Takaisin Tulosta

Suorat oraaliset antikoagulantit

Lääkärin käsikirja
19.2.2025 • Viimeisin muutos 19.2.2025
Riitta Lassila

Keskeistä

  • Suun kautta annosteltavat suorat antikoagulantit (DOAC; direct oral anticoagulant) ovat vaihtoehto varfariinihoidolle hyytymien estossa ja hoidossa tietyillä potilasryhmillä. Potilasvalinnan tulee noudattaa tutkimusnäytön mukaisia linjoja.
    • Riittämättömän tukosten estotehon takia ei saa käyttää potilailla, joilla on mekaaninen tekoläppä (vaatii antikoagulaation varfariinilla).
  • Suoria oraalisia antikoagulantteja ovat dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani.
  • Lyhyen puoliintumisajan vuoksi DOAC-lääkkeen säännöllinen käyttö on tärkeää hoitotehon varmistamiseksi. Yhteinen päätöksenteko potilaan kanssa, huolellinen potilasohjaus (esim. vamman ja verenvuodon varalle) ja hoitoon sitoutuminen ovat avainasemassa.
  • Säännöllinen kliininen ja laboratorioseuranta (mm. maksan ja munuaisten toimintakokeet) on tarpeen vähintään puolivuosittain. Verenpaineen hyvä hoito ja seuranta sekä mahdollisen anemian diagnosointi ja asianmukainen selvittely ja tuloksellinen hoito ovat tärkeitä, jotta minimoidaan hoitoon liittyvän vakavan (esim. kallonsisäisen tai maha-suolikanavan) verenvuodon riski.
  • Hoidon aloittava lääkäri kirjaa tärkeimmät tiedot potilaskorttiin, jota potilas pitää aina mukanaan tapaturman tai äkillisen sairastumisen varalta.

Vaikutusmekanismi

  • Veren hyytymistaipumuksen jarruttaminen estämällä joko trombiinia (dabigatraani) tai hyytymistekijä Xa:ta (rivaroksabaani, apiksabaani, edoksabaani)
  • Puoliintumisajat ovat melko lyhyitä (n. 9–15 t), mutta pitenevät munuaisten vajaatoiminnassa. Lääkkeiden vaikutusta ei voi rutiinilaboratoriokokein mitata.

Käyttöaiheita evd

  • Eteisvärinään liittyvän tukosriskin hallinta
  • Alaraajan syvän laskimotukoksen tai komplisoitumattoman keuhkoveritulpan hoito ja uusimisen esto
    • Lääkkeiden tehosta muiden laskimotukosten, kuten aivolaskimoston sinustromboosin, mesenteriaali- tai munuaistromboosin tai maksapotilaan laskimotukosten hoidossa ei ole riittävästi tietoa.
  • Jos potilaalla on vaikeaoireinen fosfolipidivasta-aineoireyhtymä tai hän on ns. kolmoispositiivinen (lupusantikoagulantti, beeta-2-glykoproteiini 1 -vasta-aineet ja kardiolipiinivasta-aineet kaikki positiivisia) «Systeeminen lupus erythematosus (SLE)»1, suorat oraaliset antikoagulantit ovat vasta-aiheisia. Erityisesti jos tukos on valtimopuolella, ainoat fosfolipidivasta-aineoireyhtymässä suositeltavat antikoagulantit ovat joko varfariini tai LMWH, indikaatiosta riippuen usein yhdistettynä verihiutaleiden estäjään.
  • Syöpäpotilaiden hoito voidaan toteuttaa DOACilla, kunhan ei ole lääkeaineinteraktioita ja hemostaasi on varmistettu. DOACeja ei pidä käyttää syöpäpotilaiden aktiivihoitovaiheessa (verenvuotovaara). DOACit eivät sovellu GI- ja haimasyövässä eivätkä aivo- ja maksametastasoinnin yhteydessä.
  • Eivät sovellu potilaille, joilla on mekaaninen tekoläppä tai hiippaläpän ahtauma, koska tukosten estoteho on riittämätön.
  • Apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani soveltuvat laskimotukosprofylaksiin ainoastaan lonkan ja polven elektiivisissä tekonivelleikkauksissa, eivät muissa leikkauksissa. Edoksabaanin käyttöaiheisiin ei kuulu leikkauksenjälkeinen laskimotukosprofylaksi.
  • Eivät sovellu akuutisti sairailla sisätautipotilailla laskimotukosprofylaksiin, koska lisäävät verenvuotokomplikaatiota tässä potilasryhmässä.
  • Ei ole syytä käyttää lapsipotilailla tai raskaana olevilla ainakaan toistaiseksi.
  • Eivät sovellu vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa eivätkä maksasairaalle potilaalle.

Hoidon aloitus

Hoidon seuranta

  • Säännöllinen seuranta on tarpeen hoitoon sitoutumisen varmistamiseksi sekä lääkkeen tehon, vuotovaaran ja munuaisten ja maksan toiminnan arvioimiseksi.
  • PVKT, Krea, eGFR «GFR-laskuri»1, ALAT potilaan perussairauksista ja muusta lääkehoidosta riippuen 1–4 kertaa vuodessa
    • eGFR 30–60 ml/min/1.73 m2, yli 75-vuotias tai hauras potilas: laboratoriokokeet vähintään 3–6 kk:n välein
    • eGFR 15–30 ml/min/1.73 m2: laboratoriokokeet 1–3 kk:n välein
    • Tapauskohtaisesti tihennetty laboratorioseuranta, jos muu sairaus (esim. anemia tai maksan tai munuaisten toimintaan vaikuttava sairaus, eräät syöpäsairaudet hoidon stabiilissa vaiheessa)
  • Laboratoriokokeet tulee tarkistaa aina myös akuutin sairauden ja vammojen yhteydessä sekä leikkaushoitoja tai kajoavia toimenpiteitä suunniteltaessa.
  • Selvitä ja kirjaa myös
    • hoidon toteutuminen ja säännöllisyys
    • mahdolliset tromboemboliset tapahtumat
    • verenvuotojen esiintyminen
    • verenpainetaso
    • haittavaikutukset
    • terveydentilan ja elintapojen (tupakointi, ylipaino) muutokset, muut sairaudet, lääkemuutokset, lääkeinteraktiot.

Vuotovaaraa lisääviä tekijöitä

  • Lisääntynyt verenvuotovaara liittyy moniin perussairauksiin, niiden lääkityksiin, munuaisten vajaatoimintaan, anemiaan sekä traumoihin ja invasiivisiin toimenpiteisiin.
  • Antikoagulantit voivat kumuloitua munuaisten, maksan (Bil > 2 ×, aminotransferaasit > 3 × viitealueen yläraja) ja sydämen vajaatoiminnassa.
  • Anemia aiheuttaa antikoagulanttia käyttävälle potilaalle suurentuneen vuotoriskin.
    • Tavallisin anemian syy on raudanpuute, joka aiheuttaa ääreisverenkiertoon hapenpuutetta, sydämen ja munuaisten vajaatoimintaa, verisuonten sisäseinämän ärsytystiloja sekä verihiutaleiden määrän lisääntymistä ja voi altistaa potilaat sekä tukoksille että verenvuodoille.
    • Raudanpuuteanemian syy tulee aina selvittää ja kohdistaa anemian hoito ja hoidon seuranta sen mukaisesti.
    • Iäkäs, munuaisten vajaatoimintainen, aneeminen tulehduskipulääkkeitä käyttävä potilas on suuressa vuotovaarassa.
  • Aiempi verenvuoto tai vuototaipumus, trombosytopenia tai trombosyyttien toimintahäiriö, korkea ikä (> 75 v), aktiivinen syöpätauti (erityisesti GI-kanavassa ja metastasoineessa taudissa), hoitamaton verenpainetauti (systolinen verenpaine > 160 mmHg), alkoholismi (erityisesti vanhuksilla), kehittyvä maksakirroosi ja ruokatorven laskimolaajentumat lisäävät vuotovaaraa.
    • Verenpainetaudin hoidossa on tärkeää pysyä tavoitetasoissa.
  • Muut hemostaasiin vaikuttavat lääkkeet lisäävät vuotoriskiä merkittävästi.
  • Alkoholin holtiton käyttö altistaa potilaan kaikkien antikoagulaatiohoitojen haitoille.

Leikkauksiin ja toimenpiteisiin valmistautuminen

  • Toimenpideyksikön tulee tietää, että potilaalla on käytössä antikoagulanttilääkitys. Myös mahdollinen muu veren hyytymiseen vaikuttava lääkitys tulee huomioida.
  • Ennen toimenpidettä tarkistetaan ainakin PVKT, Krea, eGFR «GFR-laskuri»1, ALAT
    • Seulontakokeina TT ja APTT ovat tarpeen, mutta ne eivät kerro DOAC-hoidon tehosta.
  • Tilanne arvioidaan huomioimalla potilaan yksilöllinen vuoto- ja tukosriski sekä leikkauksen indikaatio ja siihen liittyvä vuotoriski.
  • Toimenpideyksikkö ohjeistaa lääkkeen tauotuksesta.
    • Osa pientoimenpiteistä ei edellytä antikoagulaation keskeyttämistä.
    • Suuren tukosriskin potilas hyötyy toimenpiteestä riippuen yksilöidystä tukosprofylaksista LMWH:lla.
  • Tietoa asiasta on lääkkeiden valmisteyhteenvedoissa.

Pienen vuotoriskin toimenpiteet

  • Pienen vuotoriskin toimenpiteitä, joita varten DOAC-taukoa ei tarvita
    • Kaihileikkaus
    • Yksittäisen hampaan poisto
    • Patin tai luomen poisto
    • Nivelpunktiot tai biopsiat näkökontrollissa tai kaikuohjauksessa ja kun on kompressiomahdollisuus
  • Toimenpide kannattaa ajoittaa vähintään 4–6 t:n päähän lääkkeen huippupitoisuudesta (3–4 t) eli 8–12 t:n päähän lääkkeenotosta.
  • Jos käytössä on 2 kertaa/vrk annosteltava lääke, yhden annoksen voi tarvittaessa jättää väliin.
  • Paikallishemostaasin tukeminen on tärkein keino hallita verenvuotoriskiä.
  • Potilaan vuotoriski on pieni, ellei ole anemiaa (Hb < 100 g/l), trombosytopeniaa (Trom < 100 × 109/l), kontrolloimatonta hypertensiota tai vaikeaa munuaisten tai maksan vajaatoimintaa.
  • Hemostaasi saavutetaan yleensä 6 t:n kuluessa toimenpiteestä, mutta jos potilaalla on arvioituja verenvuotoriskejä, antikoagulantin aloitusta kannattaa lykätä 12 t:n (2 kertaa päivässä)–24 t:n (kerran päivässä annosteltava lääke) päähän toimenpiteestä.
  • GI-kanavan endoskopiat biopsioin, ks. taulukko «Suorien oraalisten antikoagulanttien (apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani) tauotus GI-kanavan tähystyksissä »1
    • Jos potilaan vuotovaara on vähäinen, DOAC tauotetaan 1 vrk:ksi.
    • Jos potilaan vuotovaara on ilmeinen ja biopsioita on useita, kannattaa pidentää DOAC-taukoa seuraavaan vuorokauteen.
    • Erityisen suuren tukosvaaran tapauksissa konsultoidaan hyytymisasiantuntijaa.
  • Ks. Kanadan tromboosiyhdistyksen ohjeistus: DOACs: Perioperative Management «https://thrombosiscanada.ca/clinicalguides/»5.
Taulukko 1. Suorien oraalisten antikoagulanttien (apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani) tauotus GI-kanavan tähystyksissä «Veitch AM, Radaelli F, Alikhan R, ym. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE»1
ToimenpideTauko ennen toimenpidettäAloitus toimenpiteen jälkeen
* Koskee sekä kerran että kahdesti vrk:ssa otettavia lääkkeitä.
Pienen vuotoriskin toimenpide
  • Esim. diagnostinen endoskopia +/- biopsiat
Toimenpidepäivän aamuna lääke jätetään ottamatta*.Jos ei havaita verenvuotoa, aloita DOAC 24 tunnin kuluttua toimenpiteestä (eli hoidossa vuorokauden tauko).
Suuren vuotoriskin toimenpide
  • Esim. polypektomia, ruokatorven suonikohjujen ligaatio
Viimeinen lääkeannos 3 päivää ennen toimenpidettä
  • Jos CrCl (eGFR) 30–50 ml/min, viimeinen dabigatraanin annos 5 päivää ennen toimenpidettä. Konsultoi hematologia, jos potilaan munuaisten toiminta heikkenee nopeasti.
Aloita DOAC 2–3 päivää toimenpiteen jälkeen (verenvuoto- ja tukosriskin mukaan).

Vuototilanteet ja kiireelliset toimenpiteet

Kirjallisuutta

  1. Veitch AM, Radaelli F, Alikhan R, ym. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update. Gut 2021;70(9):1611-1628 «PMID: 34362780»PubMed
  2. Steffel J, Collins R, Antz M, ym. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace 2021;23(10):1612-1676 «PMID: 33895845»PubMed
  3. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK ym. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer. N Engl J Med 2019;380(8):720-728. «PMID: 30786186»PubMed.
  4. Raskob GE, van Es N, Verhamme P ym. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2018;378(7):615-624. «PMID: 29231094»PubMed
  5. Heidbuchel H, Berti D, Campos M ym. Implementation of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in daily practice: the need for comprehensive education for professionals and patients. Thromb J 2015;13:22. «PMID: 26124699»PubMed
  6. Lehto M, Kiviniemi T. Eteisvärinä, sepelvaltimotauti ja suorat antikoagulantit. Suom Lääkäril 2015;70(17):1176 – 1180.
  7. Lassila R, Laasila K, Asmundela H, Armstrong E. Suorat oraaliset antikoagulantit – avoimia kysymyksiä. Suom Lääkäril 2014;69(25-32):1885-1890
  8. Goodman SG, Wojdyla DM, Piccini JP ym. Factors associated with major bleeding events: insights from the ROCKET AF trial (rivaroxaban once-daily oral direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation). J Am Coll Cardiol 2014;63(9):891-900. «PMID: 24315894»PubMed
  9. HUS: Pysyvä verenvuototaipumus. Tietoa potilaalle ja henkilökunnalle «https://www.hus.fi/sites/default/files/2020-09/Pysyva_verenvuototaipumus.pdf»2 «https://www.hus.fi/potilaalle/sairaalat-ja-toimipisteet/meilahden-kolmiosairaala/hyytymishairioyksikko-meilahden#potilasoppaat»9