Ohjeita saattohoitovaiheen lääkehoitoon
Lääkärin käsikirja
24.10.2025 • Viimeisin muutos 24.10.2025
Marikka Held, Salla Pikander ja Eveliina Upmeier
Ks. myös Palliatiivinen hoito «Palliatiivinen hoito»1
Palliatiivisen hoidon loppuvaiheessa ja kuoleman lähestyessä eli saattohoitovaiheessa potilailla tavallisesti esiintyviä oireita ovat kipu, hengenahdistus, limaisuus, pahoinvointi ja kuumeilu sekä näihin liittyen sekavuus, tuskaisuus, ahdistuneisuus ja pelko. Kaikki nämä oireet vaativat oikea-aikaista ja riittävän tehokasta hoitoa.
Hoitolinjaus ja hoidon rajaukset
Jokaisen sairaalaan otettavan ja/tai hoitolaitoksessa/kotisairaalassa hoidettavan iäkkään ja vaikeita perussairauksia sairastavan potilaan kohdalla pitäisi tarvittavien hoitolinjausten ja hoidon rajausten olla mietittyinä ennen kuin tilanne mahdollisesti nopeastikin etenee kriittiseksi.
Hoitolinjaukset tai -rajaukset pitää mahdollisuuksien mukaan keskustella potilaan/läheisen kanssa ja kirjata selkeästi sairauskertomukseen. Sairauskertomuksessa olisi oltava kannanotto ainakin elvytykseen (DNR-päätös), tehohoitoon (invasiiviseen hengityskonehoitoon) ja mielellään myös ei-invasiiviseen hengityksen tukihoitoon. Useimmiten iäkkäät, monisairaat tai muistisairaat potilaat, jotka ovat päivittäisen ulkopuolisen avun tarpeessa alentuneen toimintakykynsä vuoksi, eivät enää hyödy elvytyksestä tai tehohoidosta. Pitkälle edenneessä sairaudessa tulee erikseen pohtia, onko hoitolinja palliatiivinen (ICD-koodi Z51.5).
Hoidon rajaukset ovat aina merkittäviä lääketieteellisiä päätöksiä, joista tulisi keskustella potilaan/läheisen kanssa. Tavoitteena on, että nämä hoitolinjaukset tehdään ajoissa ja rauhallisessa vaiheessa oman lääkärin toimesta ja että ne kirjataan selkeästi sairauskertomukseen. Palliatiivisessa hoitovaiheessa oleville potilaille tulisi tehdä laajempi ennakoiva hoitosuunnitelma. Myös potilaan mahdollinen hoitotahto ja sen sisältö tulisi olla kirjattuna.
Saattohoito
Haastavissa tilanteissa tulee konsultoida palliatiivisen hoidon osaajia (mm. palliatiivinen sedaatio).
Tässä esitetyt lääkeohjeet koskevat saattohoidon oirehoitoa tilanteessa, jossa katsotaan, että potilaalla ei ole edellytyksiä toipua ja hän on lähiaikoina kuolemassa sairauteensa.
Palliatiiviseen hoitoon perehtynyt lääkäri voi harkintansa mukaan soveltaa näitä ohjeita oireiden lievittämiseen myös varhaisemmassa hoidon vaiheessa, mutta tämä edellyttää erityisosaamista mm. hengitykseen liittyvissä ongelmissa ja lääkkeiden tuntemusta.
Kivun ja hengenahdistuksen oireenmukaisen lääkehoidon perustana ovat opioidit. Aiemmin opioideja käyttämättömille aloitusannokset ovat pieniä. Lääkeannoksia nostetaan vasteen mukaan yksilöllisesti. Vaihtoehtoja aloitusannoksiksi on esitetty alla.
- Lyhytvaikutteinen morfiiniliuos 2–6 mg tai oksikodoniliuos/-kaps. 2–5 mg tarvittaessa ja/tai 4 t:n välein
- Mikäli potilas ei pysty turvallisesti ottamaan lääkettä p.o. tai tarvitaan nopea vaikutus, voidaan antaa esim. morfiinia 2–4 mg s.c. (i.v.) tarvittaessa ja/tai 4 t:n välein. Vaikeassa tilanteessa annoksen voi toistaa jo n. 10–30 min:n kuluttua. Toistuvia s.c.-injektioita varten suositellaan ns. siipineulan käyttöä (kanyyli, joka jätetään paikoilleen ihon alle, esim. Insuflon™ tai Neria™ Guard).
- Mikäli saattohoito pitkittyy ja tarvitaan säännöllistä opioidia, voidaan aloittaa esim. pitkävaikutteinen oksikodoni 5 mg × 2 p.o. tai pitkävaikutteinen morfiini 10 mg × 2 p.o. (erityislupavalmiste).
- Annosten titraus ylöspäin tarpeen mukaan 30–50 % kerrallaan
- Laksatiivi (esim. makrogoli tai laktuloosi) on kombinoitava hoitoon.
|
Opioideja säännöllisesti käyttäneille suositellaan oireiden lisääntyessä pitkävaikutteisen lääkkeen annosnostoa 20–30 %. Tällöin myös tarvittavan lyhytvaikutteisen opioidin annosta nostetaan samassa suhteessa (ad 1/6 pitkävaikutteisen vrk-annoksesta).
- Levottoman, ahdistuneen potilaan hoidossa voidaan käyttää bentsodiatsepiinia, esim. loratsepaamia 0.5–1 mg p.o. × 1–4/vrk tai midatsolaamia 1–2.5 mg s.c. × 1–6/vrk.
- Sylkimäisten eritteiden (ns. kuolevan korina) vähentämiseen voi kokeilla esim. glykopyrronia 0.2 mg s.c. × 1–3/vrk, mutta keuhkoperäisen limaisuuden hoitona tätä on syytä välttää.
- Jos kuumetta halutaan alentaa lääkkeellisesti, suositellaan parasetamolia 1 g × 1–3 (p.o., p.r. tai i.v.).
|
Jos oireisto pitkittyy tai etenee niin, että p.o.-lääkitys ei ole enää mahdollinen ja tarvitaan jatkuvaa oirehoitoa, suositellaan aloitettavaksi jatkuva lääkeinfuusio. Alla on esimerkkejä saattohoidossa käytettävistä lääkeinfuusioista, joita voidaan ottaa käyttöön oirekuvan mukaan hoitavan lääkärin tekemän yksilöllisen arvion perusteella (lääkeinfuusioesimerkit 1–6).
Lääkeinfuusio saattohoidossa
Infuusio-ohjeet koskevat vain kuolevia potilaita. Potilaalla tulee olla tehtynä saattohoitopäätös ennen lääkeinfuusion aloitusta.
Infuusio voidaan toteuttaa PCA-lääkeannostelijalla (s.c., i.v.), tipanlaskijalla (i.v.) tai ns. ruiskupumpulla (s.c., i.v.).
Opioidi
- Indikaatio: hengenahdistus tai kipu
- Aloitusannos potilaalle, joka ei ole aiemmin käyttänyt opioidia: morfiini tai oksikodoni 10–20 mg/vrk (n. 0.5–1 mg/t)
- Vanhuksilla ja haurailla potilailla sekä hengenahdistuksen hoidossa suositaan pieniä aloitusannoksia, mutta kivuliaalla potilaalla tarvitaan usein isompia annoksia.
- Munuaisten vajaatoiminnassa annoksia tulee pienentää; vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa tulee konsultoida kivun- tai palliatiivisen hoidon asiantuntijaa.
- Tarvittava lisäannos: morfiini tai oksikodoni 2–4 mg s.c./i.v. tai 1/8–1/12-osa (2–3 tunnin annos) jatkuvan infuusion vuorokausiannoksesta. Annoksen voi toistaa 10–30 min:n kuluttua, jos riittävää vastetta ei saada.
- Jos potilaalla on infuusiota aloitettaessa ollut käytössä oraalinen tai transdermaalinen opioidi, se tulee huomioida aloitusannosta määritettäessä.
- Saattohoitoon perehtyneissä yksiköissä ja vaikeaoireisilla potilailla käytetyt lääkeannokset saattavat olla huomattavasti tässä kuvattuja aloitusannoksia suurempia.
Haloperidoli
- Indikaatio: opioidipahoinvoinnin esto ja hoito, sekavuus
- Haloperidoli 1–2 mg/vrk s.c.
- Korkein vuorokausiannos: haloperidoli ad 3–5 mg/vrk (vanhuksilla tulee noudattaa varovaisuutta)
Bentsodiatsepiinit
- Indikaatio: ahdistuneisuus, levottomuus, sekavuus, tuskaisuus
- Midatsolaami 2.5–5 mg/vrk s.c. tai i.v.
- Aloitusannos 2.5–5 mg/vrk
- Tarvittava lisäannos: midatsolaami 1–2.5 mg
- Erittäin levottomalla potilaalla aloitusannos voi olla 10 mg/vrk.
- Loratsepaami 1–2 mg/vrk s.c. tai i.v.
- Tarvittava lisäannos: loratsepaami 0.5–1 mg
- Korkein vuorokausiannos: loratsepaami ad 4 mg/vrk
- Loratsepaamin puoliintumisaika on pitkä, joten lääke kumuloituu herkästi.
Lääkeinfuusioesimerkit
Seuraavat lääkeinfuusiot voidaan tehdä 50 ml:n lääkekasetteihin. Lääkeseosten säilyvyyden vaihtelun takia osa lääkekaseteista on tehty 3 vrk:ksi ja osa 5 vrk:ksi.
1. Lääkeinfuusioesimerkki PCA-lääkeannostelijalla: morfiini 14 mg/vrk ja haloperidoli 1.5 mg/vrk s.c.
- 5 vrk:n annos: morfiini (20 mg/ml) 70 mg = 3.5 ml ja haloperidoli (5 mg/ml) 7.5 mg = 1.5 ml. Tilavuus: lääkeaineet 5 ml + NaCl 0.9 % 19 ml = 24 ml
- Pitoisuudet: morfiini 2.9 mg/ml, haloperidoli 0.3 mg/ml
- Infuusionopeus: 0.2 ml/t
- Lääkekohtainen infuusionopeus: morfiini 0.6 mg/t, haloperidoli 0.06 mg/t
- Bolus 0.7 ml (morfiinia 2.0 mg ja haloperidolia 0.2 mg); lukitusaika 15 min, enintään 3 bolusta tunnissa
- Tarvittaessa infuusionopeuden nosto ad 0.3 ml/t (jolloin vrk-annokset ovat morfiinia 21.0 mg ja haloperidolia 2.3 mg), lääkekohtainen infuusionopeus: morfiini 0.9 mg/t ja haloperidoli 0.09 mg/t).
- Tarvittaessa infuusionopeuden nosto edelleen ad 0.4 ml/t (morfiinia 28 mg ja haloperidolia 3 mg/vrk, lääkekohtainen infuusionopeus: morfiini 1.2 mg/t, haloperidoli 0.13 mg/t) )
- Tarvittaessa boluksen nosto ad 1.0 ml (jossa on morfiinia 2.9 mg ja haloperidolia 0.3 mg)
2. Lääkeinfuusioesimerkki PCA-annostelijalla: morfiini 18 mg/vrk, haloperidoli 1.5 mg/vrk ja midatsolaami 5 mg/vrk s.c.
- 5 vrk:n annos: morfiini (20 mg/ml) 90 mg = 4.5 ml, haloperidoli (5 mg/ml) 7.5 mg = 1.5 ml ja midatsolaami (5 mg/ml) 25 mg = 5 ml
- Tilavuus: lääkeaineet: 11 ml + NaCl 0.9 % 13 ml = 24 ml
- Pitoisuudet: morfiini 3.8 mg/ml, haloperidoli 0.3 mg/ml ja midatsolaami 1.0 mg/ml
- Infuusionopeus: 0.2 ml/t
- Lääkekohtainen infuusionopeus: morfiini 0.8 mg/t, haloperidoli 0.06 mg/t ja midatsolaami 0.2 mg/t
- Bolus 0.6 ml (morfiinia 2.3 mg, midatsolaamia 0.6 mg ja haloperidolia 0.2 mg; lukitusaika 15 min, enintään 3 bolusta tunnissa
- Tarvittaessa infuusionopeuden nosto ad 0.3 ml/t (jolloin vrk-annokset ovat: morfiini 27 mg, haloperidoli 2.3 mg ja midatsolaami 7.5 mg, lääkekohtainen infuusionopeus: morfiini 1.1 mg/t, haloperidoli 0.09 mg/t ja midatsolaami 0.3 mg/t)
- Tarvittaessa infuusionopeuden nosto ad 0.4 ml/t (morfiini 36 mg/vrk, haloperidoli 3.0 mg/vrk ja midatsolaami 10 mg/vrk, lääkekohtainen infuusionopeus: morfiini 1.5 mg/t, haloperidoli 0.13 mg/t ja midatsolaami 0.4 mg/t)
- Tarvittaessa boluksen nosto ad 0.8 ml (jossa on morfiinia 3.0 mg, midatsolaamia 0.8 mg ja haloperidolia 0.3 mg)
3. Lääkeinfuusioesimerkki PCA-lääkeannostelijalla: oksikodoni 10.3 mg/vrk ja haloperidoli 1.7 mg/vrk s.c.
- 3 vrk:n annos: oksikodoni (10 mg/ml) 30 mg = 3 ml, haloperidoli (5 mg/ml) 5 mg = 1 ml
- Tilavuus: lääkeaineet 4 ml + NaCl 0.9 % 17 ml = 21 ml
- Pitoisuudet: oksikodoni 1.4 mg/ml, haloperidoli 0.2 mg/ml
- Infuusionopeus: 0.3 ml/t
- Lääkekohtainen infuusionopeus: oksikodoni 0.4 mg/t, haloperidoli 0.07 mg/t
- Bolus 1.0 ml (oksikodonia 1.4 mg ja haloperidolia 0.2 mg); lukitusaika 15 min, enintään 3 bolusta tunnissa
- Nopeuden nosto tarvittaessa ad 0.4 ml/t (jolloin vrk-annokset ovat oksikodoni 14 mg ja haloperidoli 2.3 mg ja lääkekohtaiset infuusionopeudet oksikodoni 0.6 mg/t ja haloperidoli 0.1 mg/t)
- Nopeuden nosto tarvittaessa ad 0.5 ml/t (jolloin vrk-annokset ovat oksikodoni 17 mg ja haloperidoli 2.9 mg ja lääkekohtaiset infuusionopeudet oksikodoni 0.7 mg/t ja haloperidoli 0.1 mg/t)
4. Lääkeinfuusioesimerkki PCA-lääkeannostelijalla: oksikodoni 20.6 mg/vrk, haloperidoli 1.7 mg/vrk ja midatsolaami 5.1 mg/vrk s.c.
- 3 vrk:n annos: oksikodoni (10 mg/ml) 60 mg = 6 ml, haloperidoli (5 mg/ml) 5 mg = 1 ml ja lisäksi midatsolaami (5 mg/ml) 15 mg = 3 ml
- Tilavuus: lääkeaineet 10 ml + NaCl 0.9 % 11 ml = 21 ml
- Pitoisuudet: oksikodoni 2.9 mg/ml, haloperidoli 0.2 mg/ml, midatsolaami 0.7 mg/ml
- Infuusionopeus: 0.3 ml/t
- Lääkekohtainen infuusionopeus: oksikodoni 0.9 mg/t, haloperidoli 0.07 mg/t, midatsolaami 0.2 mg/t
- Bolus 0.7 ml (oksikodoni 2.0 mg, haloperidoli 0.2 mg ja midatsolaami 0.5 mg); lukitusaika 15 min, enintään 3 bolusta tunnissa
- Nopeuden nosto tarvittaessa ad 0.4 ml/t (jolloin vrk-annokset ovat oksikodoni 27 mg, haloperidoli 2.3 mg ja midatsolaami 6.9 mg, lääkekohtainen infuusionopeus: oksikodoni 1.1 mg/t, haloperidoli 0.1 mg/t, midatsolaami 0.3 mg/t)
5. Lääkeinfuusioesimerkki i.v. tipanlaskijalla, vuorokauden annos
- Aloitusannokset:
- morfiini (20 mg/ml) tai oksikodoni (10 mg/ml) 10–20 mg/vrk ja
- haloperidoli (5 mg/ml) 1–2 mg/vrk ja
- loratsepaami (4 mg/ml) 1–2 mg/vrk
- Yhden vrk:n lääkeaineet laimennetaan 500 ml:aan NaCl 0.9 %.
- Tiputusnopeus 21 ml/t
Kuolemansyyn selvittäminen ja kuolintodistuksen täyttäminen
