Seuranta ja komplikaatiot läppäleikkauksen jälkeen

Keskeistä

• Ehkäistään läppätromboosi ja tromboemboliat huolellisella antikoagulaatiohoidolla ja potilasohjauksella. Suoria antikoagulantteja (dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani, edoksabaani) ei tule käyttää antikoagulaatiohoitona potilaalla, jolla on mekaaninen tekoläppä.
• Pyritään tunnistamaan komplikaatiot (läppätromboosi ja läpän liikkeen estävän pannuksen muodostuminen, paravalvulaarinen vuoto, endokardiitti, verenvuotokomplikaatiot) varhain ja ohjaamaan potilas oikeaan hoitopaikkaan.
• Toteutetaan endokardiittiprofylaksi.
• Hoidetaan perustauti (kohonnut verenpaine, sydämen vajaatoiminta, diabetes) huolellisesti.
• Toimitaan yhteistyössä erikoissairaanhoidon kanssa.

Yleistä

• Mekaanisen tekoläpän yhteydessä antikoagulaatiohoidon mahdollisimman hyvä toteutus ja seuranta ovat avohoidon tärkein tehtävä tromboottisten ja vuotokomplikaatioiden ehkäisemiseksi.
• Muu seuranta perusterveydenhuollossa voidaan toteuttaa yleensä vuoden välein, jos potilas voi hyvin eikä ole erityisen riskialtis.
• Vuosittain 4–8 %:lle tekoläppäpotilaista ilmaantuu vakavia ongelmia. Niistä noin puolet on vaikeita estää, sillä ne liittyvät potilaan perussairauteen.
• Usein ongelmat ilmaantuvat ensimmäisten kuukausien aikana, jolloin potilas on yleensä vielä erikoissairaanhoidon seurannassa.
• Vakavat komplikaatiot ilmenevät usein kontrollikäyntien välissä, joten potilaalle on syytä korostaa yhteydenoton tärkeyttä, jos voinnissa tapahtuu muutoksia.
• Kuumeilevalle tekoläppäpotilaalle ei tule aloittaa empiiristä mikrobilääkehoitoa, ellei kuumeilun syy ole selvä.
• Tekoläppäpotilaat tarvitsevat endokardiittiprofylaksia riskitoimenpiteissä.
• Läppäleikkauspotilaille ilmaantuu seurannassa usein eteisvärinää, joka on usein oireeton tai vähäoireinen. Se indisoi antikoagulaatiohoidon aloituksen silloinkin, kun antikoagulaatiota ei ole tarvittu pelkän bioläpän tai TAVI-läpän takia. Bioläpän asennuksen jälkeen voidaan käyttää suoria antikoagulantteja eteisvärinäpotilaan hoidossa.

Antikoagulaatiohoito läppätoimenpiteiden jälkeen

• Mekaanisten tekoläppien yhteydessä tarvitaan pysyvä antikoagulaatiohoito.
• Suoria antikoagulantteja (dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani, edoksabaani) ei suositella antikoagulaatiohoitoon potilaalla, jolla on mekaaninen tekoläppä, koska dabigatraani oli tutkimuksessa selvästi varfariinia huonompitehoinen ja muista suorista antikoagulanteista ei ole tutkimustietoa tällä indikaatiolla.
• Yleensä INR pidetään mitraaliläppäpotilaalla tasolla 2.5–3.5 ja aorttatekoläppäpotilaalla tasolla 2.0–3.0. Potilaan yksilöllisten vaaratekijöiden mukaan tavoitetaso voi olla hieman korkeampi. Tavoitetasoksi arvioidaan se, jolla tromboembolisten ja vakavien vuotokomplikaatioiden yhteisvaara on pienin. Potilaalla tulee olla kardiologin/sydänkirurgin antama suositus hoitotasosta.
  • Antikoagulaatiohoidon tavoitetaso on pidettävänä tiukkana, eikä hoitoa saa keventää tai lopettaa tilapäisestikään tavanomaisia pienen vuotovaaran kirurgisia toimenpiteitä varten. Suuren vuotovaaran leikkauksissa antikoagulaatiohoitoa on yleensä pakko tilapäisesti keventää (INR-tavoitetaso yleensä 1.5).
  • Hoitorajan alittuessa tulee varfariinihoitoon liittää tilapäisesti pienimolekyylinen hepariini hoitoannoksella ainakin potilaalla, jolla on mitraalitekoläppä.
    • Hepariini aloitetaan, jos INR laskee alle hoitoalueen, ja se voidaan lopettaa, kun INR on ollut 2 vrk hoitotasolla.
  • Antikoagulaatiohoito ei voi onnistua ilman hyvää potilasopetusta. Potilaan tulee tietää tavoitetaso ja toimenpiteet, jos ollaan sen ulkopuolella.
  • Potilaan tulee tietää antikoagulaatiohoitoon vaikuttavan ruokavalion sekä muun lääkehoidon merkitys. K-vitamiinin saannissa ei saisi olla suuria vaihteluita. Säännöllinen K-vitamiinilisä voi auttaa, jos INR-taso on hyvin epävakaa. Hyviä tuloksia on saatu omatoimisella INR-arvojen seurannalla.
  • Tihennettyä INR-seurantaa vaativat kaikki tapahtumat, jotka voivat vaikuttaa antikoagulaatiohoidon tasapainoon (vammat, akuutit sairastumiset, muussa lääkityksessä tapahtuvat muutokset ym.).
  • Osalla potilaista, joilla on mitraalitekoläppä ja muita tromboembolian vaaratekijöitä (eteisvärinä, sydämen vajaatoiminta, toinen tekoläppä), voidaan antikoagulanttiin liittää ASA.
  • Sepelvaltimotautikohtauksen ja stentin asentamisen jälkeen hoitoon liitetään lyhytaikaisesti verihiutalelääkkeitä, sairaalahoidon jälkeen yleensä pelkkä klopidogreeli.
  • INR-seurantaa on tällöin syytä tihentää, ja on varmistettava, ettei potilaalle ilmaannu anemiaa. Hoitoon kannattaa tällöin yleensä liittää mahansuojalääkitys.
• INR-kontrollien yhteydessä tarkistetaan harvajaksoisesti (n. 1–3 kertaa vuodessa) myös PVKT piilevän vuodon havaitsemiseksi.
• Raskaus on tekoläppäpotilaalle ja sikiölle ongelmallinen ja vaikea, ja kardiologin tulisi arvioida sen vaarat ennen raskautta. Synnytyksen tulisi tapahtua ennen tekoläpän asennusta aina, kun se on mahdollista. Varfariini on teratogeeninen, ja se korvataan hepariinilla ainakin raskauden ensimmäisen kolmanneksen ajaksi, vuotovaaran takia myös ennen synnytystä. Suositukset ensimmäisen kolmanneksen jälkeen ovat Euroopassa sallivammat kuin Yhdysvalloissa.
• Varfariinihoito suunniteltujen leikkausten ja toimenpiteiden yhteydessä: ks. «Varfariinihoito»1.
• Bioläppäleikkauksen (etenkin mitraaliläppäleikkauksen) ja läpän korjausleikkauksen jälkeen käytetään usein edelleen varfariinihoitoa 3 kk:n ajan. Tämän jälkeen voidaan siirtyä vaaratekijöiden (mm. eteisvärinätaipumus) mukaan käyttämään joko suoria antikoagulantteja tai ASAa annoksella 100 mg/vrk.
• TAVI-toimenpiteen jälkeen käytetään pääsääntöisesti ASAa pitkäaikaishoitona, ellei potilaalla ole muuta syytä antikoagulaatiohoitoon. Eteisvärinän yhteydessä käytetään pelkkää antikoagulaatiohoitoa, yleensä suoria antikoagulantteja.
• Bioläpän asennuksen ja läppäkorjausleikkausten jälkeen voidaan eteisvärinäpotilaan hoidossa käyttää suoria antikoagulantteja.

Komplikaatiot

• Tekoläpän tromboosi ja valtimoemboliat
• Antikoagulaatiohoidon komplikaatiot «Varfariinihoito»1
• Endokardiitti «Infektioendokardiitti»2 «Bakteeriendokardiitin ehkäisy»3
• Läpän vierivuodot ja hemolyysi «Hemolyyttinen anemia»4
• Bioläpän vähittäinen rappeutuminen ja ahtautuminen
• Postperikardiotomiaoireyhtymä (ensimmäisten viikkojen aikana)
• Eteisvärinä «Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoito»5

Tekoläpän tromboosi

Muut komplikaatiot

• Tekoläpän infektio on vakava tekoläppäkomplikaatio, joka johtaa yleensä uusintaleikkaukseen.
  • Tekoläppäpotilaan epäselvää kuumeilua on pidettävä proteesi-infektiona, kunnes toisin on osoitettu, ja potilas on toimitettava viivytyksettä erikoissairaanhoitoon diagnostiikkaan ja hoitoon.
• Paravalvulaarinen vuoto voi ilmetä heti leikkauksen jälkeen läppärenkaan epämuotoisuuden tai ompeleen pettämisen takia.
  • Myöhemmin ilmaantuvan vuodon syynä voi olla myös hidas infektio.
  • Vuotoäänet saattavat olla hiljaisia, tilaan voi liittyä lisääntynyt hemolyysi ja anemia, ja vaikea vuoto johtaa sydämen vajaatoimintaan.
  • Merkittävä paravalvulaarinen vuoto korjataan joko uusintaleikkauksella tai katetritoimenpiteellä.
• Postperikardiotomiaoireyhtymä ilmenee yleensä muutaman viikon kuluessa leikkauksesta. Siihen viittaavia oireita ovat lievä lämpöily, ruokahaluttomuus ja lievä yleiskunnon lasku. Lasko ja CRP ovat yleensä suurentuneet, ja eteisvärinää ilmenee varsin usein.
  • Diagnoosi on yleensä syytä varmistaa kaikukardiografian avulla.
  • Hoitona käytetään tulehduskipulääkkeitä ja kolkisiinia.
• Bioläpän degeneraatio
  • Bioläppiä käytetään enenevästi etenkin ikääntyvien (yli 60–65-vuotiaat) potilaiden hoidossa.
  • Bioläpät voivat degeneroitua vähitellen, ja 10 v:n kuluttua asennuksesta jopa kolmanneksella on todettavissa toimintahäiriöitä, jotka voivat johtaa merkittävään läpän vuotoon tai ahtautumiseen.
  • Bioläppiä seurataan avohoidossa yleensä vuosittain. Uusien sydänoireiden tai sydänlöydösten ilmaantuessa tilanne arvioidaan kaikututkimusten avulla erikoissairaanhoidossa. Vian vaikeusastetta ja uusintaleikkauksen tai katetritoimenpiteen tarvetta arvioidaan samoilla periaatteilla kuin natiiviläppien vioissa.
• Eteisvärinää ilmenee usein läppätoimenpiteiden jälkeen etenkin iäkkäillä potilailla. Rytmihäiriö on usein oireeton tai vähäoireinen. Jos potilaalla ei ole käytössä antikoagulaatiohoitoa, häntä on ohjattava säännölliseen omatoimiseen sykkeen seurantaan ja hänelle neuvotaan toimenpiteet eteisvärinäepäilyn herätessä.