, miksi suunniteltu kuntoutusmuoto on valittu
    • kuntoutuksen tavoitteet
    • kuntoutuksen arvioinnin ja seurannan suunnitelma
    • suunnitelma hoidon jatkumisesta kuntoutuksen aikana, tulossa olevista tutkimuksista ja seurantakäynneistä
    • suunnitelma yhteistyöstä hoitavan tahon, terapeutin, potilaan ja hänen muun lähiverkostonsa kanssa
    • kuntoutuksen toimenpiteet, niiden ajoitus, määrä ja kesto
    • kielitaito ja tulkkauksen tarve
    • suunnitelman voimassaoloaika seurantasuunnitelma ja -taho sekä kuntoutussuunnitelman laatimiseen osallistuneet henkilöt ja yhteystieto, johon potilas, terapeutti tai palveluntuottaja tai Kela voi olla yhteydessä, jos tarvitaan suunnitelman muutosta, verkostoyhteistyötä tai lisätietoja.
  • Kuntoutuksen tavoitteet toiminta- ja työkyvyn säilymisen kannalta
  • Tarvittavat toimenpiteet ja niiden järjestäjä (esim. terveydenhuolto, Kela, työeläkelaitos), toteutustapa ja ajoitus, esimerkiksi
    • kuntoutustarveselvitys
    • kuntoutustutkimus
    • terapiat, kuten fysio-, toiminta- tai puheterapia
    • kuntoutusjaksot avo- tai laitoskuntoutuksena
    • kuntoutusohjaus
    • sopeutumisvalmennus
    • apuvälineet
    • ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet, esim. työhön sijoitus, työpaikalla tehtävät muutokset, työkokeilu ja koulutus.
  • Potilaan ja omaisten ohjaus ja neuvonta

Muut kuntoutustoimenpiteet

  • Potilaan sosiaaliturvaan ja mahdollisesti tarvittaviin sosiaalipalveluihin otetaan kantaa
    • Erityiskorvattavat lääkkeet
    • Sairausvakuutuslain mukainen korvaus tutkimuksesta ja hoidosta
    • Kuntoutusajan toimeentuloturva (Kelan tai työeläkekuntoutuksen kuntoutusraha)
    • Sairausvakuutuspäiväraha
    • Kuntoutustuki
    • Vammais- tai hoitotuki
    • Vammaispalvelulain mukaiset etuudet
    • Sosiaali- ja terveystoimen alaiset tukimuodot

Kuntoutumisen seuranta

  • Kuntoutussuunnitelmaan kirjataan potilaan kanssa tehty seurantasopimus.
  • Seurannalle tulee nimetä vastuuhenkilö ja -taho sekä aikataulu.
  • Kuntoutussuunnitelma toimitetaan myös potilaalle.

Kirjallisuutta

  1. Kuntoutussuunnitelman laatiminen (Kelan verkkosivu, viimeksi muokattu 11.1.2024) «https://www.kela.fi/yhteistyokumppanit-terveydenhuolto-laakarinlausunnot-ja-todistukset-b-lausunto-kuntoutus-vaativa-laakinnallinen-kuntoutus»5
  2. Kelan verkkoseminaarien tallenteita ja koulutusvideoita, jotka liittyvät kuntoutukseen «https://www.kela.fi/yhteistyokumppanit-koulutustallenteet»6
  3. Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326 «https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2010/20101326»7
  4. Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 15.7.2005/566 «https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2005/20050566»8
  5. ICF-luokitus ja toimintakyky «https://thl.fi/fi/web/toimintakyky/icf-luokitus»3
  6. Toimia-tietokanta www.terveysportti.fi «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi?toc=802599»4
  7. Pohjolainen T, Mikkelsson M. Kuntoutusjärjestelmä ja kuntoutussuunnitelma. Kirjassa: Arokoski J, Mikkelsson M, Pohjolainen T, Viikari-Juntura E, toim. Fysiatria. Kustannus Oy Duodecim, s. 480-487, 2015.