Takaisin Tulosta

Laskimotukoksen ehkäisy

Lääkärin käsikirja
19.2.2025 • Viimeisin muutos 19.2.2025
Riitta Lassila

Keskeistä

  • Vuodepotilaan laskimotukos voi olla oireeton – ensioire voi olla keuhkoembolia.
  • Sairaalahoitoon liittyy useita tukosriskiä lisääviä tekijöitä.
  • Erittäin suuren riskin potilaita ovat lonkka- ja polviproteesikirurgiset potilaat, syövän tai vaikean sydämen vajaatoiminnan takia sairaalahoitoon joutuvat potilaat, aikaisemmin laskimotukoksen sairastaneet sekä potilaat, joilla itsellään tai joiden suvussa on tukostaipumus.
  • Jokaisessa sairaalassa ja toimenpideyksikössä tulee olla suositus laskimotukoksen ehkäisystä.
  • Varhainen mobilisaatio leikkauksen, vamman tai akuutin sairauden jälkeen parantaa laskimopaluuta ja vähentää tukosalttiutta, mutta ei poista sitä.
  • Laskimotukoksen estoon käytetään lääkkeitä, mekaanista alaraajojen pumppuhoitoa (esim. verenvuotovaarassa) tai lääkinnällisiä hoitosukkia tai näiden yhdistelmää.
  • Idiopaattisen laskimotukoksen uusimisvaara vuoden kuluessa on yli kolminkertainen ohimenevän altistuksen jälkeen ilmaantuneeseen verrattuna (17 % vs. 5 %), joten sen jälkeen suositellaan usein pysyvää antikoagulaatiohoitoa, ellei sille ole tai kehity vasta-aiheita.
  • Perinnöllisten hyytymishäiriöiden tutkiminen: ks. artikkeli Tukosalttiuden selvittely ja tukoksen ehkäisy «Tukosalttiuden selvittely ja tukoksen ehkäisy»1.
  • ASA-lääkitystä käytetään pääsääntöisesti valtimotukosten ehkäisyyn, mutta ASAsta ja statiinihoidosta on kertynyt näyttöä myös laskimotukoksen ja keuhkoembolian uusiutumisen estossa.
  • Tukoksen sairastanut tai muutoin tukosaltis potilas tarvitsee ohjausta tukokselle altistavia vaaratilanteita varten (potilasohje «https://www.hus.fi/sites/default/files/2020-09/Taipumus_saada_veritulppa.pdf»1 «https://www.hus.fi/potilaalle/sairaalat-ja-toimipisteet/syopakeskus/hyytymishairiopoliklinikka-syopakeskus#potilasoppaat»2).

Laskimotukokselle altistavia tiloja evd

Pysyviä vaaratekijöitä

  • Aiempi laskimotukos missä tahansa elimistön osassa (esim. yläraaja-, porta-, mesenteriaali- tai sinuslaskimotukos)
  • Yli 60 v:n ikä
  • Tupakointi (ellei lopettaminen onnistu)
  • Ylipaino
  • Diabetes
  • Rasvamaksa, maksakirroosi
  • Uremia, nefroottinen oireyhtymä
  • Tulehdukselliset suolisto- ja reumasairaudet (mm. vaskuliitti, SLE)
  • Pysyvä este laskimopaluulle (esim. alaonttolaskimon ja muiden laskimoiden anomaliat)
  • Parantumaton syöpä, erityisesti adenokarsinooma
  • Perinnölliset ja hankinnaiset trombofiliat
  • Suvun poikkeava tukosalttius ilman laboratoriotutkimuksin osoitettua trombofiliaakin
  • Eräät hematologiset sairaudet

Ohimeneviä vaaratekijöitä

  • Vuodelepoon johtava akuutti sairaus (esim. sydämen vajaatoiminta, keuhkosairaus, vaikea infektio ja kuivuminen)
  • Pitkä paikallaanolo (esim. lentomatka)
  • Muu immobilisaatio (esim. halvaus, selkäydinvamma, luunmurtumat [reisi- ja säärimurtumat] ja leikkauksen jälkitila, laaja kudostrauma, muut vammat) n. 3 kk:n ajan
  • Leikkaus (erityisesti lonkka- tai polvileikkaus, muu luukudokseen kajoava leikkaus, mahan ja lantion alueen syöpäkirurgia, erityisesti patologiset luunmurtumat, neurokirurgia, laparoskopia ja yli 2 t kestävä suuri tai komplisoitu leikkaus tai uusintaleikkaus)
    • Edellä mainittujen leikkausten jälkeen tukosvaara jatkuu yleensä n. kuukauden ja tukosaltteimmilla potilailla ainakin 3 kk.
  • Ohimenevä laskimopaluun mekaaninen este (tuumori, virtsaumpi, raskaus, raajakipsit, lastat, tiukat raajasidokset)
  • Kuratiivisesti hoidettava syöpä, sädehoito, eräät solunsalpaajat ja niiden aiheuttama sytolyysi
  • Raskaus, synnytys ja lapsivuodeaika (6 viikkoa)
  • Hormonaalinen ehkäisy, hormonikorvaushoito, tamoksifeeni- ja muut syövän liitännäishoidot, androgeenit suorituskyvyn ja lihasmassan lisäämiseksi
  • Keskuslaskimokatetri, laskimovammat ja laskimoleikkaukset
  • Toistuvat pienet traumat (kontaktiurheilulajit), erityisesti trombofiliapotilailla
  • Klotsapiini- ja olantsapiinilääkitys
  • Suuriannoksinen glukokortikoidihoito, hematologiset kasvutekijät, erytropoietiini ja interferoni

Trombofiliat

Laskimotukoksen ehkäisyssä käytettäviä lääkkeitä

  • Ks. myös artikkeli Antitromboottiset lääkkeet avohoidossa «Antitromboottiset lääkkeet avohoidossa»3.
  • Tukosprofylaksissa lääkkeinä käytetään pienimolekyylisiä hepariineja (LMWH; daltepariini, enoksapariini, tintsapariini) ja pitkäkestoisen profylaksin tarpeessa varfariinia sekä erityistilanteissa fondaparinuuksia (suuren tukosriskin potilaat, hepariiniallergiset, hepariinin indusoima trombosytopenia eli HIT) ja danaparoidia (HIT).
  • Tintsapariini on munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa parhaiten soveltuva valmiste tukosprofylaksissa, koska se ei kumuloidu merkittävästi paitsi hoitoannoksilla ja protamiini neutraloi sitä hyvin. Sitä ei suositella maksan vajaatoiminnassa.
  • Apiksabaania, dabigatraania ja rivaroksabaania käytetään elektiivisen lonkka- tai polviproteesileikkauksen postoperatiivisessa profylaksissa.
  • Apiksabaania, dabigatraania, edoksabaania ja rivaroksabaania voi käyttää myös laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoidossa ja sekundaaripreventiossa komplisoitumattomalla potilaalla.
  • Potilaalle, jolle on em. aikana tullut tukos tai joka on erityisen tukosaltis (esim. syöpä tai vaikea trombofilia), voidaan antaa varfariinin sijaan LMWH:ta pitkäaikaisesti tai pysyvästi syvän laskimotukoksen (SLT) tai keuhkoembolian (KE) hoidossa ja estossa.

Kirurgiset potilaat evd

  • Pieni vaara (tukosriski: distaalinen SLT 2 %, proksimaalinen SLT 0.4 %, fataali KE 0.002 %)
    • Pieni leikkaus, ikä alle 40 v, ei vaaratekijöitä
  • Kohtalainen vaara (tukosriski: distaalinen SLT 10–20 %, proksimaalinen SLT 2–4 %, fataali KE 0.1–0.4 %)
    • Pieni leikkaus, ei vaaratekijöitä, ikä yli 60 v
    • Keskisuuri leikkaus, vaaratekijöitä
    • Suuri leikkaus, ikä alle 40 v, ei vaaratekijöitä
  • Suuri vaara (tukosriski: distaalinen SLT 40–80 %, proksimaalinen SLT 10–20 %, fataali KE 0.5–5 %)
    • Suuri leikkaus, ikä yli 40 v ja aiempi SLT/KE, syöpä, sektiosynnytys
    • Suuri leikkaus, ikä yli 60 v, vaikka ei vaaratekijöitäkään
    • Trombofilia, polvien tai lonkan proteesileikkaus, lonkkamurtuma
    • Suuri vamma, selkäydinvamma
  • Luokiteltaessa potilas riskiryhmään otetaan huomioon sekä henkilökohtaiset altistavat vaaratekijät ja sukuanamneesi että leikkaus.
    • Erityisen tukosherkillä potilailla pienempiinkin toimenpiteisiin (esim. polven tai vatsaontelon/lantionalueen tähystys ja luuhun kajoavat toimenpiteet) voi liittyä suurentunut tukosriski.
  • Kohtalaisen ja suuren vaaran potilaille on annettava laskimotukosehkäisy, jollei sille ole vasta-aiheita.
  • Profylaksin tulee kestää vähintään 10 vrk kohtalaisen tukosriskin tilanteissa ja 4–5 viikkoa suuren riskin tilanteissa.
  • Joskus profylaksia jatketaan esim. 3 kk, jos toipuminen komplisoituu tai riski on hyvin suuri. Syöpäpotilailla käytetään joko suoria oraalisia antikoagulantteja tai LMWH:ta tai voidaan siirtyä varfariiniin. Laskimotukoksen hoidossa voidaan tietyt varoaiheet (esim. trombosytopenia ja syöpälääkityksen interaktiot) huomioiden käyttää hyytymistekijä Xa:n estäjiä, mutta gastrointestinaaliset maligniteetit ovat verenvuotoriskin vuoksi ongelmallisia.
  • Immobilisaatio, esim. kipsihoito, lisää tromboosiriskiä. Potilailla, joilla on keskisuuri tai suuri tukosriski, annetaan tromboosiprofylaksi LMWH:lla; ks. edellä tukosriskilaskuri ja HUS:n suositus sairaalapotilaan tromboosiprofylaksista.
  • Jatkoa varten on tärkeää kirjata, jos tukosprofylaksista huolimatta potilas esim. toimenpiteen jälkeen saa veritulpan.

Toteutus evd

  • Laskimotukoksen ehkäisyä suunniteltaessa otetaan huomioon sekä potilaan että toimenpiteen tai muun kliinisen tilan aiheuttama tukosvaara (tukosriskilaskuri «Tukosriskin pisteytys toimenpidepotilaalla»1) ja verenvuotovaara.
  • Ks. HUSin suositus sairaalapotilaan tromboosiprofylaksista «https://hematology.fi/hoito-ohjeet/hoito-ohje-1-2/husn-suosituksia/tromboosiprofylaksia/»3.
  • Verenvuodolle altistavat
    • hoitamaton verenpaine
    • munuaisten vajaatoiminta (lääkkeiden eliminaatio hidastuu, ei koske fraktioimatonta hepariinia)
    • maksan vajaatoiminta
    • anemia (Hkr < 30 % tai Hb < 100 g/l)
    • trombosytopenia (Trom < 50 × 109/l)
    • potilaan lääkitys (etenkin antitromboottiset hoidot, tulehduskipulääkkeet, SSRI- ja SNRI-lääkkeet, omega-3)
    • vammat
    • aikaisemmat vakavat verenvuodot tai verenvuototaipumus.
  • Suuren vuotovaaran yhteydessä lääkkeellistä profylaksia tulee välttää, mutta mekaanisia keinoja ei pidä unohtaa.
  • Fysikaalisista menetelmistä yleisin ja helpoin on sidoshoito tai lääkinnällinen hoitosukka, joka joskus riittää vähäisen tukos- ja suuren vuotovaaran potilaille ainoaksi tromboosiehkäisyksi. Sen hyödystä on näyttöä kirurgisilla ja obstetrisilla potilailla, mutta ei hematologisilla potilailla. Myös jalkapohja- ja pohjepumpuista on vastaavaa hyötyä.
  • Vältetään immobilisaatiota (esim. pitkät, yli 6 t:n lentomatkat) ennen ja jälkeen leikkauksen tai vaikean tulehdustaudin jälkeen n. 1–4 viikon ajan, suositaan spinaalianestesiaa, optimoidaan nestetasapaino.
  • Leikkauksen aiheuttama lisätukosvaara jatkuu 1–3 kk, vaikka potilas olisi jalkeilla.
  • Varfariinia voi käyttää myös pitkäaikaiseen profylaksiin, koska se on halpa ja toimiva (esim. lantiomurtuma ja pitkä immobilisaatio). Varfariiniin liittyy vuotovaara, lääkeinteraktioita sekä tihennetty kontrollien tarve.
  • Pienimolekyyliset hepariinit (LMWH) ovat kerran päivässä ihon alle pistettäviä tromboosiprofylaksin peruslääkkeitä.
    • Valittua LMWH-valmistetta ei tule tarpeettomasti vaihtaa kesken hoidon, ja jatkossakin on hyvä pitäytyä samassa valmisteessa immunologisen aktivaation välttämiseksi.
    • Tavanomaisia profylaksiannoksia: enoksapariini 40 mg × 1, daltepariini 5 000 KY × 1 tai tintsapariini 3 500–4 500 KY × 1 s.c.; ks. tarkemmin kunkin lääkkeen valmisteyhteenveto.
    • Annostelussa huomioidaan potilaan riskitekijät, paino ja munuaisten toiminta.
    • Tintsapariini sopii munuaisten vajaatoiminnassa profylaksikäyttöön parhaiten, mutta hoitoannoksilla se voi kumuloitua ja on tarpeen vaatiessa parhaiten kumottavissa protamiinilla (vaikutus neutraloituu 65–80 %, kun muiden vaikutus neutraloituu 40–60 %). Sitä ei suositella maksan vajaatoiminnassa.
    • LMWH-profylaksi on turvallista ja usein omatoimisesti tai kotisairaanhoidon turvin kotona toteutettavissa.
    • Profylaksiajat ovat polviproteesikirurgiassa 10 vrk (pidempi, jos muita tukosvaaraa lisääviä tekijöitä), lonkkaproteesikirurgiassa sekä syöpäkirurgiassa 4 viikkoa. Raskauden aikana erillisen konsultaation mukaan ja lapsivuodeaikana 6 viikkoa.
  • Fondaparinuuksia voidaan käyttää suuren riskin potilailla, erityisesti jos on kontraindikaatio hepariinille.
  • Suorilla oraalisilla antikoagulanteilla (apiksabaani, dabigatraani, rivaroksabaani) on indikaationa ainoastaan lonkan ja polven elektiivisen proteesileikkauksen postoperatiivinen profylaksi.
  • Haitat
    • Postoperatiiviset ja posttraumaattiset verenvuodot (ks. vasta-aiheet ja varoitukset lääkkeiden valmisteyhteenvedoista).
    • LMWH-valmisteet eivät sovellu, jos potilaalla on ollut hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT), johon liittyy hepariinin laukaisema paradoksaalinen tukosvaara trombosyyttien ja endoteelin immunologisen aktivaation kautta.
    • Munuaisten vajaatoiminnassa tulee noudattaa varovaisuutta ja käyttää minimiannoksia.

Varfariinia käyttävän potilaan siltaterapia

  • Varfariinia käyttävälle potilaalle suunnitellaan ennakkoon siltaterapia tarpeen mukaan «Varfariinihoito»4.
  • Ks. HUS:n suositus antitromboottisen hoidon tauotuksesta toimenpiteissä «https://hematology.fi/hoito-ohjeet/hoito-ohje-1-2/husn-suosituksia/antitromboottisen-laakkeen-tauotus/»4.
  • Pientoimenpiteissä selvitään, jos INR on hoitoalueen alarajoilla, mutta suurissa ja tarkkaa hemostaasia vaativissa toimenpiteissä, tai jos mahdollinen verenvuoto voi aiheuttaa pysyvän elinvaurion tai voi syntyä hallitsematon verenvuoto, on syytä tauottaa varfariini (INR-tavoite < 1.5 ennen toimenpidettä). Preoperatiivisesti aloitetaan tarvittaessa korvaavana antikoagulanttina LMWH operatiivisen käytännön mukaan suuren tukosriskin potilailla.
  • LMWH-annos valitaan potilaan tukosvaaran ja leikkauksen vuotovaaran perusteella; yleensä riittää profylaksiannos, kunnes varfariini on saatu tavoitteena olevalle INR-tasolle.
  • Suuren tukosvaaran potilaalla (mitraalitekoläppä, sairastettu aivoinfarkti, eteisvärinä [kun CHA2DS2VASc-pisteitä ≥ 3; laskuri «CHA2DS2VA-pisteytys ja HAS-BLED- indeksi»2] ja sydänsairaus tai muu suuri tukosvaara, alle 3 kk sitten sairastettu keuhkoembolia tai laskimotukos missä tahansa) siltaterapia suunnitellaan yksilöllisesti ja LMWH-annokset ovat lähes hoitoannoksia, kunhan hemostaasi varmistuu.
    • Leikkauspäivänä ja sitä seuraavana päivänä LMWH-annos voi olla profylaksiannos, mutta annosnostoon pyritään tilanteen salliessa.
    • Yleensä LMWH-hoitoannos voidaan aloittaa postoperatiivisesti n. 48(–72) t toimenpiteestä asteittain, kun hemostaasi on varmennettu eikä verenvuotoa esiinny.
    • Verenvuotoalttiit neurokirurgiset sekä maksaan ja rintaonteloon kohdistuvat leikkaukset, erityisesti uusintaleikkaukset, tai munuaisten vajaatoiminta edellyttävät hyvin yksilöidyn seurannan ja suunnitelman.
    • Siltahoidon aikana on tärkeää huolehtia siitä, että INR on suuren vuotovaaran tilanteessa normaali (1.0), muutoin alle 1.5.
    • Anemia altistaa antikoagulaatiohoidon yhteydessä (käytetystä strategiasta riippumatta) verenvuodoille, joten sen syy on aiheellista selvittää ja hoitaa preoperatiivisesti. Yleisin taustatekijä on raudanpuute. Distaalinen hypoksia voi myös vaikeuttaa elinvaurioita (sydän ja munuaiset) ja endoteeliaktivaation kautta altistaa myös trombooseille.
  • Varfariiniin ei kannata palata ennen kuin on varmistettu, että leikkaus on sujunut komplikaatioitta eikä ilmene uusintaleikkauksen tarvetta tai varfariiniin siirtymistä vaikeuttavia lääkeaineinteraktioita.

Sisätauti- ja neurologiset potilaat evd

  • Pienimolekyylisen hepariinin antamista on harkittava kaikille potilaille, joiden vuodelepo kestää yli 3 vrk ja joilla on yksi tai useampia em. riskitekijöistä «»1. Koronainfektio on tästä esimerkki.
  • Ks. sisätautipotilaan tukosriskin pisteytys -laskuri «Sisätautipotilaan tukosriskin pisteytys»3.
  • Lääkinnälliset hoitosukat tehostavat laskimopaluuta. Jos potilaan sekä tukos- että verenvuotoriski ovat suuria eivätkä lääkkeet sovellu, myös muut mekaaniset profylaksimuodot (intermittoiva jalkapohja- tai pohjepumppu) tulevat kyseeseen.
  • Jos varfariinia tai muuta oraalista antikoagulanttia käyttävä potilas joutuu sairaalahoitoon, suositellaan antikoagulantin vaihtamista LMWH:hon. Tätä puoltavat lääkeaineyhteisvaikutuksia aiheuttavat lääkehoidot (esim. laajakirjoiset mikrobilääkkeet), parenteraalinen ravitsemus, septiset tilat, syöpäsairaus, suuret toimenpiteet sekä toistuvien toimenpiteiden tarve, esim. punktiot tai revisiokirurgia.
    • Hepariinilla on tulehdusta hillitseviä ominaisuuksia, ja parenteraalinen annostelu on luotettavaa oraaliseen verrattuna, myös pahoinvoinnin yhteydessä.
    • LMWH-hoitoon on liittynyt myös sisätautien tukosprofylaksissa vähemmän verenvuotokomplikaatioita kuin suorilla FXa-estäjillä (rivaroksabaani ja apiksabaani), joten tämä ei ole viimemainittujen indikaatio.
    • Tukosprofylaksiannos säädetään kliinisen tilanteen mukaan: hoitoannos erityispotilailla (esim. tekoläppäpotilaan siltahoito) sekä potilailla, joilla on erityisen suuri tukosriski, mutta pieni verenvuotoriski.
  • LMWH-hoidon suositus koronainfektion vuoksi sairaalan vuodeosastolle joutuvalla potilaalla on LMWH:n hoitoannos, ellei sille ole esteitä. Tehohoidossa LMWH-hoito yksilöidään.
  • Profylaksiannos valitaan potilaille, joilla tukosriski ei ole merkittävä ja joilla tilaan liittyy verenvuotoriskiä.
  • Sisätautipotilaan profylaksissa pitkäaikaisesta LMWH-hoidosta (1 kk) voi olla hyötyä suuren tukosriskin potilailla, mutta sitä ei käytetä rutiininomaisesti.
  • Pienimolekyylisestä hepariinista voidaan siirtyä varfariiniin, jos ennaltaehkäisyn tarve pitkittyy.
  • Suorat oraaliset antikoagulantit eivät sovellu sisätautipotilaan tukosprofylaksiin verenvuotoriskin kasvaessa.

Syöpäpotilaat evd

  • Aktiivinen ja etenkin etäpesäkkeinen syöpä lisää tromboosiriskiä.
  • Syöpätauti ja sen hoidot (kemoterapia, sädehoito, kirurgia) saattavat aiheuttaa tukosvaaran lisäksi samanaikaisesti verenvuotovaaran. Tukosprofylaksi harkitaan tapauskohtaisesti punnitsemalla keskenään haittoja ja hyötyjä.
  • Varfariinilla on syöpäpotilaiden hoidossa usein lääkeaineinteraktioita, minkä vuoksi LMWH on turvallisempi ja tehokkaampi profylaksimuoto. LMWH-annosvalinnan periaatteet ovat samat kuin edellä. Eteisvärinäpotilaalla suositellaan käytettäväksi korotettua tai jaettua profylaksiannosta; täyttä hoitoannosta ei tarvita, elleivät muut vaaratekijät sitä edellytä.
  • Tietyt syöpäleikkaukset (aivojen, mahalaukun, suoliston ja lantion alueen syöpä, luustometastaasit) edellyttävät vähintään kuukauden kestävää tukosprofylaksia.
    • Suurin laskimotukosriski liittyy alavatsan syöpäkirurgiaan, adenokarsinoomiin, veriteitse leviäviin syöpiin, aivokasvaimiin sekä mekaanista verenvirtausestettä aiheuttaviin kasvaimiin.
    • Kirurgisen hoidon yhteydessä profylaksi toteutetaan antamalla LMWH:ta kuukauden ajan: enoksapariini 40 mg × 1, daltepariini 5 000 KY × 1 tai tintsapariini 3 500–4 500 KY × 1 s.c.
  • Riski on suuri myös potilailla, jotka ovat aiemmin saaneet laskimotukoksen tai joilla on muitakin tromboembolian riskitekijöitä. Profylaksi on aiheellinen vuodepotilailla yleensä 10 vrk:n ajan.
  • Tukosriski kasvaa potilailla, joilla on trombosytoosi (Trom > 350 × 109/l), leukosytoosi (Leuk >  11 × 109/l) tai suurentuneet CRP- ja D-dimeeripitoisuudet (ns. Khorana-score).
  • Uudet antikoagulantit ovat hyväksytty vaihtoehto tukosten hoidossa ja kemoterapian yhteydessä profylaksina.
  • Maha-suolikanavan syöpää sairastavilla potilailla vuotoriskit voivat heikentää suorien antikoagulanttien etuja. Apiksabaanilla on tässä yhteydessä FXa-estäjistä vähiten verenvuoto-ongelmia.
  • Lääkeaineinteraktiot on suljettava pois, ja potilaan anemia/trombosytopenia huomioidaan ja korjataan mahdollisuuksien mukaan.

Raskaana olevat

  • Antikoagulaatiohoito toteutetaan erikoissairaanhoidossa.
  • LMWH on turvallinen raskaudenaikaisessa tromboosin hoidossa ja estossa.
  • Suorat oraaliset antikoagulantit eivät sovellu käytettäväksi raskaus- tai imetysaikana.
  • Varfariinia ei suositella raskauden aikana, koska sillä on vaikutusta sikiön organogeneesiin ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Sitä voidaan kuitenkin käyttää raskauden keskikolmanneksessa (esim. vaikea antitrombiinivaje tai sydämen tekoläppä tai synnynnäinen sydänvika) ja imetysaikana.
  • Raskauden yhteydessä, kun potilaalla on pysyvän antikoagulaation aihe, tarvitaan erikoislääkärin (kardiologi, neurologi, hematologi) konsultaatio ja suunnitelma.
    • Tromboosiriski on suurimmillaan loppuraskaudessa, jolloin käytetyt LMWH-annokset lähenevät hoitoannoksia ja niitä säädetään anti-FXa-aktiivisuuden perusteella (tavoite 0.3–0.5, kun pistoksesta on 12 t, tai 0.7–1.2, kun pistoksesta on 3–4 t).
    • Tukosprofylaksia jatketaan 6 viikkoa synnytyksen jälkeen, mutta synnytyksen jälkeen voidaan siirtyä varfariiniin, joka raskauden alussa ja loppuvaiheessa on vasta-aiheinen.
  • Alatiesynnytykseen liittyy pienempi tukosvaara kuin sektiosynnytykseen.

Erityisryhmiä

  • Suuren tukosvaaran potilaat
    • Tukosprofylaksi aloitetaan heti raskauden alussa.
  • Yksi aiemmin sairastettu ohimenevään vaaratekijään liittynyt laskimotukos
    • Raskaudenaikainen seuranta ja kuvantamistutkimukset oireiden mukaisesti
    • Tromboosiprofylaksi synnytyksen jälkeen 6 viikon ajan
  • Yksi aikaisempi tukos trombofiliapotilaalla tai idiopaattinen tukos potilaalla, jolla ei ole pysyvää antikoagulaatiohoitoa
    • Tukosprofylaksi koko raskauden ajan ja synnytyksen jälkeen 6 viikkoa
  • Pelkkä trombofilia ilman sairastettua laskimotukosta
    • LMWH-profylaksi aloitetaan raskauden loppupuolella tai viimeistään heti synnytyksen jälkeen ja sitä jatketaan vähintään 6 viikkoa synnytyksen jälkeen.
  • Antitrombiinin vajaus
    • Tukosriski on niin suuri, että LMWH-profylaksi annetaan aina (vaikkei aiemmin olisi ollut tromboosia). Annosvalinta on yksilöllinen, yleensä tavanomaista profylaksiannosta suurempi.
    • Antitrombiinikorvaushoito annetaan LMWH-profylaksin kanssa toimenpiteiden ja synnytyksen yhteydessä (konsultoi hyytymishäiriöiden asiantuntijaa). LMWH-profylaksi sekä raskauden aikana että sen jälkeen vähintään 6 viikkoa antitrombiinin ja LMWH:n laboratoriovasteiden mukaan.
    • Tukoksen yhteydessä voidaan vaikeassa antitrombiinivajeessa käyttää keskiraskauden aikana varfariinia.
  • Hankinnaisia suuren tukosvaaran hyytymishäiriöitä ovat esim. fosfolipidivasta-aineoireyhtymä ja myeloproliferatiiviset taudit.
    • Hematologisissa sairauksissa suositellaan hematologin konsultaatiota.

Lentomatkustajat evd

  • Tukosriskiä lisäävät mm. aiemmin sairastettu SLT, aktiivinen syöpä, raskaus, estrogeenin käyttö, yli 60 v:n ikä, liikkumista haittaava vamma, merkittävä lihavuus, trombofilia sekä trauma, kuivumistilat, leikkaus tai vaikea infektio alle kuukausi ennen matkaa.
  • Kaikkia matkustajia suositellaan pitkillä (yli 6 t) lennoilla välttämään kiristäviä vaatteita, juomaan riittävästi vettä ja taivuttelemaan nilkkoja, jotta pohjelihakset supistuvat ja laskimoverenvirtaus nopeutuu.
    • Sama pätee myös pitkiin auto- ja junamatkoihin, mutta lentokoneen ilmanpaine ja ilman kuivuus lisäävät tukosriskiä.
  • Tukokselle alttiille potilaille suositellaan lisäksi hoitosukkien käyttöä.
  • Myös LMWH:ta voidaan käyttää, jos potilaalla on tunnettu trombofilia, muu suuri tukosriski tai sairastettu tukos eikä käytössä ole muuta antikoagulaatiohoitoa (yksi profylaksiannos puoli tuntia ennen lennon alkua suojaa n. 12 t:n ajan).
  • ASAn tai suorien antikoagulanttien tehosta ei ole näyttöä.

Hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT) evd

  • Varhainen (1–2 vrk:n kuluttua hepariinin annosta) trombosytopenia on hyvänlaatuinen ja palautuva (HAT, hepariiniin assosioituva trombosytopenia).
  • Vakava immuunivälitteinen trombosytopenia (HIT, hepariinin indusoima trombosytopenia) johtaa trombosyyttien aktivoitumiseen ja endoteelin vaurioon aiheuttaen verisuonitukoksia. Klassisesti trombosytopenia ilmaantuu 5–10 päivän kuluessa hepariinihoidon alusta. Koronataudin adenovirusrokotteisiin liittyi ns. spontaani HIT, joka ilmeni ilman hepariinin käyttöä. Vastaavaa voi esiintyä harvinaisena inflammaatiotiloissa ja immunologisissa häiriöissä.
    • Trombosyyttimäärä pienenee vähintään 50 % lähtöarvosta (tai kertamittauksen arvo alle 150), mutta verenvuotoa ei yleensä ilmene.
    • Voi ilmaantua uusi laskimo- tai valtimotukos tai hoidon teho menetetään.
  • Potilailla, joilla HIT:n todennäköisyydeksi arvioidaan > 1 %, suositellaan trombosyyttitason seurantaa (2–3 vrk:n välein 4.–14. hoitopäivinä).
    • Fraktioimatonta hepariinia käytettäessä todennäköisyys operatiivisesti hoidetuilla potilailla (erityisesti suuret ortopediset leikkaukset ja sydänkirurgia) on > 1 %. Muilla potilailla todennäköisyys on ≤ 1 %.
    • Pienimolekyylistä hepariinia käytettäessä HIT:n todennäköisyys on ≤ 1 %.
  • Hematologin konsultaatio on aina tarpeen HIT:n diagnoosin ja hoidon suhteen.
  • HIT diagnosoidaan kliinisen kuvan ja laboratoriotestien perusteella (trombosytopenia ja hepariinivasta-aineiden osoitus). Diagnostisessa arviossa käytetään ns. 4T-pisteytystä.
  • Trombosyyttisiirrot ovat vasta-aiheisia.
  • Hepariinia (myös LMWH:ta) vältetään kaikissa muodoissaan.
  • Vaihtoehtoiset antikoagulantit: fondaparinuuksi (voi aiheuttaa ristireaktioita), danaparoidi (voi aiheuttaa ristireaktioita, erityislupavalmiste), argatrobaani tai bivalirudiini
    • Profylaksin kesto on vähintään yksi kuukausi.
    • Oireettoman alaraajalaskimotukoksen sulkeminen pois on suositeltavaa, koska antikoagulaatiohoidon annos (profylaksi- tai hoitoannos) määräytyy löydöksen mukaan.
  • Varfariinihoitoon ei saa siirtyä, ennen kuin trombosyyttiarvo on normaalistunut. Rinnalla annetaan hepariinin korvaavaa parenteraalista antikoagulanttia, kunnes INR:n vakaa hoitotaso on saavutettu.
  • Jos HIT todetaan varfariinin aikana, se kumotaan K-vitamiinilla ja antikoagulaatiosta huolehditaan em. vaihtoehdoilla.
  • Suorista antikoagulanteista on alustavaa näyttöä HIT:n jatkohoidossa.
  • HIT-historia on kirjattava potilaan riskitietoihin, eikä potilaalle saa jatkossa antaa hepariinia muulloin kuin lyhytkestoisessa sydänanestesiassa.

Kirjallisuutta

  1. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, ym. Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med 2019;380(8):711-719 «PMID: 30511879»PubMed
  2. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, ym. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer. N Engl J Med 2019;380(8):720-728 «PMID: 30786186»PubMed
  3. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M ym. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):7S-47S. «PMID: 22315257»PubMed
  4. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e419S-e496S. «PMID: 22315268»PubMed
  5. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e691S-736S. «PMID: 22315276»PubMed
  6. Linkins LA, Dans AL, Moores LK ym. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e495S-530S. «PMID: 22315270»PubMed
  7. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E ym. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111(10):4902-7. «PMID: 18216292»PubMed