Takaisin Tulosta

COVID-19 ja tromboosi

Lääkärin käsikirja
20.5.2024 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Riitta Lassila

Keskeistä

  • Akuutissa COVID-19-taudissa hyytymisaktivaatio kiihtyy.
  • D-dimeeripitoisuuden suureneminen 3–4-kertaiseksi viitearvoon (< 0.5 mg/l) verrattuna on aihe sairaalahoitoon potilailla, joiden COVID-19-taudinkuva ja vuodelepo pitkittyvät (> 4 vrk).
    • Tämä koskee erityisesti COVID-19:n ja laskimotukoksen riskiryhmiin kuuluvia, jotka ovat yleisesti ottaen samoja potilaita.
  • Pneumonia voi peittää keuhkoembolian oireita.
  • Kaikille sairaalassa hoidettaville ja suuressa tukosriskissä oleville kotona hoidettaville suositellaan LMWH-tromboosiprofylaksia, ellei sille ole vasta-aiheita.
  • Rokottamattomilla COVID-19-infektio saattaa vaikeutua n. viikon kuluttua oireiden alusta ja voi muuttua kriittiseksi muutamien tuntien kuluessa.
  • Tämä artikkeli koskee aikuispotilaiden hoitoa, mutta sitä voidaan soveltaa myös suuren riskin lapsipotilaiden sairaalahoidossa.

Taustaa

  • COVID-19-infektio laukaisee voimakkaan tulehdusreaktion, joka aktivoi veren hyytymisen, ja voi syntyä noidankehä.
  • Suureneva D-dimeeripitoisuus ennustaa akuutin hengitysvajausoireyhtymän (ARDS) ja monielinvaurion syntymistä ja kuolleisuutta.
  • Hyytymistaipumuksen seurauksena syvien laskimotukosten ja keuhkoembolioiden esiintyvyys lisääntyy.
  • Myös valtimotukoksia ja pienten suonten tukosten aiheuttamia elinvaurioita voi esiintyä (esim. sydämen ja munuaisten vajaatoiminta).
  • Mahdollisimman varhain aloitettu hepariinihoito estää hyytymistä ja rauhoittaa tulehdusta niillä potilailla, joilla taudinkuva on vaikea (esim. CRP-, fibrinogeeni- ja D-dimeeri-pitoisuudet ovat suuret).
  • Suoria antikoagulantteja (DOAC; dabigatraani, apiksabaani, edoksabaani, rivaroksabaani) ei suositella COVID-19-infektion akuutissa vaiheessa profylaksiin eikä tromboembolian hoitoon, sillä paras näyttö on hepariinista.
    • DOACit voivat kudostasolla vaikuttaessaan laukaista arvaamattomasti esim. alveolaarista verenvuotoa.
  • Uusimpien virusvarianttien ja kattavan rokotesuojan myötä vakavan COVID-19-taudin ilmaantuvuus ja infektiivisyys ovat vähentyneet merkittävästi. Myös tukosriski on pienentynyt.
  • Pitkäkestoiseen COVID-oireiluun voi liittyä pienten suonten tromboinflammaatio. Osa potilaista, joilla voidaan osoittaa hyytymishäiriö, saattaa hyötyä LMWH-hoidosta.

Kotona hoidettava potilas

  • Arvioi, onko potilaalla suuri tukosriski (ks. seuraava kappale «»1).
  • Riskipotilaille kerrottavat asiat
  • Tukosriskin pienentämiseksi kannattaa
    • jaloitella toistuvasti, vaihtaa asentoa ja liikutella jalkoja (myös vuodepotilaan!)
    • välttää unilääkkeitä
    • juoda riittävästi (2–2.5 l/vrk)
    • käyttää lääkinnällisiä hoitosukkia, tukisukkia/-sidoksia tai lentosukkia
    • lopettaa tupakointi ja huolehtia suu- ja hammashygieniasta
    • ottaa käytössä olevat veren hyytymistä estävät, verenpaine-, diabetes- ja kolesterolilääkkeet ohjeen mukaan ja seurata verenpainetta ja verensokeriarvoja, jos kotona on mittarit.
  • Pyritään välttämään potentiaalisesti trombogeenisiä lääkkeitä (kalsiumvalmisteet; hyperkalsemia kiihdyttää hyytymistä) ja munuaisten vajaatoiminnassa tulehduskipulääkkeitä (sekä perinteisiä että koksibeja).
  • Parasetamoli on suositeltavin kuume- ja kipulääke.

Tukosriski

  • Tukosalttiuden riskitekijöitä (suuri verisuonitukoksen riski)
    • Aiemmin sairastettu tromboembolia (syvä laskimo-, porttilaskimo-, sinustromboosi tai keuhkoembolia)
    • Yleistynyt aterotromboosi (sydän- ja verisuonitaudin tukoskomplikaatiot)
    • Tunnettu tukosalttius (trombofilia)
    • Aktiivinen syöpäsairaus ja sen hoidot
    • Hematologiset sairaudet, kuten myeloproliferaatio, multippeli myelooma, PNH-tauti (kohtauksittainen yöllinen hemoglobinuria)
    • Inflammatorinen sairaus, kuten IBD, reumataudit, vaskuliitit
    • COPD
    • Vaikea diabetes
    • Useamman riskitekijän yhdistelmä: esim. ikä (> 60 v), lihavuus, rasvamaksa
    • Suuren leikkauksen jälkitila, esim. ortopedinen tai syöpäleikkaus 1–3 kk aiemmin
    • Raskaus ja synnytyksen jälkeinen aika (6 viikkoa)
  • Tasapainossa oleva verenpainetauti tai diabetes ei yksinään ole merkittävä riskitekijä.
  • Ks. myös artikkeli Laskimotukoksen ehkäisy «Laskimotukoksen ehkäisy»1 ja HUSin suositus sairaalapotilaan tromboosiprofylaksista «https://hematology.fi/hoito-ohjeet/hoito-ohje-1-2/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia/»4.

Sairaalahoidossa oleva potilas

  • Aloitetaan tukosprofylaksi LMWH:lla, ellei ole vasta-aiheita (vaikea vuototaipumus, trombosyytit < 30–50 × 109/l, hepariiniallergia tai hepariinin indusoima trombosytopenia, HIT).
    • Normaali tai korotettu profylaksiannos painon, tukostaipumuksen, munuaistoiminnan ja muun antitromboottisen lääkityksen mukaan
    • Valikoiduilla suuren tukosriskin omaavilla ja ylipainoisilla potilailla annosta voidaan nostaa. Vuodeosastolla LMWH hoitoannoksella harkitaan kliinisin perustein (pneumoniittimuutokset keuhkokuvassa, lisähapen tarve, suureneva D-dimeeripitoisuus). Tehohoidossa yksilöllinen arvio ja yleensä profylaktinen annosvalinta. Hoitoannoksen käyttöön liittyy verenvuotoriski.
      • Jos potilaalla on verenvuotoriskejä (munuaisten vajaatoiminta, korkea ikä, anemia, aikaisempi vakava vuoto) tai käytössä verihiutale-estäjiä (mm. aspiriini, klopidogreeli, tikagrelori), käytetään LMWH-standardiprofylaksiannosta tai pienennettyä hoitoannosta.
      • Kun inflammaatio rauhoittuu, CRP kääntyy laskuun ja potilaan vointi alkaa kohentua, siirrytään profylaksiannokseen.
    • Kliininen ja laboratorioseuranta ovat tärkeitä (ennen LMWH-pistosta aamun PVKT (anemia, trombosytopenia) ja Krea.
    • Vuotoriskissä ja munuaisten vajaatoiminnassa annosta säädetään ja tarvittaessa pienennetään (hyytymisvaste ja P-Anti-FXa).
  • Suositellaan lääkinnällisiä hoitosukkia.
Taulukko 1. Sairaalassa hoidettavan COVID-19-potilaan tromboosiprofylaksiannokset enoksapariinilla, daltepariinilla tai tintsapariinilla tai vaikeutuvassa infektiossa hoitoannos*
Potilaan painoEnoksapariini s.c.Daltepariini s.c.Tintsapariini s.c.
* s.c. enoksapariini 100 IU/kg × 2 tai daltepariini 100 IU/kg × 2 tai tintsapariini 175 IU/kg × 1 tai jaettuna kahteen annokseen
< 50 kg20 mg × 12 500 IU × 12 500 IU × 1
> 50 kg40 mg × 15 000 IU × 14 500 IU × 1
  • Keuhkoembolisaatiota (KE) on syytä epäillä herkästi (sekä alkuvaiheessa että myös hoidon aikana; P-FiDD:n nousu > 1.5 mg/l), ja tarvittaessa tehdään TT-tutkimus. Alaraajalaskimoiden kaikututkimuksella voidaan sulkea pois oireetonkin laskimotukos.
    • Laskimotukos voi edetä hoidon aikana, ja hapetushäiriö voi peittää keuhkoembolian.
  • Jos todetaan KE/laskimotukos, nostetaan LMWH hoitoannoksiin (s.c. enoksapariini 1 mg/kg × 2 tai daltepariini 100 IU/kg × 2 tai tintsapariini 175 IU/kg × 1 tai jaettuna kahteen annokseen).
  • Vaikeaoireisten, täyttä antikoagulaatiota (esim. tekoläpän, eteisvärinän tai sairastetun laskimotukoksen takia) saavien potilaiden AK-hoito (varfariini tai DOAC) vaihdetaan anti-inflammatoriseen LMWH:hon, jolla ei ole lääkeaineinteraktioita.
    • Potilailla on erityinen hyytymishäiriöiden riski.
    • LMWH-annos (profylaksi-, korotettu profylaksi- tai hoitoannos) määräytyy alkuperäisen indikaation sekä tukos- ja verenvuotoalttiuden mukaan (hematologin/hyytymishäiriölääkärin konsultaatio).
    • Toipilasvaiheessa, kun inflammaatio on rauhoittunut ja CRP laskenut, otetaan laboratoriokokeiden perusteella kantaa LMWH:n vaihtamiseen takaisin peroraaliseen antikoagulaatiohoitoon huomioiden lääkeaineinteraktiot. Vaihto jää seurannassa useimmiten perusterveydenhuollon vastuulle.
  • Jos epäillään hyytymishäiriötä, seurataan hyytymiskokein hyytymisaktivaatiota ja häiriön yleistymistä. Merkkinä voi olla seuraavista yksi tai useampi:
    • Trombosyytit < 100 × 109/l; yleensä potilailla on trombosytoosi
    • D-dimeeripitoisuuden suureneminen > 1.0 mg/l ja nouseva trendi
    • TT(%):n lasku < 50 (tai INR > 1.5) (tarvittaessa 1–2 mg K-vitamiinia i.v. parin päivän välein TT-%:n vasteen mukaan)
    • Kriittisesti sairaalla myös fibrinogeenipitoisuuden pieneneminen (< 2 g/l) voi viitata ongelmiin, sillä yleensä fibrinogeeni on vahvasti koholla.
  • Tehohoidossa tromboosiprofylaksi yksilöidään. Hyytymishäiriöön liittyen vuotokomplikaatiot ovat mahdollisia, ja tämän riskin arviossa tarvitaan hyytymistutkimuksia.
  • Ellei tromboembolisia tai verenvuotokomplikaatioita ole esiintynyt, tukosprofylaksin jatkamista LMWH:lla harkitaan suurimman tukosriskin potilaalle 10 vrk:n ajaksi kotiutumisen jälkeen (kirjoitetaan resepti). Rutiininomaista tukosprofylaksia ei ole tarpeen jatkaa, jos oirekuva rauhoittuu.
  • Ks. HUSin ohje «https://www.hus.fi/epidemiologisen-yksikon-ohjeet#koronavirus-covid-19»1.
Taulukko 2. COVID-19-potilaan laboratoriotutkimuksia
HyytymistutkimuksiaTulkinta
* Huonon ennusteen merkki
P-FiDD> 1.0 mg/l ja nouseva trendi viittaavat tukosriskiin*
TT%< 50 % (INR > 1.5), DIK*, K-vitamiinin puute: annetaan 1–2 mg i.v.
PVKT+TKDAnemia, trombosytopenia (100 × 109/l) ja lymfopenia (varhainen huonon ennusteen merkki)*
Fibrinogeeni> 6 g/l normaalia inflammaatiossa, lasku < 2 g/l* epätyypillistä
Muita tutkimuksia
CRPInflammaation vaikeusaste ja eteneminen
FerritiiniSuureneminen liittyy inflammaation vaikeutumiseen ja etenemiseen.
TnISydänlihasvaurio*
ALATMaksavauriossa > 3-kertaistuu
LDSuureneminen liittyy hemolyysiin, kudosvaurioon, tromboottiseen mikroangiopatiaan.
AlbumiiniHypoalbuminemia aiheuttaa permeabiliteettihäiriön.
Ca-albkNormokalsemia ja -magnesemia tärkeitä hyytymiselle
Mg

Kirjallisuutta

  1. Coronavirus (COVID-19) infection and pregnancy. Information for healthcare professionals. Version 16.0: updated Thursday 15 December 2022. Guidance for healthcare professionals on coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy, published by the RCOG, Royal College of Midwives, Royal College of Paediatrics and Child Health, Public Health England and Public Health Scotland. «https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-pregnancy/»5
  2. Rentsch CT, Beckman JA, Tomlinson L ym. Early initiation of prophylactic anticoagulation for prevention of coronavirus disease 2019 mortality in patients admitted to hospital in the United States: cohort study. BMJ 2021;372():n311. «PMID: 33574135»PubMed
  3. Sholzberg M, da Costa BR, Tang GH ym. Randomized trials of therapeutic heparin for COVID-19: A meta-analysis. Res Pract Thromb Haemost 2021;5(8):e12638. «PMID: 34977448»PubMed
  4. von Meijenfeldt FA, Havervall S, Adelmeijer J ym. Sustained prothrombotic changes in COVID-19 patients 4 months after hospital discharge. Blood Adv 2021;5(3):756-759. «PMID: 33560386»PubMed
  5. Cui S, Chen S, Li X ym. Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020;():. «PMID: 32271988»PubMed
  6. Joutsi-Korhonen L, Helin T, Lassila R. Hyytymisaktivaatio ja koronavirus: infektion komplikaatioita voi ennustaa. Suom Lääkäril 17-18/2020, s. 1060 - 1063. «https://www.laakarilehti.fi/tyossa/hyytymisaktivaatio-ja-koronavirus-infektion-komplikaatioita-voi-ennustaa»6
  7. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM ym. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res 2020;():. «PMID: 32291094»PubMed
  8. Middeldorp S, Coppens M, van Haaps TF ym. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. J Thromb Haemost 2020;():. «PMID: 32369666»PubMed
  9. Nadkarni GN, Lala A, Bagiella E ym. Anticoagulation, Bleeding, Mortality, and Pathology in Hospitalized Patients With COVID-19. J Am Coll Cardiol 2020;76(16):1815-1826. «PMID: 32860872»PubMed
  10. Tang N, Bai H, Chen X ym. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost 2020;18(5):1094-1099. «PMID: 32220112»PubMed
  11. Tang N, Li D, Wang X ym. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020;18(4):844-847. «PMID: 32073213»PubMed
  12. Thachil J, Tang N, Gando S ym. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost 2020;18(5):1023-1026. «PMID: 32338827»PubMed
  13. Watson RA, Johnson DM, Dharia RN ym. Anti-coagulant and anti-platelet therapy in the COVID-19 patient: a best practices quality initiative across a large health system. Hosp Pract (1995) 2020;48(4):169-179. «PMID: 32429774»PubMed
  14. Zhou F, Yu T, Du R ym. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020;395(10229):1054-1062. «PMID: 32171076»PubMed