Takaisin Tulosta

Synnytyksen jälkeiset vuodot ja endometriitti

Lääkärin käsikirja

18.1.2022 • Viimeisin muutos 18.1.2022

Tarja Vihtamäki

Keskeistä

Epäile poikkeavaa vuotoa tai endometriittiä, jos
- jälkivuoto muuttuu uudelleen veriseksi
- jälkivuotoon tulee pistävä haju tai
- ilmenee alavatsakipua ja nousee kuume.
Voimakasoireinen endometriitti vaatii i.v.-mikrobilääkkeen.

Kestää synnytyksen jälkeen 4–6(–8) viikkoa: 3–4 päivän verensekainen vuoto (lochia rubra) muuttuu punertavan ruskeaksi (lochia serosa) noin viikon ajaksi. Tätä seuraa 3–4 viikkoa kestävä valkovuotomainen vuoto (lochia alba).
N. 25 %:lla vuoto jatkuu yli 6 viikkoa, etenkin imettävillä.
Vuodon määrä vaihtelee päivittäin ja sitä lisäävät synnytyksessä emättimeen ja kohdunsuulle tulleet haavaumat sekä imetys.

Valtaosa on akuutteja vuotoja (< 24 t synnytyksestä), joita ei käsitellä tässä.
Viivästyneitä vuotoja (> 24 t synnytyksestä – 6 viikkoa synnytyksestä) on n. 1 %:lla synnyttäneistä.
Synnytykseen liittynyt akuutti vuoto tai istukan käsinirrotus ovat viivästyneen vuodon merkittävimmät riskitekijät.
Suurin osa ilmenee toisella synnytyksen jälkeisellä viikolla.
Selvitä vuodon paikka kliinisen tutkimuksen avulla.

Istukkapalan tai sikiökalvon jääminen kohtuun
Endometriitti
Episiotomiaompeleiden pettäminen
Emättimen tai serviksin laseraatio
Istukkasyöpä on harvinainen synnytyksen jälkeen ja sen oireet vaihtelevat. Sitä on kuitenkin muistettava epäillä, jos vuoto kohdusta lisääntyy ja/tai esiintyy rintakipua, hengenahdistusta, veriyskää, päänsärkyä tai tajuttomuuskohtaus ~~«Trofoblastitaudit»1~~.

Raskauden kulku
Synnytystapahtumat ja toipuminen
- Sähköiseen neuvolakorttiin on merkitty kaikki oleelliset tiedot synnytystapahtumasta.
- Riski emättimen- ja kohdunsuun repeämiseen on lisääntynyt imukuppi- ja pihtisynnytyksessä, perätilasynnytyksessä, syöksysynnytyksessä, makrosomisen lapsen syntyessä ja hartiadystokiassa.
- Selvitä sektion indikaatio, mahdolliset komplikaatiot ja toipuminen. Endometriittiriski sektion jälkeen on 4–10 %.
Neuvolakorttiin on merkitty syntyivätkö istukka ja sikiökalvot täydellisinä vai onko epäilyä osan jäämisestä kohtuun.
Selvitä vuodon määrä.
Yleisoireet ja infektioon viittaavat oireet kysytään.

Selvitä, mistä vuoto tulee!
Episiotomian tarkastus: Ovatko ompeleet pettäneet ja haava auennut? Palpoituuko hematooma? Onko haavatulehdusta?
Vaginan seinämien tarkastelu ja palpaatio
Kohdunsuun tarkastus: Vuotoa kohdun sisältä? Onko kirkasta verta? Viittaako infektioon?
Sisätutkimus: kohdun koko, arkuus
Tarvittaessa tuseeraus per rectum

Määräytyy löydösten perusteella.
Niukka vuoto episiotomiahaavasta tai emättimen tai kohdunsuun limakalvolla olevasta laseraatiosta hoidetaan empiirisesti mikrobilääkekuurilla herkästi, vaikka infektio on vuodon syynä vain osassa tapauksia: 1. polven kefalosporiini yhdistettynä metronidatsoliin tai amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmä 500 mg × 3 × 7 vrk.
Episiotomian tai emättimen hematooma hoidetaan herkästi kirurgisesti.
Oireettoman hematooman hoidoksi riittää aluksi pelkkä seuranta. Mikrobilääkehoito aloitetaan herkästi, jos paraneminen pitkittyy tai hematooma infektoituu.
Kohdun sisältä tulevan runsaantuneen vuodon syy on selvitettävä kaikututkimuksella.
- Istukkaretentio kaavitaan.
- Jos vuoto on niukkaa eikä ole viitettä istukan osan jäämisestä kohtuun, hoitona on mikrobilääkitys ja seuranta.
Istukkasyöpä on harvinainen, mutta sitä on kuitenkin muistettava epäillä ~~«Trofoblastitaudit»1~~.

Endometriitillä tarkoitetaan kohdun sisälimakalvon tulehdusta, joka leviää helposti myös kohtulihakseen aiheuttaen endomyometriitin.

Pitkittynyt synnytys
Synnytyksenaikaiset toimenpiteet ja sisätutkimukset
Ennenaikainen lapsivedenmeno
Kohtuun jäänyt istukan- tai sikiökalvon kappale
Imukuppi- ja pihtisynnytys
Keisarileikkaus – pitkittynyt toimenpide, instrumentointi, ompeleet, veren ja kudosnesteen kertymät lantiossa ja kudoksissa altistavat.

Patogeeniset bakteerit kulkeutuvat vaginasta serviksin kautta kohtuun, missä istukan kiinnityskohta ja raskauden aikainen limakalvo toimivat kasvualustana. Infektion edetessä lähialueen kohtulihas affisioituu ensiksi ja siitä verisuonia pitkin bakteerit kulkeutuvat muualle myometriumiin.
Tavallisimmat aerobiset aiheuttajat ovat beetahemolyyttinen streptokokki, Escherichia coli, enterokokki ja klamydia ja anaerobibakteereista Bacteroides species ja B. fragilis. Kyseessä on usein sekainfektio.
Sektiosynnytyksen jälkeen kudosten vitaalisuus ja verenkierto ovat heikentyneet, jolloin vastustuskyky etenkin anaerobisille bakteereille on alentunut.

Oireet alkavat tyypillisesti 4–10 vrk:n kuluessa synnytyksestä, mutta voivat ilmetä myöhemminkin.
Kuume
Alavatsakipu, joka voi heijastua koko vatsan alueelle
- Alavatsa, kohtu ja mahdollisesti vieruskudokset aristavat.
Pahanhajuinen jälkivuoto
- Märkävuoto serviksistä

CRP, suurentunut ad 100–150 mg/l
U-KemSeul ja tarvittaessa U-BaktVi samanaikaisen virtsatieinfektion poissulkemiseksi
Veriviljely, jos on voimakkaita yleisoireita
Klamydia- ja tippurinäyte epäiltäessä

Lievä endometriitti: kefaleksiini 500 mg × 3 sekä metronidatsoli 400 mg × 3 p.o. «The combination of gentamicin and clindamycin or beta-lactamase inhibitor combination may be effective for the treatment of endometritis after delivery. Regimens with activity against penicillin- resistant anaerobic bacteria may be better than those without.»C 7–10 vrk:n ajan
- Vaihtoehtoisesti amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmä
Vaikea endometriitti (rajut ja yleistyneet oireet, korkea kuume, CRP > 100 mg/l) hoidetaan sairaalassa suonensisäisin mikrobilääkkein.
- Voi aloittaa yhdistelmällä kefuroksiimi 1.5 g × 3 ja metronidatsoli 500 mg × 3 ja täsmentää bakteeriviljelyn perusteella.
- Jos tauti on raju ja hoitovaste huono kefalosporiini–metronidatsoli-hoidolle ennen bakteeriviljelyvastauksen valmistumista tai jos potilaalla on endometriitti, jossa on mukana haavainfektio (sektio, episiotomia): vaihtoehtoisesti klindamysiinin ja aminoglykosidi gentamisiinin yhdistelmä
Sektion jälkeinen endometriitti hoidetaan herkemmin i.v.-mikrobilääkkein ja hoito voi jatkua ad 2 viikkoa.
Imetys on sallittua kefalosporiini–metronidatsoli-yhdistelmähoidon aikana.
Klamydian hoito: ks. «Klamydia»2

Saavutetaan yli 90 %:lla 2–3 vrk:ssa.
Jos hoitovaste on huono tai kuume jatkuu
- Vain harvoin on kyse bakteeriresistenssistä.
- Tulehdus on voinut levitä kohdun vieruskudoksiin tai on kehittynyt lantion alueen peritoniitti, absessi, septinen lantionalueen tromboflebiitti tai infektoitunut hematooma.
- Lähetä lisätutkimuksiin sairaalaan (kaikututkimus, TT/magneettikuvaus).