Varfariinihoito

Keskeistä

• Varfariini heikentää K-vitamiiniriippuvaisten hyytymistekijöiden ja luonnollisten antikoagulanttien, proteiinien C ja S, aktiivisuutta.
• Antikoagulaatiovaste saavutetaan yleensä 5–7 päivän kuluttua hoidon alusta.
• Hoidettaessa akuuttia tukosta tai aloitettaessa hoitoa erityisen tukosalttiilla potilaalla käytetään alkuvaiheessa samanaikaisesti sekä pienimolekyylistä hepariinia (LMWH) hoitoannoksella että varfariinia, koska varfariinihoidon ensimmäisinä päivinä tukosalttius lisääntyy ohimenevästi.
  • LMWH lopetetaan vasta, kun INR on ollut vähintään 24 t hoitotasolla. Jos INR:n hoitotasoa ei saavuteta 5–7 vrk:n kuluessa, varfariiniannosta tulee nostaa asteittain ja potilaan INR-arvoja seurata 1–2 vrk:n välein, ettei synny kaksoisantikoagulaation johdosta vuotovaaraa. Pitkäkestoinen yhteiskäyttö ei ole käypää hoitoa.
  • Jos varfariinin rinnalla käytetään fondaparinuuksia, se lopetetaan heti, kun INR on hoitotavoitteessa (fondaparinuuksin puoliintumisaika on pitkä, 17 t).
• Erityisesti päähän, kaulaan, selkään tai vartaloon kohdistuneen trauman jälkeen on syytä varautua mahdolliseen verenvuotoon ja järjestettävä kliinisen tilan, INR:n ja verenkuvan seuranta.
• INR-kontrolleja tulee tihentää, kun potilaalle aloitetaan uusi lääke, lopetetaan vanha lääke tai muutetaan vanhan lääkkeen annostusta (INR 3–5 päivän kuluttua) sekä potilaan terveydentilan äkillisesti muuttuessa.
• Sydämen vaikeutuvassa vajaatoiminnassa INR:llä on taipumus nousta ja varfariinin tarve vähenee.
• Verenpainetaudissa varfariinin käyttö edellyttää normotensiota (vuotoriski lisääntyy huomattavasti, jos systolinen verenpaine on yli 160 mmHg).
• Yleiset verenvuodon vaaratekijät (anemia, trombosytopenia, munuaisten ja maksan vajaatoiminta) tulee selvittää, hoitaa ja ottaa säännölliseen seurantaan.
• Hoitoa ja seurantaa hyvin toteuttava potilas voidaan siirtää omasäätelyyn, jolloin hän riittävän ohjauksen saatuaan säätää tietyissä rajoissa varfariiniannostaan itse.
• Omahoito tarjoaa siihen soveltuville potilaille perehdytyksen jälkeen mahdollisuuden toteuttaa varfariinihoitoa vieritestauksen avulla rutiinitilanteissa. Tämä on varfariinihoidon tuloksellisin seurantatapa.
  • Vierilaitteen käytön ohjauksesta, toimivuuden varmistuksesta ja huollosta tulee huolehtia yhdessä laboratorion kanssa. Asiaan kouluttautunut AK-hoitaja huolehtii potilasohjauksesta, ja antikoagulaation kliinisissä kysymyksissä hänellä on tukenaan lääkäri.

Varfariinihoidon aiheita evd

• Syvä laskimotromboosi «Syvä laskimotukos»1 ja sen ehkäisy «Laskimotukoksen ehkäisy»2
• Keuhkoembolia «Keuhkoembolia»3
• Eteisvärinä valikoidusti (CHA₂DS₂-VASc-riskiluokitus «Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä»4 «CHA2DS2VA-pisteytys ja HAS-BLED- indeksi»1)
• Eteisvärinän rytminsiirron yhteydessä
• Sydämen tekoläpät «Seuranta ja komplikaatiot läppäleikkauksen jälkeen»5
• Mitraalistenoosi, jos eteisvärinä, tromboembolinen tapahtuma tai trombi vasemmassa eteisessä
• Laajan etuseinäinfarktin yhteydessä, jos kammionsisäinen trombi tai tromboembolinen tapahtuma
• Sydämen vajaatoiminta, jos tromboembolinen tapahtuma tai tuore trombi vasemmassa kammiossa
• TIA tapauskohtaisesti, ellei ASA(-dipyridamoli) ja/tai klopidogreeli tehoa «TIA»6
  • Aivohalvauksen uusiutumisen esto ei ole välttämätön varfariinihoidon indikaatio ilman eteisvärinää.
• Kaulavaltimon dissekaatio (yleensä 6 kk)
• Periytyvä tai hankittu tromboosialttius ja sairastettu (idiopaattinen) tromboosi «Tukosalttiuden selvittely ja tukoksen ehkäisy»7
• Etenevässä aivohalvauksessa «Aivoinfarkti»8, epästabiilissa anginassa «Sepelvaltimotautikohtaus»9 ja laskimotukoksen ehkäisyssä «Laskimotukoksen ehkäisy»2 käytetään LMWH:ta.
• Jos ortopedisen tekonivelleikkauksen (polvi tai lonkka) yhteydessä ilmaantuu komplikaatio ja siihen liittyvä laskimotukoksen ehkäisytarve pitkittyy, voidaan myös siirtyä varfariiniin hepariinin, fondaparinuuksin, dabigatraanin, rivaroksabaanin tai apiksabaanin sijaan.
  • Suorien antikoagulanttien tehosta ja turvallisuudesta on tässä indikaatiossa 30 vrk:n näyttö.
• Aina kun otetaan kantaa potilaan varfariinihoitoon ja sen seurantaan, hoidon indikaation ja keston sekä muun lääkityksen tulee olla selvillä.
• Suorat oraaliset antikoagulantit ovat nykyisin ensisijaisia (edellyttäen, ettei niille ole vasta-aiheita tai ilmene hoitoa vaikeuttavia lääkeinteraktioita eikä potilaalla ole vaikeita perussairauksia, kuten munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa tai vaikeaa trombofiliaa)
  • alaraajojen komplisoitumattomien laskimotukosten ja keuhkoembolian hoidossa
  • eteisvärinässä aivohalvauksen estossa.
• Epävakaassa tilanteessa (esim. onkologiset hoidot) antikoagulaatio voidaan useimmiten toteuttaa LMWH:lla (hoito- tai korotetulla profylaksiannoksella).

Antikoagulaatiohoidon vasta-aiheita

• Tarkista vasta-aiheet lääketietokannasta (varfariini).
• Aktiivinen verenvuoto
• Aikaisempi tai hoidon aikainen vaikea verenvuoto: aivoverenvuoto, retroperitoneaalivuoto
• Tuore aivoinfarkti (ellei hoidon aihe! Ks. «Aivoinfarkti»8.)
• Fibrinolyyttisen hoidon jälkeen varoajat 48 t–10 vrk riippuen potilaan verenvuotoriskeistä
• Aivojen vaikea mikroangiopatia, aivometastaasit
• Hallitsematon verenpainetauti
• Maksakirroosi, ruokatorven laskimolaajentumat, vaikea maksan vajaatoiminta ja häiriintynyt hyytymistekijäsynteesi
• Tuore ulkus, koliitti, GI-maligniteetti
• Varfariinihoidon aikana ei suositella raskaaksi tuloa.
  • Varfariinin aiheuttamille sikiövaurioille herkin aika on raskausviikoilla 6–12.
  • Raskauden toteamisen yhteydessä hoito vaihdetaan LMWH:hon erikoislääkärin annosohjeistuksen mukaan.
  • Tekoläppäpotilaat vaativat erityishuomiota ja asiantuntijoiden konsultaatiota ja seurantaa.
• Vuototaipumus
• Trombosytopenia (alle 100 × 10⁹/l), hoitamaton anemia (B-Hkr alle 30 %).
• Amyloidoosi, perinnöllinen kollageenisynteesin ja muun tukikudoksen häiriö, vaikea verisuonimalformaatio
• Allergia varfariinille tai suoralle oraaliselle antikoagulantille
• Vaikeat lääkeaineinteraktiot
• Puutteellinen yhteistyökyky (esim. alkoholismi, dementia)
• Toistuvat kaatumistapaturmat

Hoidon aloitus ja intensiteetti (hoitotaso) evd

• Ks. taulukko «Varfariinihoidon aloitus, ylläpito ja INR-arvon perusteella määräytyvä annos normaalikokoisella aikuisella (hoitotavoite INR 2.0–3.0), jolla ei ole hoidon tehoon vaikuttavaa sairautta tai lääkitystä. »1.
• Suositeltava menettely on aloittaa varfariinin arvioidulla ylläpitoannoksella (3–5 mg vrk:ssa mm. iän, maksan ja munuaisten kunnon, ruokavalion ja muun lääkityksen mukaan).
• Tarkista INR:n lisäksi PVKT, ALAT ja Krea ennen varfariinihoidon aloittamista ja vähintään 1–2 kertaa vuodessa hoidon aikana.
• Jos potilas on aneeminen, anemian syy selvitetään ja korjataan aktiivisesti, jos mahdollista.
• Farmakogeneettinen tutkimus B-PGx-D (CYP2C9, CYP4F2, VKORC1) voi auttaa oikean varfariiniannoksen löytämisessä ja vähentää vuotoriskiä hoidon alussa (www.warfarindosing.org «http://www.warfarindosing.org»2).
  • Esim. tekoläppäleikkaukseen valmistautuva potilas, jolla on aiemmin ollut vakava verenvuoto
• Korotettua hoitotasoa (2.5–3.5) tarvitaan mitraalitekoläpissä, sydämen oikean puolen tekoläpissä ja vanhamuotoisissa aorttatekoläpissä. Tarvittaessa hoitoon liitetään ASA 100 mg/vrk, ellei vuotoriskiä pidetä suurena. Tuolloin INR-arvoa tulee seurata vähintään 3–4 viikon välein ja pientä verenkuvaa säännöllisin väliajoin (esim. 4 kertaa vuodessa).
  • Omahoito INR:n vierilaiteseurannoin on näille potilaille suositeltava tapa toteuttaa varfariinihoitoa.
• Tekoläppäpotilailla ja muilla erityisen suuren tukosriskin potilailla (esim. keuhkoembolia ja laaja laskimotromboosi ensimmäiset 3 kk, trombofilia, fosfolipidivasta-aineoireyhtymä, aktiivi syöpä) tarvitaan hyvä hoitotaso. Jos INR laskee alle hoitotavoitteen, suositellaan käyttämään LMWH:ta hoito- tai korotetulla profylaksiannoksella, kunnes INR on jälleen ollut pari vuorokautta tavoitteessa.
• Varfariinihoidon aikana uusiutuvassa laskimotromboosissa hoitotasoa nostetaan (INR 2.5–3.5) tai vaihdetaan ihonalaiseen LMWH:hon.
  • Hoitoon voidaan toisinaan liittää myös ASA ainakin tilapäisesti.
  • Syöpäsairauden mahdollisuus tulee sulkea pois kliinisin tutkimuksin.
• Eteisvärinässä riittää normaali hoitotaso (2.0–3.0). Potilailla, joilla on pieni tukosvaara (ei sydämen vajaatoimintaa, läppävikaa, hypertoniaa, diabetesta tai aiempaa emboliaa), mutta suurentunut vuotovaara, on käytetty pienempää hoitotasoa (INR 2.0–2.5), mutta sen tehosta puuttuu varma näyttö. Pienen aivohalvausriskin eteisvärinäpotilaat eivät tarvitse AK-hoitoa. CHA₂DS₂-VASc-riskiluokka: ks. «Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä»4.
• Vuotovaara uhkaa yli 70-vuotiaita.

• Antikoagulaatiohoitoa säädettäessä on huomioitava, että tukoskomplikaatioita tulee helpommin INR:n alittaessa hoitoalueen alarajan (2.0 tai 2.5) kuin vuotokomplikaatioita INR:n ylittäessä hoitoalueen, silloin kun alitus tai ylitys on absoluuttisesti samansuuruinen. Käyrä on eksponentiaalinen komplikaatioiden esiintyvyyden suhteen, kun INR-arvo on alle 2.0 tai yli 4.5.

INR-kontrollit evd

• Aloitus, ylläpito ja korjaukset: ks. taulukko «Varfariinihoidon aloitus, ylläpito ja INR-arvon perusteella määräytyvä annos normaalikokoisella aikuisella (hoitotavoite INR 2.0–3.0), jolla ei ole hoidon tehoon vaikuttavaa sairautta tai lääkitystä. »1.
• Aluksi 2–3 päivän välein, sitten viikon välein, kunnes riittävän vakaa hoitotaso on saavutettu. Muutokset tehdään kokonaisviikkoannokseen. Muutosten on syytä olla mahdollisimman pieniä, ja mahdollisuuksien mukaan pyritään vakioituun päiväannokseen käyttäen yhtä tablettivahvuutta (esim. ei 5–7.5–5 mg vaan 6–6–6 mg).
• Vakiintuneessa varfariinihoidossa INR-arvoja seurataan n. 1–2 kk:n välein.
• Jos potilaalle aloitetaan uusia lääkityksiä tai terveydentilassa tapahtuu merkittäviä muutoksia, seurantaa tehostetaan.
• Lisäkontrolleja tarvitaan herkästi, jos
  • suoliston toiminta on häiriintynyt (oksentelu, ripulitauti)
  • maksan toiminta muuttuu
  • munuaisten toiminta muuttuu
  • sydämen vajaatoiminta vaikeutuu
  • on aloitettu uusi lääke (esim. mikrobilääkekuuri)
  • on lopetettu aiempi lääkitys tai tupakointi tai tehdään selviä ja nopeita ruokavaliomuutoksia
  • tapahtuu äkillinen trauma, esim. kaatuminen
  • epäillään anemisoitumista.
• Ruokavalion K-vitamiinimäärä ei saisi vaihdella paljon. Pieniannoksinen (100–200 µg, normaali päivittäinen K-vitamiinin tarve) vakioitu K-vitamiinin annostelu parantaa hoitotasapainoa, jos sen saavuttaminen osoittautuu hankalaksi.
  • Yksinkertaisimmin tätä voi soveltaa suosittelemalla K-vitamiinia sisältävien vihreiden vihannesten säännöllistä käyttöä.
  • Myynnissä on 100 µg K-vitamiinia sisältäviä ravintolisiä.
  • Apteekista voi myös tiedustella sopivan kerran päivässä annosteltavan kapselin tai annosjauheen valmistamista ex tempore -reseptillä.
    • Rec. Phytomenadione 150 µg M.f.l.a. caps. D. tal. dos. n:o C × 4. S. Yksi kapseli kerran päivässä, K-vitamiinilisä.
    • Rec. Phytomenadione 150 µg M.f.l.a. pulv. D. tal. dos. n:o C × 4. S. Yksi annospulveri kerran päivässä, K-vitamiinilisä.
  • INR on määritettävä ruokavaliomuutoksien tai K-vitamiinilisän aloittamisen jälkeen.
• INR:n vieritestaus on siihen soveltuville potilaille paras ratkaisu ja vähentää hoidon komplikaatioita. Testaus edellyttää kuitenkin perehtyneisyyttä, potilasvalintaa ja INR-laitteen laaduntarkkailua (Labquality, INR-vieritestauksen suositus) «Joutsi-Korhonen L, Lassila R, Savolainen E-R. Varfariinihoidon INR-seuranta vieritestauksena - uusi kansallinen suositus. Suom Lääkäril 2010;65(42):3434-3437»5.
• Hoitorajan alittuessa varfariinihoitoon tulee liittää tilapäisesti LMWH hoitoannoksella, jos hoidon indikaatio on erityisen painava, esim. tuore keuhkoembolia ja mitraalitekoläppä, tai potilaalla on erityinen tukosriski. LMWH on varfariinin sijaan soveltuva pitkäaikainenkin AK-vaihtoehto, jos joudutaan tekemään toistuvia toimenpiteitä tai jos potilaalla on pitkäaikaisia mikrobilääkekuureja tai aktiivihoidettava syöpäsairaus.

Yhteisvaikutukset

• Verenvuotovaaraa suurentavat trombosyyttien toimintaa häiritsevät ASA, tulehduskipulääkkeet, dipyridamoli, klopidogreeli, prasugreeli ja tikagrelori, joita voi kuitenkin tarvittaessa (valtimostentti) lyhytaikaisesti käyttää, kun huolehditaan hyvästä INR-tasapainosta (yli 70 % hoitoajasta INR-tavoitteessa, TTR [time at therapeutic range]; laskuri «https://www.terveysportti.fi/xmedia/pgr/200.054.html»3) eikä potilas ole aneeminen.
• Parasetamoli ei lisää vuotovaaraa, ellei annos ole suuri (jatkuva > 2 g:n päiväannos lisää vuotoriskiä).
• Yleensä ASAa ei käytetä varfariinihoidon aikana. Tietyissä tukoksille altistavissa tilanteissa kombinaatiota käytetään, kun tarvitaan intensiivistä antikoagulaatiota (mitraalitekoläppä + eteisvärinä, varfariinihoidon aikana uusiutuva keuhkoembolia, jommankumman lääkityksen aikana saatu sydäninfarkti, aivoinfarkti tai muu valtimotukos).
• Muita verenvuotoriskiä lisääviä lääkkeitä ovat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ja noradrenaliinimetaboliaan vaikuttavat kipulääkkeet (SNRI, esim. tramadoli).
• Entsyymi-induktio tai -inhibitio (CYP-450) sekä plasman proteiineihin sitoutuminen aiheuttavat monia yhteisvaikutuksia, joten varfariini vaatii hoitotason säännöllistä tarkkailemista.
• Ylimääräisiä INR-määrityksiä tarvitaan aina akuutin sairauden, vammojen, lääkemuutosten (aloitusten ja lopetusten) ja ruokavaliomuutosten sekä tupakoinnin lopettamisen tai uudelleen aloittamisen yhteydessä.
• INR ei luotettavasti paljasta vuotoriskin lisääntymistä käytettäessä lääkkeitä, jotka vaikuttavat muuten kuin K-vitamiiniriippuvaisten hyytymistekijöiden kautta (esim. estämällä trombosyyttien toimintaa).
• Varfariinihoidon tehoon vaikuttavat monet lääkkeet ja luontaistuotteet; tarkasta asia aina valmisteyhteenvedosta, Lääkeinteraktiot-tietokannasta «https://www.terveysportti.fi/apps/interaktio/»4 ja luontaistuotteiden osalta Herbalbase-tietokannasta «https://www.terveysportti.fi/apps/herbalbase/»5.

Hoitoaika evd

• Ks. Syvä laskimotukos -artikkeli, taulukko 4 «Syvä laskimotukos»1.
• Uusiutuneen tromboembolian hoitoajat voivat olla taulukon suosituksia lyhyemmät, jos mukana on selvä altistava syy: leikkaus, trauma, synnytys, immobilisaatio ym.
• Spontaanin toistuvan tukoksen hoitoaika on periaatteessa pitkä tai pysyvä, mutta hoito on hyödyllinen vain huolellisesti toteutettuna.
• Hoidon turvallisuutta ja tehoa tulee arvioida säännöllisesti, ja mahdolliset komplikaatiot vaikuttavat hoidon kestoon.
• Harkittaessa 6 kk:n kuluttua AK-hoidon lopettamista spontaanin tukoksen hoidon jälkeen syöpäsairauden poissulkututkimukset on syytä suunnata kliinisen tutkimuksen ja tarpeellisten laboratoriokokeiden mukaan.
• ASAa harkitaan proksimaalisen SLT:n/keuhkoembolian sekundaaripreventioksi antikoagulaatiohoidon jälkeen, jos sille ei ole vasta-aiheita, ainakin jos samanaikaisesti on valtimotukoksen vaaratekijöitä eikä vuotovaara ole suurentunut.

Raskaus ja imetys

• Tekoläppäpotilaiden raskauksien seuranta ja hoito keskitetään yliopistosairaaloihin.
• Raskauden alkuajaksi siirrytään LMWH:hon.
• Keski- ja loppuraskauden aikana voidaan tilanteen vaatiessa käyttää varfariinia tekoläppäpotilailla. Koska varfariinilla on teratogeenisiä vaikutuksia, pyritään käyttämään kuitenkin pääasiassa LMWH:ta, yleensä hoitoannoksena. Loppuraskaudessa siirrytään yleensä LMWH:hon, jottei synnytyksessä tule hallitsemattomia vuotoja.
• Varfariini ei ole vasta-aiheinen imetyksen aikana.

Hoidon keventäminen tilapäisesti ja siltahoito

• Toimenpiteen vaatima antikoagulaatiotauko (koskee sekä varfariinia että LMWH:ta) rajoitetaan mahdollisimman lyhyeksi.
• Pienissä toimenpiteissä ja/tai kun verenvuotoriski arvioidaan hallittavaksi, varfariinihoitoa ei tarvitse tauottaa.
• Tauko tarvitaan, kun kyseessä on suuri toimenpide tai toimenpide, johon liittyy ilmeinen vuototaipumus tai vuodosta on vakavat seuraukset.
• Pienten leikkausten (esim. kaihileikkaus) sekä tähystysleikkausten ja näkökontrollissa tapahtuvien yksittäisbiopsioiden tai kaikuohjattujen punktioiden (esim. askitespunktio) yhteydessä varfariinihoitoa kevennetään korkeintaan hoitotavoitteen alarajan tuntumaan (INR n. 1.8–2.5) toimenpiteen ja hoidonaiheen mukaan.
  • Kaihileikkaus tai yksittäinen hampaan poisto ei yleensä vaadi muuta kuin INR-kontrollin mieluiten toimenpidettä edeltävänä päivänä.
• Keventäminen on tarpeetonta, jos hemostaasi on helposti saavutettavissa ja kun verenvuodon voi hoitaa paikallisesti esim. fibriiniliimalla.
  • Hampaiden poistoissa ja ienhoidossa traneksaamihappotabletin voi pureskella ja purskutella pienen vesimäärän kanssa parin minuutin ajan. Liuos syljetään purskuttelun jälkeen pois.
  • Tämän voi toistaa muutamia kertoja vuorokaudessa.
• HUS:n suosituksissa on neuvoja eri toimenpiteisiin: ks. www.hematology.fi > Hoito-ohjeet > Hyytymishäiriöt > HUS:n suosituksia «https://hematology.fi/hoito-ohjeet/hoito-ohje-1-2/husn-suosituksia»6 «https://hematology.fi/hoito-ohjeet/hoito-ohje-1-2/husn-suosituksia/antitromboottisen-laakkeen-tauotus/»7.
• Merkitse lähetteeseen varfariinihoidon aihe, kevennysmahdollisuus ja mahdollisesta aiemmasta kevennyksestä saadut kokemukset.
  • Erityisesti jos potilaalla on mekaaninen tekoläppä tai muuten suuri tukosriski, varfariinihoitoa ei saa yleensä keskeyttää eikä keventääkään, ellei käytetä korvaavaa antikoagulanttia (LMWH:ta).
• Toimenpidettä varten laaditaan ennakolta toimintasuunnitelma, joka on toimenpideyksikön vastuulla.
• Toimenpidettä varten tai verenvuodon yhteydessä varfariinihoitoa kevennettäessä tai tauotettaessa tulee aina arvioida tromboosiriski ja vuotovaaran vakavuus (esim. umpilisäkkeen poisto vs. neurokirurgia).
  • Eteisvärinäpotilaan tromboemboliariski vaihtelee CHA₂DS₂-VASc -luokan mukaan (ks. «Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä»4).
  • Räätälöityä siltaterapia-annosta LMWH:lla käytetään suuren tukosriskin tapauksessa.
• Ks. Akuuttihoito ja anestesia -tietokanta: Varfariinia käyttävän potilaan siltahoito «Varfariinia käyttävän potilaan siltahoito»1.

Tukos varfariinihoidosta huolimatta

• Yleisin syy on liian pieni hoitoannos (INR alle hoitoalueen).
• Ilman syytä tulleilla idiopaattisilla tukoksilla on tavallista suurempi uusiutumistaipumus (15–20 %/vuosi). Syyksi voi osoittautua syöpä tai fosfolipidivasta-aineoireyhtymä.
• Syöpätauteihin liittyy voimakas tukostaipumus, eikä varfariini aina tehoa. Tällöin käytetään LMWH:ta, joka on ensisijainen vaihtoehto laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoidossa, ainakin 6 kk:n ajan.
• Fosfolipidivasta-aineoireyhtymään liittyvään tukostaipumukseen varfariini ei aina tehoa. LMWH on myös tällöin varfariinin vaihtoehto.

Komplikaatiot

• Varfariinihoitoon liittyy ainakin 5-kertainen verenvuotovaara verrattuna tilanteeseen ilman varfariinihoitoa. Vaara on suurin hoidon alussa, ja 1–2 %:lle tulee vakava ja 6 %:lle merkityksellinen verenvuoto vuoden aikana.
  • Uusiin antikoagulantteihin on tutkimusasetelmissa liittynyt varfariinia pienempi aivoverenvuodon riski, mutta samanlainen tai lisääntynyt suolistoverenvuotojen riski.
• Vuotovaaraa suurentavat intensiivinen hoitotaso, vanhuus, kaatuilutaipumus, kontrolloimaton hypertensio, alkoholismi, aiemmat suolistovuodot ja verenvuodoille altistava lääkitys (tulehduskipulääkkeet, trombosyyttiestäjät, SSRI- ja SNRI-lääkkeet), maksan ja sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, aivometastaasit, anemia ja trombosytopenia.
• Hoidonaiheen ollessa suhteellinen (esim. eteisvärinä, jossa ei ole esiintynyt embolioita) voidaan INR-tasoa keventää hoitoalueen alarajan tuntumaan (2.0–2.5).
• Yksittäinen i.v.-traneksaamihappoannos voi tulla kyseeseen, mutta toistetut annokset lisäävät tukosriskiä. Traneksaamihappo paikallishoitona on suositeltava ainakin ihon ja suun alueen verenvuodoissa.
• Ks. Käypä hoito -suositus Laskimotukos ja keuhkoembolia, vuotovaaratekijät, taulukko 9 «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia»10.