Tukosalttiuden selvittely ja tukoksen ehkäisy
Lääkärin käsikirja
30.10.2024 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Aino Lepäntalo ja Riitta Lassila
Keskeistä
- Selvitetään anamnestisesti sekä kliinisin, kuvantamis- ja laboratoriotutkimuksin, onko tukoksen syy paikallinen vai yleistynyt tukosalttius. Nämä voivat esiintyä yhtä aikaa.
- Paikallinen syy voi olla suonen tukkiva tai invasoiva (pseudo)aneurysma, ateroskleroottinen plakki, verisuonianomalia tai suonen ulkopuolinen ahtauma, kuten kasvain, suurentuneet imusolmukkeet, raskaus tai virtsaumpi.
- Yleistynyt tukosalttius voi olla perinnöllistä tai hankinnaista; myös yhdistelmiä esiintyy.
- Kliininen tukosalttiuden selvittäminen on aiheellinen, jotta voidaan päättää antikoagulaatiohoidon kesto ja myöhempi tukosprofylaksi.
- Vältetään aiheettomia tutkimuksia, jotka eivät vaikuta hoidon kestoon tai valintaan.
- Idiopaattisen tukoksen yhteydessä on syytä poissulkea maligniteetti ja trombofilia nuorella (alle 50-vuotiaalla) potilaalla.
Tilapäiset tukoksille altistavat tekijät
- Lääkkeet
- Yhdistelmäehkäisyvalmisteet
- Hormonikorvaushoito ja raskauden induktio
- Syövän hormonaalinen ja antiangiogeneettinen adjuvanttihoito (esim. tamoksifeeni)
- Eräät psyykenlääkkeet, kuten klotsapiini
- Leikkausten jälkitilat, erityisesti ortopedia, syöpä-, gastro- ja lantionalueen kirurgia, monivammat
- Yllättävä leikkauksen jälkeinen tukos
- Raskaus, sektio ja lapsivuodeaika (6 viikkoa)
- Immobilisaatio perussairauden yhteydessä: vaikeat infektiot, keuhko- ja sydänsairaudet ja paralyysit
- COVID-19-infektio laukaisee voimakkaan tulehdusreaktion, joka aktivoi veren hyytymisen. Tilan selvitys ja hoito: ks. «COVID-19 ja tromboosi»2.
- Uremia
- Voi aiheuttaa myös vuotohäiriön trombosyyttien toimintavian ja anemian vuoksi.
- Keskuslaskimokatetri
- Dehydraatio
- Pitkät lentomatkat
- Tupakointi ja ylipaino
- Toistuvat pienet traumat (esim. kontaktiurheilu)
Pysyvään tukosalttiuteen viittaavat tekijät
- Aiemmin esiintynyt laskimotukos «Syvä laskimotukos»3 tai keuhkoembolia «Keuhkoembolia»4, erityisesti idiopaattisena
- Idiopaattinen tukos uusiutuu n. 20 %:lla.
- Sekä laskimo- että valtimotukos
- Tukos nuorena (alle 50-vuotiaana)
- Suvussa laskimo- tai varhaisia valtimotukoksia
- Tukos epätyypillisessä paikassa, esim. sinuslaskimoissa tai vatsan alueen laskimoissa, ellei syy ole paikallinen
- Toistuvat veritieongelmat dialyysipotilailla
- Toistuvat keskenmenot «Toistuva keskenmeno»5
- Anatomiset poikkeavuudet voivat johtaa tukosriskiin.
- Suonikohjusairaus «Alaraajan laskimoiden vajaatoiminta»6 voi viitata aiemmin oireettomana sairastettuun laskimotukokseen.
- Vena cavan tai muiden suonirakenteiden anomalioihin liittyy tukosriski (nuorista n. 5 %:lla).
- Silmän keskuslaskimossa tai yläraajan laskimoissa tukoksen yleisin syy on paikallinen virtauseste.
Perinnölliset tukosalttiudet
- Verikokeilla todettavat
- Hyytymistekijä V:n mutaatio (FV-Leiden, johon liittyy aktivoidun proteiini C:n resistenssi; osuus tukospotilaista n. 20–30 %).
- Protrombiinin mutaatio, osuus n. 5 %
- Antitrombiinin vajaus
- Proteiini C:n vajaus
- Proteiini S:n vajaus
- Kolme viimeksi mainittua yhteensä n. 1–3 % perinnöllisinä
- Hyytymistekijä VIII:n suuri pitoisuus (perinnöllisen ja hankinnaisen osuus n. 10–15 %)
- Tukosalttius, joka ei ole laboratoriokokein osoitettavissa, voidaan todeta potilaan anamneesin tai sukuanamneesin perusteella.
Hankinnaiset tukosalttiudet
- Luonnollisten antikoagulanttien (antitrombiinin, proteiini C:n ja S:n) vajaus tai kulutus
- Vaikea infektio, kuume, immobilisaatio ja kuivumistilat
- Vaikea maksan tai munuaisten vajaatoiminta, vaikea enteropatia, diabetes
- Fosfolipidivasta-aineoireyhtymä «Systeeminen lupus erythematosus (SLE)»7
- Vaskuliitit «Vaskuliitit»8 ja tulehdukselliset sairaudet (esim. Crohnin tauti «Crohnin tauti»9, haavainen paksusuolitulehdus «Haavainen paksusuolitulehdus (colitis ulcerosa)»10)
- Hyperhomokysteinemia
- Perinnöllisenä aiheuttaa tukosongelmia jo varhaislapsuudessa.
- Hyytymistekijä VIII:n suuri pitoisuus pitkäkestoisena tai pysyvänä
- Syövät
- Hematologiset maligniteetit
- Paroksysmaalinen nokturnaalinen hemoglobinuria (PNH) «Paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria (Orphanet)»15, hypereosinofilia «Eosinofilia»16
- Hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT); ks. Akuuttihoito-opas «Hepariinihoidon aiheuttama trombosytopenia (HIT)»17
- Feokromosytooma «Lisämunuaiskasvaimet»18
- Autoimmuunihemolyyttinen anemia «Hemolyyttinen anemia»19
- Rasvamaksa «Metabolinen rasvamaksatauti (MASLD) ja steatohepatiitti (MASH)»20 «Alkoholimaksasairaus (ALD)»21
- Diabetes «Diabeteksen määritelmä, erotusdiagnoosi ja luokitus»22
- Eteisvärinä «Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä»23, johon liittyy aiempi tromboembolinen sairaus tai CHA2DS2-VASc-luokka ≥ 2 (pisteytys eteisvärinää sairastavan potilaan riskistä saada aivohalvaus; laskuri «CHA2DS2VA-pisteytys ja HAS-BLED- indeksi»1).
- Sydämen vajaatoiminta «Sydämen krooninen vajaatoiminta»24 ja sydänsairaus
- EF alle 0.35, suuri vasen eteinen, hiippaläppävuoto
Erityisen suuri tukosalttius
- Hiljattain (1–3 kk:n sisällä) sairastettu keuhkoembolia «Keuhkoembolia»4, laskimo- tai valtimotukos «Syvä laskimotukos»3
- Yleistynyt aterotromboosi
- Sydän-, aivoverenkierto- ja alaraajamanifestaatiot
- Tekoläppä, erityisesti hiippa- ja trikuspidaaliläppäpositioissa «Seuranta ja komplikaatiot läppäleikkauksen jälkeen»25
- Maligniteetti (kiinteät kasvaimet ja hematologiset maligniteetit)
- Paroksysmaalinen nokturnaalinen hemoglobinuria (PNH) «Paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria (Orphanet)»15
- Suuren ortopedisen toimenpiteen jälkitila
- Monivammapotilas
- Useammat samanaikaiset tukosalttiustilat
- Eräissä oireyhtymissä, kuten DIC ja tromboottiset trombosytopeniat, voi esiintyä verenvuotoja.
- Yleensä tukosmuodostus hallitsee ja vaatii tarkkaa antitromboottisen hoidon suunnittelua, ajoitusta ja seurantaa esim. toimenpiteiden ja plasmanvaihtojen yhteydessä.
Laboratoriotutkimusten ajoitus
- Laboratorioselvittelyt tehdään potilaista, joilla on pysyvän tukosalttiuden piirteitä, esim. potilaalla tai suvussa tukoksia alle 50-vuotiaana, tukos epätyypillisessä paikassa (vatsan alueella tai sinuslaskimoissa), valtimo- ja laskimotukokset samalla potilaalla.
- Käytettävissä olevia laboratoriotutkimuksia
- Tukos itsessään ja sen hoito voivat vaikuttaa hyytymistutkimusten tuloksiin.
- Näytteet otetaan mieluummin joko heti tukoksen diagnoosin varmistuessa (ennen lääkitystä) tai 1–3 kk antikoagulaatiohoidon lopettamisen jälkeen, jos se jää tilapäiseksi.
- Pitkäaikaiseksi suunniteltua antikoagulaatiohoitoa ei kuitenkaan tule lopettaa laboratorionäytteen ottamiseksi.
- Esim. vakava tukos, sukualttius ja pysyvä vaaratekijä, esim. lihavuus
- Yleisimmät tukosalttiuden syyt selviävät geeni- (FV-Leiden-, protrombiini-mutaatiot) ja vasta-ainetutkimuksilla (kardiolipiini- ja beeta-2-glykoproteiinivasta-aineet), joihin potilaan näytteenottoon liittyvä tila tai lääkitykset eivät vaikuta.
- Antikoagulaatiolääkitys vaikuttaa lupusantikoagulantin sekä antitrombiinin ja proteiini C:n ja S:n pitoisuuksiin.
- Toiminnallisista hyytymiskokeista (P-AT3, P-PC, P-PS-AgV, P-FVIII, P-LupusAK) saadaan potilaan normaalitilannetta kuvastavaa tietoa, kun tromboosista ja sen hoidosta on kulunut vähintään 3 kk.
- Fosfolipidivasta-aineoireyhtymässä «Systeeminen lupus erythematosus (SLE)»7 tutkimus toistetaan 12 viikon kuluttua.
- Vasta-ainepitoisuus voi vaihdella tukoksen aiheuttaman kulutuksen vuoksi.
- Sekä laskimo- että valtimotukosten esiintyvyys ja tukosten uusiutumisherkkyys ovat tyypillisiä ja edellyttävät pysyvää antitromboottista hoitoa.
- Tukosalttiustutkimuksen voi joutua toistamaan hankinnaisten trombofilioiden osalta (toiminnalliset hyytymiskokeet ja fosfolipidivasta-aineet) esim. fosfolipidivasta-aineoireyhtymän ja uusiutuvan tukoksen yhteydessä tai raskauden jälkeen.
Tukoksen hoito ja ehkäisy
Vuotoaltis potilas
- Antikoagulaatiohoidon aloituksessa ja seurannassa on huomioitava
- Vuotoalttiin potilaan antikoagulaatiohoito tulee toteuttaa harkiten.
- Vuototaipumukseen ja leikkauksiin liittyvät näkökohdat: ks. Akuuttihoito-opas «Vuototaipumuksen selvittely»26 ja «Antitromboottinen hoito leikkausten ja toimenpiteiden yhteydessä»27.
- Tukoksen hoidossa saatetaan erityistilanteissa tyytyä pienimolekyylisen hepariinin profylaksiannoksiin.
- AK-hoidon toteutuksen trombosyyttiraja on n. 30 × 109/l, kun ei ole muita vakavia vuotoriskejä.
- Mekaaniset pumppuhoidot (pohje, jalkaterä) alaraajoissa, kun lääkehoito ei tule kyseeseen vuotoalttiuden vuoksi, tai harvoin tilapäinen vena cava -suodatin
Taulukko 1. Tukoksen eston lääkevaihtoehdot sairaalapotilaalla tai kirurgian jälkeen, syvän laskimotromboosin tai keuhkoembolian uusiutumisen tai ei-läppäperäisen eteisvärinän aivohalvaus- ja systeemisen embolisaation riskissä| Laskimotukosprofylaksi |
|---|
| Lääke | Yleisin annos (/vrk) | Erityisannos1 (/vrk) |
| Daltepariini (Fragmin®) | 5 000 IU × 1 s.c. | 2 500 IU × 1 s.c. |
| Enoksapariini (Enoxaparin®, Ghemaxan®, Inhixa®) | 40 mg (4 000 IU) × 1 s.c. | 20 mg (2 000 IU) × 1 s.c. |
| Fondaparinuuksi (Arixtra®) | 2.5 mg × 1 s.c. | 1.25 mg × 1 s.c. |
| Tintsapariini (InnoHep®) | 3 500–4 500 IU × 1 s.c.- Ei suositella maksan vajaatoiminnassa.
| 2 500 IU × 1 s.c.- Ei suositella maksan vajaatoiminnassa.
|
| Fraktioimaton hepariini | 5 000 IU × 3 s.c. | 5 000 IU × 2 s.c. |
| Dabigatraani (Pradaxa®)2,3 | 110 mg 2 × 1 p.o. | 75 mg 2 × 1 p.o. |
| Rivaroksabaani (Xarelto®)2 | 10 mg 1 × 1 p.o. | |
| Apiksabaani (Eliquis®)2 | 2.5 mg 1 × 2 (24 t:n kuluttua leikkauksesta) p.o. | |
| Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian uusiutumisen tai ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän aivohalvauksen ja systeemisen embolisaation esto |
|---|
| Lääke | Yleisin annos (/vrk) | Erityisannos1 (/vrk) |
| Varfariini (Marevan®) | P.o., INR-tavoite 2–3
(2.5–3.5) | |
| Dabigatraani (Pradaxa®)3 | 150 mg 1 × 2 p.o. | 110 mg 1 × 2 p.o. |
| Rivaroksabaani (Xarelto®)4 | 20 mg 1 × 1 p.o. | 15 mg 1 × 1 p.o. |
| Apiksabaani (Eliquis®)4 | 5 mg 1 × 2 p.o. | 2.5 mg 1 × 2 p.o. |
| Edoksabaani (Lixiana®)5 | 60 mg 1 × 1 p.o. | 30 mg 1 × 1 p.o. |
1Pienipainoinen ja iäkäs potilas, munuaisten vajaatoiminta, vuotoriski
2Ainoastaan polven ja lonkan elektiivinen tekonivelleikkaus (10–35 vrk leikkauksen ja potilaan tukosriskistä riippuen)
3Interaktiot edellyttävät annoslaskua (verapamiili, amiodaroni tai kinidiini).
4Annos syvän laskimotromboosin tai keuhkoembolian pitkäkestoisessa estossa (yli 6 kk tukoksesta) on pienempi kuin hoitoannos (rivaroksabaani 10 mg 1 × 1, apiksabaani 2.5 mg 1 × 2).
5Interaktiot edellyttävät annoslaskua (P-glykoproteiinin estäjän samanaikainen käyttö: siklosporiini, dronedaroni, erytromysiini, ketokonatsoli). |
Kirjallisuutta
- Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu 17.4.2024). Saatavilla internetissä: «https://www.kaypahoito.fi/hoi50022»4
- Middeldorp S, Nieuwlaat R, Baumann Kreuziger L, ym. American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia testing. Blood Adv 2023;7(22):7101-7138 «PMID: 37195076»PubMed
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guideline on diagnosis, management, and thrombophilia testing of venous thromboembolic diseases. NICE 2020:NG158, last updated 2023 Aug 2 «https://www.nice.org.uk/guidance/ng158»5
- Arachchillage DJ, Mackillop L, Chandratheva A, ym. Thrombophilia testing: A British Society for Haematology guideline. Br J Haematol 2022;198(3):443-458 «PMID: 35645034»PubMed
