Takaisin Tulosta

Sepelvaltimotautikohtaus

Lääkärin käsikirja
14.11.2023 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Essi Ryödi

Keskeistä

  • Sepelvaltimotautikohtauksen aiheuttaa veren virtauksen vähentyminen tai loppuminen paikallisesti sepelvaltimossa. Tavanomaisin syy on sepelvaltimon seinämän ateroomaplakin repeämään tai eroosioon liittyvä äkillinen hyytymän muodostuminen.
    • Sydänlihaksen hapen tarpeen ja saannin välisen epätasapainon ja edelleen sydänlihaksen hapenpuutteen voivat ilman äkillistä sepelvaltimon aterotromboottista ahtaumaa aiheuttaa mm. taky- ja bradykardiat, koronaarispasmi, hypotensio, anemia, hengitysinsuffisienssi tai muu vaikea sairaus, kuten sepsis.
  • Sepelvaltimokohtauksen jaottelu
    • Epävakaa angina pectoris (UAP)
    • Sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI)
    • ST-nousuinfarkti (STEMI)

Oireet ja kliininen diagnoosi

  • Työdiagnoosit sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä ovat STEMI, NSTEMI, UAP, muu sydänperäinen oire tai muu rintakehän alueen kipu.
  • Sepelvaltimotautikohtauksen diagnoosi perustuu oirekuvaan, troponiinimääritykseen ja EKG-löydöksiin. Sydäninfarktin diagnoosi varmistuu, jos sydänlihasmerkkiaineiden pitoisuus todetaan suurentuneeksi. Rintakivun muut kuin iskeemiset syyt: ks. taulukko «Rintakivun muut kuin iskeemiset syyt »1.
  • Tyypillinen sydänlihaksen äkillisen hapenpuutteen oire on rintakipu. Se on luonteeltaan äkisti alkava, usein voimakas puristava, painava tai vannemainen kipu, johon hengitys tai asennon muutos ei sanottavasti vaikuta.
  • Erityisesti vanhuksilla (> 75-vuotiailla) ja potilailla, joilla on diabetes, krooninen sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta tai dementia, voi sepelvaltimotautikohtauksen johtavana oireena olla rintakivun sijaan pahoinvointi, äkillinen yleistilan lasku, sekavuus, raskas olo ja hikisyys.
  • Etenkin alaseinän vauriossa raju vagotonia voi laukaista bradykardian ja hypotension, joiden oireena on huimaus tai pyörtyminen.
  • Akuutti keuhkopöhö, tajunnan menetys tai äkkikuolema voivat olla sepelvaltimotautikohtauksen kliinisiä ilmentymiä.
Taulukko 1. Rintakivun muut kuin iskeemiset syyt
SairausErottava piirre
Aortan dissekoituma «Aortan aneurysmat ja dissekoituma»1
  1. Äkillinen voimakas rintakipu
  2. Verenpaine voi olla matala, pulssistatus epäsymmetrinen
  3. Tuore aorttaläpän vuoto
  4. Dissekaation ahtauttaessa sepelvaltimoiden aukkoja sydäninfarktin kliininen kuva
  5. Leveä välikarsina thoraxkuvassa
Akuutti keuhkoembolia «Keuhkoembolia»2
  1. Hengenahdistus, takypnea hallitsevat oireet
  2. Rintakipu noin puolella potilaista
  3. Takykardia, RBBB, suuressa keuhkoemboliassa verenpaineen lasku, kaikukardiografiassa oikean puolen laajentuminen ja keuhkopaineen nousu
  4. Thoraxkuvassa usein normaali löydös
  5. pO2 matala tai normaali, pCO2 matala tai normaali
  6. D-dimeeri koholla; negatiivinen tulos sulkee pois keuhkoembolian suurella todennäköisyydellä
Spontaani ilmarinta, paineilmarinta «Ilmarinta»3
  1. Hengenahdistus, rintakipu
  2. Auskultaatiossa hiljaiset hengitysäänet
  3. Thoraxkuva paljastaa diagnoosin.
Ruokatorven repeämä, ulkusperforaatio «Ulkustauti, helikobakteeri-infektio ja krooninen gastriitti»4
  1. Rintakipu, ylävatsan kipu
Sydänpussitulehdus «Perikardiitti (sydänpussitulehdus)»5, sydänlihastulehdus «Myokardiitti (sydänlihastulehdus)»6
  1. Kipu paikantuu usein rintalastan alle, on terävää tai repivää
  2. Kipu pahenee sisäänhengityksessä, yskiessä ja asennon muutoksessa
  3. Hankausääni voi kuulua
  4. ST–T-välin muutokset, joissa lähes päivittäistä elämistä
Keuhkopussitulehdus «Keuhkopussin nestekertymä ja pleurapunktio»7
  1. Hengitystietulehduksen oireet
  2. Pistävä rintakipu, joka pahenee sisäänhengityksessä ja yskiessä
Kostokondraalikipu «Tietzen oireyhtymä ja kostokondriitti»8
  1. Palpaatioarkuus
  2. Rintakehän liikkeet ja hengitysliikkeet voivat pahentaa
Ruokatorvitulehdus «Refluksitauti»9, -spasmi, dyspepsia «Ylävatsaoireet (dyspepsia)»10
  1. Närästys, rintakipu, ylämahan kipu
  2. Voi paheta makuulla ja rasituksessa (refluksi)
  3. Ei EKG-muutoksia
  4. PPI-lääkitys auttaa
Alkava vyöruusu «Vyöruusu»11
  1. Ei EKG-muutoksia
  2. Ihottumaa ilmaantuu parin päivän kuluttua.
  3. Ihon tuntohäiriö rajoittuneella alueella ennen ihottumaa
Hyperventilaatio-oireyhtymä «Hyperventilaatio»12
  1. Voimakas ilman loppumisen tunne
  2. Nopea ja syvä hengitys
  3. Kylmät raajat, joissa pistelyä ja puutumista
  4. Huimaus, päänsärky, suun kuivuminen
  5. pCO2 matala, pO2 korkea tai normaali
Depressio «Depressio»13
  1. Jatkuva painon tunne ilman suhdetta rasitukseen
  2. EKG normaali
Taulukko 2. Sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyyteen vaikuttavia oireita. Lähde: Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus, 2022.
Vaikutus todennäköisyyteenOire
Mukailtu Kardiologia-oppikirjan (2016) artikkelin Sepelvaltimotautikohtauksen diagnoosi taulukosta 4. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J, ym. (toim.). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim 2016.
LisääväKivun säteily yläraajoihin tai leukaan
Kivun pahentuminen liikkuessa
Hikoilu
Pahoinvointi tai oksentelu
Pahempi kuin aiempi rintakipu
Painon tunne
VähentäväSisäänhengityksessä paheneva kipu
Paikallinen kipu
Pistävä kipu
Palpoitavissa oleva kipu
Liikkuminen ei pahenna

Diagnostiset tutkimukset

EKG

Taulukko 3. Sairastettuun sydäninfarktiin viittaavat patologisen Q-aallon kriteerit. Lähde: Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus, 2022.
Patologisen Q-aallon kriteeritMikä tahansa ≥ 20 ms:n pituinen Q-aalto kytkennöissä V2–V3 tai QS-kompleksi kytkennöissä V2 ja V3
≥ 30 ms:n pituinen ja ≥ 1 mm:n syvyinen Q-aalto tai QS-kompleksi kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä I, II, aVL, aVF tai V4–V6; rinnakkaiset kytkennät: I, aVL; V4–V6; II, aVF
R-aalto > 40 ms ja R/S > 1 kytkennöissä V1–V2 yhdistyneenä positiiviseen T-aaltoon
Taulukko 4. EKG:n tulkintaan liittyviä tiloja, jotka aiheuttavat erotusdiagnostisia ongelmia. Ks. myös Terveysportin EKG-tietokannan artikkelit (Huom. tietokannan käyttö on maksullista ja vaatii käyttöoikeudet) «ST-väli infarktin erotusdiagnoosissa»1, «T-aalto infarktin erotusdiagnoosissa»2, «Myoperikardiitin EKG-kriteerit»3, «Myokardiitti vai sydäninfarkti?»4 sekä kuvat «Infarktin erotusdiagnostiikka: varhainen repolarisaatio»5 ja «Infarktin erotusdiagnostiikka: hypertrofinen kardiomyopatia»6. Lähde: Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus, 2022.
ST-nousu ei ole spesifinen sydäninfarktille, ja T-aalto muuttuu herkästi muissakin tiloissa kuin iskemiassa, joten niiden spesifisyys on heikoin kaikista taulukon EKG-parametreista. Poikkeava Q-aalto voi esiintyä sydäninfarktin lisäksi muissa tiloissa, jotka johtavat sydänlihaskuolioon. Myös poikkeavuus sydänlihasmassan paikantumisessa tai sydämen sähköisessä aktivaatiossa voi johtaa Q-aaltojen syntymiseen.
Mukailtu Kardiologia-oppikirjan (2016) taulukosta 24.30b. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J, ym. (toim.). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim 2016.
ST-nousuVarhainen repolarisaatio
Perimyokardiitti
Hypertrofinen kardiomyopatia
Brugadan oireyhtymä
Keuhkoembolia
Vasemman kammion hypertrofia
Hyperkalemia
Hyperkalsemia
Takotsubo
Aortan dissekaatio (ja siihen mahdollisesti liittyvä sepelvaltimon tukkeuma tai dissekaatio)
ST-laskuSympatikotonia
Hyperventilaatio
Mikrovaskulaarisen verenkierron häiriö
Vasemman kammion hypertrofia
Digitalis
Tiheälyöntisyyskohtauksen jälkitila
Hiippaläpän prolapsi
Takotsubo
T-aaltomuutosNormaalin variantti
Hyperventilaatio
Kohonnut kallonsisäinen paine
Elektrolyyttihäiriö
Akuutti keuhkoverenkierron vastuksen nousu (esim. keuhkoembolia)
Takotsubo
Myokardiitti tai perimyokardiitti
Repolarisaation muisti-ilmiö
Q-aaltoVasemman kammion hypertrofia (kytkentä V1)
Hypertrofinen kardiomyopatia
Oikean kammion paine- ja tilavuuskuormitus
Ilmarinta
Duchennen lihasdystrofia
Sydämen poikkeava asento (kytkennät II, III ja aVF)
Aiemmin sairastettu myokardiitti
Vasemman etuhaarakkeen katkos (oikeanpuoleiset rintakytkennät)
Pre-eksitaatio

EKG-diagnoosi: UAP ja sydäninfarkti ilman ST-nousua

  • Uusi > 0.5 mm:n suuruinen ST-lasku kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä, ohimeneväkin, viittaa sydänlihaksen hapenpuutteeseen rintakipuilevalla potilaalla.
  • Mitä syvemmät ja laajemmat ST-laskut, sitä laajempaan iskemiaan ja huonompaan ennusteeseen ne viittaavat.
  • T-aallon inversio (> 1 mm) kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä, joissa R/S suhde > 1
  • ”Roikkuvat” T-aallot (> 2 mm)
  • Normaali EKG ei sulje pois äkillistä sydänlihasiskemiaa.

EKG-diagnoosi: ST-nousuinfarkti

  • Alle 40-vuotiailla miehillä uusi ≥ 2.5 mm:n suuruinen ST-nousu, 40-vuotiailla ja sitä vanhemmilla miehillä uusi ≥ 2 mm:n ST-nousu ja naisilla ≥ 1.5 mm:n suuruinen ST-nousu vähintään kahdessa anatomisesti vierekkäisessä V2–V3-kytkennässä ja/tai ≥ 1 mm:n suuruinen ST-nousu vähintään kahdessa muussa anatomisesti vierekkäisessä kytkennässä edellyttäen, että EKG:ssä ei ole LBBB- eikä LVH-muutoksia tai muita ST-segmentin poikkeavuuksia eikä kammiotahdistusta
  • Kytkennöissä V7–V9 (takaseinä) > 0.5 mm:n suuruinen ST-nousu sekä > 0.5 mm:n suuruinen resiprokaalinen ST-lasku kytkennöissä V1, V2, V3, R/S-suhde > 1 V1–V2-kytkennöissä
  • Alaseinäinfarktin yhteydessä V3R–V4R-kytkennät rekisteröidään oikean kammion infarktimuutosten selvittämiseksi.
  • Uusi tai uudeksi epäilty haarakatkos (LBBB) äkillisen rintakivun yhteydessä ei viittaa välttämättä sepelvaltimon akuuttiin tukkeutumiseen. Päätöksen hoidon kiireellisyydestä tulee perustua kliiniseen kuvaan.
  • Vertailu aiempaan EKG-rekisteröintiin on tärkeää.

Erityishuomioita

  • Jos tiedossa on aiempi LBBB, QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen, uusi > 1 mm:n suuruinen ST-nousu tai kytkennöissä V1, V2 tai V3 QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen, uusi > 1 mm:n suuruinen ST-lasku voivat viitata uuteen iskeemiseen tapahtumaan.
  • ST-nousu kytkennöissä aVR ja V1 yhdessä kytkentöjen V4–V6 ST-laskun kanssa viittaa vasemman sepelvaltimon päärungon ahtaumaan tai vaikeaan sepelvaltimotautiin (ns. globaali iskemia).
  • Jos potilaalla on kammiotahdistettu rytmi, vertailu aiempiin EKG-rekisteröinteihin voi paljastaa uuden ST-nousun; ks. LBBB «Haarakatkokset EKG:ssä»14.

Sydänlihaksen merkkiaineet

  • Sydänlihasiskemia johtaa kudosvaurioon ja sydänlihassolujen hajoamiseen, jolloin verenkiertoon vapautuu mitattavia merkkiaineita. Ensisijaisesti käytetään troponiineja (TnT, TnI) ja erityistapauksissa kreatiinikinaasin MB-alayksikön massaa (CK-MBm).
  • Herkkää troponiinimääritystä käytettäessä on lähes kaikilla sydäninfarktipotilailla mitattavissa viitearvon ylärajan ylittäviä pitoisuuksia jo 3 t:n kuluttua oireiden alusta. Huomioitava oman yksikön käyttämät viitearvot.
  • Sydänlihasmerkkiaineiden herkkyyden parantuminen on lisännyt NSTEMI-diagnoosien määrää ja vastaavasti vähentänyt UAP-diagnoosien määrää. Herkän troponiinin negatiivinen ennustearvo on erinomainen, ja se sulkee sydäninfarktin mahdollisuuden käytännössä pois.
  • Suurentunut troponiinipitoisuus voidaan todeta tiloissa, joihin liittyy sydänlihasvaurio ilman sydäninfarktia. Näitä ovat mm. myokardiitti, sydämen vajaatoiminta, kardiomyopatiat, takyarytmian jälkitila, vaikea anemia ja shokkitila. Pitoisuus voi suurentua myös keuhkoemboliassa, sepsiksessä, munuaisten vajaatoiminnassa, aivoinfarktissa ja SAV:ssa.
  • Troponiinipitoisuuden suureneminen tason ollessa jo koholla (munuaisten vajaatoiminta, tuore sydäninfarkti) voi myös olla diagnostinen uusivassa sydäninfarktissa (nousu > 20 %). Näissä tilanteissa voi käyttää myös CK-MBm-mittausta.
  • Suurentunut troponiinin pitoisuus pienenee vähitellen, ja lievästi suurentuneita pitoisuuksia voidaan havaita vielä 2 viikon kuluttua.

Muut tutkimukset

  • Sairaalassa otetaan thoraxkuva hemodynaamista arviota varten.
  • Sydämen kaikututkimus tulisi tehdä mahdollisimman pian sydänlihaksen toiminnan arvioimiseksi.
    • Kaikututkimusta voidaan käyttää myös erotusdiagnostiikassa.

Ensihoito evd

  • Potilas asetetaan vuodelepoon ja annetaan ASAa pureskellen 250 mg p.o. tai 150 mg i.v., ellei potilas ole sille allerginen. Jatkossa 100 mg/vrk pysyvästi, ellei ole vasta-aiheita.
  • Rintakipuun annetaan suihkeina nopeavaikutteista nitraattia, tarvittaessa kahdesti toistaen 5 min:n välein, jos systolinen verenpaine on yli 100–110 mmHg.
  • Happihoito aloitetaan, jos todetaan hypoksiaa (SpO2 < 90 %) jatkuvassa happisaturaation seurannassa. Happisaturaatiotavoite > 94–98 %, vaikeassa keuhkoahtaumataudissa 88–90 %.
  • Aloitetaan monitorointi (EKG, verenpaine, SpO2) ja avataan suoniyhteys.
  • Rintakivun jatkuessa morfiinia 4–8 mg alkuun, sitten 2–4 mg toistuvina annoksina i.v.
  • Potilaan rauhoittamiseen tarvittaessa diatsepaamia 2.5–5 mg i.v., ellei rauhoittava keskustelu riitä.
  • Nitraatti-infuusio, jos rintakipu jatkuu (1–2 nitrosuihkeen jälkeen), verenpaine on koholla tai on merkkejä sydämen vajaatoiminnasta. Potilaalla ei saa olla hypotoniaa (systolinen verenpaine > 100 mmHg), hypovolemian merkkejä eikä oikean kammion infarktin merkkejä.
  • Pahoinvointiin ondansetroni 4 mg tai droperidoli (DHBP) 1.25 mg i.v.
  • Beetasalpaaja (metoprololi 2–5 mg i.v.) takykardiaan, rytmihäiriöihin tai korkeaan verenpaineeseen (varo, jos hypotonia, hypovolemia tai sydämen vajaatoiminta).

UAP:n ja NSTEMI:n hoito

  • Sydäninfarktiin sairastuneiden potilaiden vaara kuolla tai saada sydänperäinen tapahtuma on suurin ensimmäisten vuorokausien aikana ja pysyy koholla ainakin ensimmäisen kuukauden ajan. Siksi sydänperäiseksi epäiltyä rintakipua potevan potilaan ensivaiheen vaaran arvio (esitietojen, kliinisen tutkimuksen ja EKG:n avulla) tulee tehdä viivyttelemättä. Mitä useampi suuren vaaran merkki todetaan, sen suurempi on sydäntapahtumien todennäköisyys.
  • Hoito aloitetaan heti diagnoosin varmistuttua, troponiinituloksia odottamatta. Hoidolla pyritään vakauttamaan sepelvaltimossa kiihtynyt tromboottinen prosessi ja verenkierron tila.
  • Potilaat hoidetaan sydänvalvontayksikössä tai muussa paikassa, jossa jatkuva verenkierron tilan ja iskemian oireiden monitorointi on mahdollista.

Antitromboottinen hoito evd

  • Päätös ADP-reseptorin salpaajan (tikagrelori, klopidogreeli, prasugreeli) aloituksesta tehdään vasta varjoainekuvauksen jälkeen. Lääkkeen valinta tehdään alueellisen hoitosuosituksen ja potilaan kliinisen arvion perusteella.
    • Kyllästysannokset
    • Klopidogreelin vaikutus alkaa hitaammin, ja osalla potilaista (n. 20 %) sen teho trombosyytteihin voi jäädä puutteelliseksi.
    • Jos varjoainekuvausta ei ole mahdollista järjestää 24 t:n kuluessa, harkitaan ADP-reseptorin salpaajan aloitusta jo ennen varjoainekuvausta.
  • Pienimolekyylinen hepariini «Low-molecular weight heparins are superior to placebo and unfractionated heparin in acute coronary syndromes (unstable angina or non-ST segment elevation myocardial infarction).»A: enoksapariini 1 mg/kg × 2 s.c.; annoksen pienennys yli 75-vuotiailla (–25 %) ja munuaisten vajaatoiminnassa (GFR < 30 ml/min: –50 %).
  • Liuotushoidosta ei ole hyötyä.
  • Jos käytössä on antikoagulanttihoito
    • Hoitotasolla (INR 2.0–3.0) olevaa varfariinihoitoa jatketaan keskeytyksettä hepariinihoidon sijasta. Jos INR on alle hoitotason, jatketaan harkinnan mukaan varfariinilla ja annetaan redusoitu hepariinihoito, kunnes INR on hoitotasolla, tai jatketaan pelkästään hepariinilla. Jos INR-arvo on liian korkea, varfariini tauotetaan. Varfariinihoitoa voidaan kumota antamalla 1–3 mg K1-vitamiinia (fytomenadioni, Konakion®) i.v., joskin tämän hyödystä on niukasti näyttöä, ja jatkaa sitten varfariinilla. INR määritetään päivittäin, jos varfariini jatkuu.
    • Jos potilaalla on käytössä suora oraalinen antikoagulantti (dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani, edoksabaani), lääkitystä ei yleensä ole tarvetta tauottaa. On syytä noudattaa alueellista hoitosuositusta / konsultoida invasiivisia toimenpiteitä tekevää kardiologia.
    • Antikoagulanttihoidossa olevalle potilaalle aloitetaan ASA ja varjoainekuvauksen jälkeen tarvittaessa klopidogreeli. Tikagrelorin ja prasugreelin käyttöä vältetään.
  • Muista aina arvioida tukosriski (CHA2DS2-VASc) ja vuotoriski (HAS-BLED); linkki laskuriin: «CHA2DS2VA-pisteytys ja HAS-BLED- indeksi»1. Vuotoriskiä lisääviä tekijöitä ovat anemia, trombosytopenia, ikä yli 75 v, munuaisten ja maksan vajaatoiminta, naissukupuoli, paino < 65 kg, systolinen verenpaine > 160 mmHg, aiempi vuototaipumus ja trombosyytteihin vaikuttava lääkitys.

Anti-iskeeminen ja muu hoito evd

  • Nitraatti-infuusio, jos rintakipu jatkuu, verenpaine on koholla tai on merkkejä sydämen vajaatoiminnasta eikä potilaalla ole hypotoniaa (systolinen verenpaine > 100–110 mmHg), hypovolemian merkkejä eikä oikean kammion infarktin merkkejä. Nitraatti-infuusio on peroraalista lääkitystä tehokkaampi.
    • Alkuannos 13–20 µg/min = 8–12 ml/t, kun vahvuus on 100 µg/ml. Annosta voidaan tarvittaessa nostaa muutaman minuutin välein ad 120 ml/t verenpainetta tiheästi seuraten.
  • Beetasalpaaja (metoprololi) i.v. 2.5–5 mg:n boluksina, jos verenpaine on koholla tai esiintyy takykardiaa tai rytmihäiriöitä (varo, jos hypotonia < 120 mmHg tai vajaatoiminta). Käytössä olevaa beetasalpaajaa jatketaan, ellei ole hypotoniaa tai sydämen vajaatoimintaa.
    • Beetasalpaajan aloitusta p.o. harkitaan 1. vrk:n aikana verenkierron tilan vakauduttua, jos potilaalla on sydämen vajaatoimintaa tai vasemman kammion dysfunktiota eikä lääkkeelle ole vasta-aiheita.
  • ACE:n estäjä aloitetaan ensimmäisen hoitovuorokauden aikana potilaille, joilla on sydämen vajaatoiminta, vasemman kammion systolinen dysfunktio, etuseinäinfarkti tai diabetes. Matalaa verenpainetta (systolinen < 100 mmHg) on vältettävä; varovaisuutta, jos munuaisten vajaatoiminta.
  • Suositaan statiinilääkityksen varhaista aloittamista, jo ensimmäisen hoitovuorokauden aikana isolla hoitoannoksella.
  • Tulehduskipulääkkeet lopetetaan eikä niitä käytetä kivun hoitoon.
  • Protonipumpun estäjän käyttöä suositellaan harkittavaksi, kun käytössä on antikoagulantti ja/tai ASA ja/tai ADP-reseptorin salpaaja. GI-vuodon vaaraa lisäävät myös aiempi GI-vuoto, jatkuva glukokortikoidi- tai tulehduskipulääkitys, yli 65 v:n ikä, dyspepsia, refluksitauti sekä runsas alkoholin käyttö.

Kajoava hoito, revaskularisaatio (pallolaajennus ja ohitusleikkaus)

  • Nopea kajoava arvio ja hoito ilman viivettä
    • Jos potilas on kardiogeenisessa shokissa, jos hän kipuilee hoidosta huolimatta tai jos verenkierron tila todetaan epävakaaksi (rytmihäiriöt, hypotonia, sydämen vajaatoiminta)
  • Varhainen kajoava arvio ja hoito 24–72 t
  • Yleensä vain ahtautunut infarktisuoni hoidetaan, muut mahdolliset ahtaumat myöhemmin.
Taulukko 5. Varjoainekuvauksen kiireellisyys. Lähde: Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus, 2022.
VälitönErittäin kiireellinen
(< 2 tuntia)		Kiireellinen, ensimmäisen vuorokauden aikana
(< 24 tuntia)		Kiireellinen, samalla hoitojaksolla
(< 72 tuntia)
EKGST-nousu tai sellainen oire ja EKG-muutos, jonka taustalta sepelvaltimon tukosta ei voida sulkea poisGlobaali-iskemiaST-lasku, T-inversio Normaali
Hemodynamiikka ja ultraäänilöydösKardiogeeninen sokkiEpävakaa, akuutti iskeeminen sydämen vajaatoimintaVakaa, mutta ultraäänellä todetaan iskeeminen liikehäiriöVakaa, ei poikkeavaa kuvantamislöydöstä
RytmihäiriötElvytetty kammiovärinästä ja STEMIä ei voida sulkea poisLääkitykselle reagoimaton kammiotakykardiaToistuva kammiotakykardiaElvytetty kammiovärinästä, NSTEMI ja neurologisesti toipumassa,
ohittunut kammiotakykardia
Oire ja kliininen kuvaJatkuvaa oireilua eikä STEMIä voida sulkea pois,
pelaste-PCI		Jatkuvaa oireilua tai iskeemiset ST-muutokset kivun aikanaToistuvaa oireilua tai suuri troponiinipäästö
Onnistuneen liuotushoidon jälkeen		Oire väistyy seurannassa, mutta sepelvaltimotautikohtaus on todennäköinen tai varjoainekuvaus on aiheellinen erotusdiagnostiikassa

ST-nousuinfarktin hoito

  • ST-nousuinfarkti on miehillä naisia useammin ensioire sepelvaltimotaudista, ilman aiempaa angina pectoris -kipua. Siksi potilas ei välttämättä tunnista tapahtumaan liittyvää oireistoa sydänperäiseksi ja syntyy turhaa viivettä ensikontaktiin terveydenhoitohenkilökunnan kanssa.
  • Oireiden tunnistaminen perusterveydenhoidossa on ensiarvoisen tärkeätä, koska ST-nousuinfarktiin liittyy suuri henkeä uhkaavien rytmihäiriöiden, johtumishäiriöiden, äkkikuoleman ja sydämen vajaatoiminnan kehittymisen vaara. Päivystävillä terveysasemilla paikallisiin olosuhteisiin tehty sydäninfarktipotilaiden hoitoketju helpottaa näiden potilaiden sujuvaa tunnistamista ja hoitoa.
  • Diagnoosiin ja hoitoon pyritään mahdollisimman pian. EKG tulee ottaa välittömästi ensikontaktissa. EKG-rekisteröintiä toistetaan tiheästi, jos muutoksia ei ole, mutta oireet viittaavat sydäninfarktiin.

Ensihoito

  • Ks. edellä «»1.
  • Jos ST-nousu korjaantuu nitrolla, kyseessä voi olla sepelvaltimospasmi joko akuutin sydäninfarktin kanssa tai ilman sitä. Kardiologin konsultaatio on paikallaan; infarktiepäilyssä tehdään sepelvaltimoiden angiografia < 24 t:n sisällä, ST-nousun ja rintakivun uusiessa viiveettä.

Reperfuusiohoito: päivystysluonteinen pallolaajennus/liuotushoito evd

  • Sairaanhoitoalueen päivystävän kardiologin tai sairaalan päivystäjän konsultoinnin perusteella valitaan potilaan lähtökohdat ja paikalliset olosuhteet huomioiden sopivin reperfuusiohoidon vaihtoehto.
  • Ensisijainen hoitovaihtoehto on päivystysluonteinen pallolaajennus (primaari-PCI, pPCI), jos se on toteutettavissa < 120 min:n sisällä diagnoosista. Liuotushoitoa käytetään vaihtoehtoisesti, jollei pPCI ole saatavilla.
  • pPCI on ensisijainen erityisesti, jos infarktikivun alusta on kulunut > 3 t, liuotushoidolle on vasta-aiheita (taulukko «Liuotushoidon vasta-aiheet. Lähde: Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus, 2022.»6) tai sille ei ole saatu hoitovastetta 60 minuutissa tai jos kyseessä on hemodynaamisesti epävakaa tai suuren riskin potilas. Myös epävarmuus ST-nousuinfarktin diagnoosista (kammiotahdistus, LBBB, vaikeasti tulkittava EKG) puoltaa pPCI:tä.
    • Erityisesti iäkkäillä ja verenvuotovaarassa olevilla potilailla ensisijainen hoitomuoto on välitön PCI.
  • Sepelvaltimoiden varjoainekuvausta ja pPCI:tä suositellaan potilaille, joilla
    • oireet ovat jatkuneet > 12 t
    • EKG:ssa on iskemian merkkejä
    • on toistuvaa rintakipua ja dynaamisia EKG-muutoksia tai sydämen vajaatoiminnan, verenkiertoa uhkaavien rytmihäiriöiden tai kardiogeenisen sokin merkkejä.
  • Liuotushoidon hyöty on paras, jos se päästään aloittamaan nopeasti 1–2 t:n kuluessa oireiden alusta. Jos pPCI ei ole saatavilla, liuotushoitoa suositellaan harkittavaksi potilaille, joilla oireiden alusta on kulunut < 12 t eikä hoidolle ole vasta-aiheita (taulukko «Liuotushoidon vasta-aiheet. Lähde: Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus, 2022.»6). Hoidon hyöty vähenee selvästi, kun oireiden alusta on kulunut yli 6 t, ja hyötyä ei ole enää odotettavissa oireiden keston ylitettyä 12 t.
  • Taulukossa «Liuotushoidossa käytettävät lääkkeet»7 luetellaan liuotushoidossa käytettävät lääkkeet ja niiden annostus.
Taulukko 6. Liuotushoidon vasta-aiheet. Lähde: Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus, 2022.
Ehdottomat vasta-aiheetTodettu verenvuototaipumus (hyytymishäiriö, trombosytopenia ym.)
Merkittävä trauma, pään vamma tai suuri leikkaus 3 edellisen viikon aikana tai neurokirurginen leikkaus edellisen kuukauden aikana
Aiempi aivoverenvuoto ajankohdasta riippumatta
Aivoinfarkti tai hoidettu SAV 6 edellisen kuukauden aikana
Aivokasvain, AV-malformaatio, hoitamaton aivoverisuonen aneurysma
Ruoansulatuskanavan verenvuoto edellisen kuukauden aikana
Perusteltu epäily aortan dissekaatiosta
Tuoreet punktiot, joita ei voida komprimoida (esim. maksabiopsia tai lannepisto)
Suhteelliset vasta-aiheet
(varovaisuutta ja harkintaa noudatettava)		TIA edellisten 6 kuukauden aikana
Verenpaine edelleen yli 180/110 mmHg asianmukaisen lääkityksen jälkeen
Antikoagulanttilääkitys hoitoannoksin (esim. apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani, varfariini)
Prasugreeli- tai tikagrelorihoito, erityisesti juuri latausannoksen saaneella
Aktiivinen maha- tai pohjukaissuolen haavauma
Pitkälle edennyt maksasairaus (maksakirroosi, portahypertensio)
Raskaus tai synnytys edeltävän viikon aikana
Infektiivinen endokardiitti
Aktiivinen syöpäsairaus
Taulukko 7. Liuotushoidossa käytettävät lääkkeet
Lääke Aloitusannos
Tenekteplaasi
  • > 75-vuotiaille suositellaan tenekteplaasiannoksen puolittamista.
Kerta-annos i.v. painon mukaan
Paino < 60 kg30 mg
60–69 kg35 mg
70–79 kg40 mg
80–89 kg45 mg
≥ 90 kg50 mg
Reteplaasi10 yksikköä × 2 i.v.-boluksina 30 min:n välein
  • Viiveellä (12–48 t oireiden alusta) hoitoon hakeutuneet, kivuttomat ja verenkierrollisesti vakaatkin ST-nousuinfarktin sairastaneet potilaat saattavat hyötyä invasiivisesta arviosta ja hoidosta. Verenkierrollisesti vakaat ja kivuttomat potilaat, joilla infarktista on kulunut yli 48 t, eivät hyödy rutiininomaisesta infarktisuonen avaamisesta.

Reperfuusiohoitoon liittyvä muu lääkitys evd

  • pPCI:n mahdollisuudesta ja antitromboottisesta lääkityksestä tulee ensin konsultoida päivystävää kardiologia kardiologisessa yksikössä.
  • ASA 250 mg pureskellen p.o. tai 150 mg i.v. sekä liuotushoitoa että pPCI:tä edeltävästi (ks. ensihoito «»1)
  • Muun antitromboottisen lääkityksen vaihtoehdot STEMI-potilaalla: ks. taulukko « Antitromboottisen lääkityksen vaihtoehdot STEMIssä. Lähde: Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus, 2022.»8. Tarkista alueelliset hoito-ohjeet.
  • Potilaat, joilla on antikoagulaatiohoito
    • Hoitotasolla olevaa varfariinihoitoa (INR 2.0–3.0) jatketaan. INR-kontrollit päivittäin; hepariinihoitoa ei aloiteta.
    • Suora oraalinen antikoagulantti tauotetaan. Noudatetaan alueellista hoitoketjua, konsultoidaan päivystävää kardiologia.
  • ST-nousuinfarktiin sairastuneet potilaat, jotka eivät halua tai muiden sairauksiensa takia eivät sovi reperfuusiohoitoon, hoidetaan ASAlla ja/tai klopidogreelilla (annokset kuten ennen liuotushoitoa) ja enoksapariinilla tai tilannekohtaisen harkinnan mukaan.
Taulukko 8. Antitromboottisen lääkityksen vaihtoehdot STEMIssä. Lähde: Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus, 2022.
LääkeSTEMI, primaari PCISTEMI, liuotushoito
Ei AK-hoitoaAK-hoito< 75-vuotias≥ 75-vuotiasAK-hoito
ASA250–500 mg p.o. (tai 250 mg i.v.), jos ei allergiaa
Antikoagulantti
EnoksapariiniYleensä enintään 0.6 mg/kg i.v.Yleensä enintään 0.5 mg/kg i.v. vasta toimenpidesalissaBolus 30 mg i.v.
ja 15 min:n kuluttua liuotushoidosta
1 mg/kg s.c.
Tarvittaessa lisäannos toimenpidesalissa		Ensisijaisesti primaari PCI
Ei bolusta ennen liuotushoitoa. 15 min:n kuluttua liuotushoidosta
0.75 mg/kg s.c.
Tarvittaessa lisäannos toimenpidesalissa		Ensisijaisesti primaari PCI
Fraktioimaton hepariini (UFH)70–100 IU/kg i.v.70–100 IU/kg i.v. vasta toimenpidesalissaEiEiEi
Fondaparinuuksi*EiEi2.5 mg i.v.*EiEnsisijaisesti primaari PCI
ADP-reseptorin salpaaja
Klopidogreeli600 mg p.o.600 mg p.o.300 mg p.o.75 mg p.o. «Klopidogreeli ST-nousuinfarktin liuotushoidon yhteydessä käytettynä vähentänee uusintainfarkteja.»BEnsisijaisesti primaari PCI
Prasugreeli60 mg p.o.60 mg p.o.EiEiEnsisijaisesti primaari PCI
Tikagrelori180 mg p.o.180 mg p.o.EiEiEnsisijaisesti primaari PCI
Fibrinolyytti eli liuotuslääkeEiEiOhjeen mukaan50 %, jos tenekteplaasi**Ensisijaisesti primaari PCI
Antitromboottinen lääkitys STEMIssä. Liuotushoito toteutetaan tenekteplaasilla tai reteplaasilla, ja sitä tulee harkita, jos primaari PCI:tä ei pystytä järjestämään alle 2 tunnin kuluessa (tai alle 1.5 tunnissa etuseinäinfarktissa).
** Yli 75-vuotiailla tulee harkita puolikasta tenekteplaasiannosta, joka vähentää selvästi kallonsisäisen verenvuodon riskiä.
Jos potilas on jo saanut prasugreeli- tai tikagrelorilatauksen, liuotushoitoa ei tulisi antaa kuin vitaali-indikaatiolla (elvytys tai kardiogeeninen sokki).
Antikoagulanttia käyttäville potilaille suositellaan primaari PCI:tä STEMI-tilanteessa.
Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen tai PCI:n yhteydessä annetaan lisäantikoagulaatio i.v. (esim. UFH) kaikille antikoagulantteja käyttäville potilaille. Enoksapariinin tilalla voidaan harkita fraktioimatonta hepariinia annoksella 70–100 IU/kg i.v.
Fondaparinuuksia ei suositella primaari PCI:n yhteydessä.
* Fondaparinuuksi aloitetaan annoksella 2.5 mg × 1 s.c. 24 tunnin kuluttua liuotushoidosta ja sitä jatketaan sairaalassaolon ajan.
p.o. = suun kautta
i.v. = suonensisäisesti
s.c. = ihonalaisesti

Liuotushoidon komplikaatiot

  • Kallonsisäinen verenvuoto on liuotushoidon harvinainen (1–2 %), mutta vakava komplikaatio. Kallonsisäisen vuodon merkkinä on tajunnan tason lasku, sekavuus, neurologiset puutosoireet.
    • Vuotoa epäiltäessä tulee tehdä pään tietokonekerroskuvaus.
  • Suolisto- ja muita verenvuotoja (verioksennus, melena) on enemmän (5–10 %) kuin kallonsisäisiä.
  • Liuotushoitoon liittyvät vuotokomplikaatiot ilmaantuvat yleensä 24 t:n kuluessa.
  • Vuotovaaraa lisääviä tekijöitä ovat ikä > 75 v, naissukupuoli, systolinen verenpaine > 160 mmHg, laiha ruumiinrakenne sekä samanaikainen antikoagulaatiohoito.

Suonen avautumisen arvioiminen

  • Käyttökelpoisin merkki onnistuneesta liuotuksesta on ST-nousun puoliintuminen kytkennässä, jossa se oli suurin, 60–90 min:n kuluttua liuotuksen alusta.
  • Viitteellisiä löydöksiä ovat rintakivun helpottaminen ja reperfuusiorytmihäiriöt, mutta ne eivät yksin riitä merkiksi suonen avautumisesta.
  • N. kolmasosalla liuotushoito epäonnistuu, ja n. 20 %:lla onnistuneen liuotushoidon saaneista kehittyy sairaalahoidon aikana uusi suonitukos. Suurella osalla potilaista suoneen jää merkittävä ahtauma liuotushoidon jälkeen.
  • Liuotushoidon saaneet kuljetetaan pPCI:ta suorittavaan sairaalaan, jossa sepelvaltimoiden varjoainekuvaus tehdään 24 t:n sisällä.

Sydäninfarktiin liittyvät rytmihäiriöt

Syitä

  • Sydänlihaksen iskemia, vaurio ja reperfuusiomuutokset sekä autonomisen hermoston säätelyn ja elektrolyyttien ja happo-emästasapainon häiriöt liittyvät rytmihäiriöiden syntymismekanismeihin.
  • Iskemian nopeaan reperfuusiohoitoon (pPCI) tulee pyrkiä, jos todetaan kammiovärinä (VF), kammiotakykardia (VT), runsaita kammiolisälyöntejä tai AV-johtumisen häiriöitä.

Kammiovärinä (VF)

  • 24–48 t:n aikana esiintyvä primaarinen kammiovärinä ei lisää sairaalahoidon jälkeistä pitkäaikaista rytmihäiriön vaaraa tai kuolleisuutta.
  • Kammiovärinä hoidetaan välittömällä defibrillaatiolla. Värinän uusiessa defibrillointi ja beetasalpaajan ja/tai amiodaronin aloitus. Iskemia käynnistää toistuvan kammiovärinän, joten sen arviointi on tehtävä pikaisesti sepelvaltimoiden varjoainekuvauksella ja pyrittävä revaskularisaatioon.
  • Uusiutumisen vaaraa vähentää sydänlihasiskemian ja sydämen vajaatoiminnan lääkehoito (riittävä beetasalpaus, ACE:n estäjät, nitraatit). Samoin elektrolyyttihäiriöt ja nestetasapainoon sekä hapetukseen liittyvät tekijät hoidetaan asianmukaisesti.

Kammiotakykardia (VT)

  • Toistuvat ja pitkittyvät kammiotakykardiat liittyvät vaikeutuneeseen sydänsairauteen sekä iskemiaan ja toistuessaan indisoivat nopean sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen/pPCI:n.
  • Kammiotakykardiajaksojen toistuessa annetaan beetasalpaajaa tai amiodaronia i.v. Pitkittyvä tai verenkierron tilaa haittaava kammiotakykardia hoidetaan välittömällä rytminsiirrolla, tarvittaessa toistetusti.

Muut kammioperäiset rytmihäiriöt

  • Kammiolisälyöntejä esiintyy usein infarktipotilailla hoidon alkuvuorokausina. Jos ne eivät ole oireisia ja ovat verenkierrollisesti hyvin siedettyjä, niitä ei erityisesti hoideta.
  • Idioventrikulaarinen kammiorytmi liittyy reperfuusiohoitoon eikä vaadi erityishoitoa. Myöskään alle 30 s:n mittaiset kammiotakykardiajaksot (ilman hemodynaamista vaikutusta) eivät kaipaa erityishoitoa. Mikään yllämainituista rytmihäiriöistä ei ole luotettava kammiovärinän vaaran ennustaja.

Eteisvärinä

  • Eteisvärinä on yleinen infarktin akuuttivaiheessa (10–20 %). Se lisää sairaalakuolleisuutta ja aivohalvauksen vaaraa, myös pitkäaikaisseurannassa.
  • Eteisvärinää esiintyy enemmän iäkkäillä infarktipotilailla ja potilailla, joilla on vasemman kammion toimintahäiriö tai sydämen vajaatoiminta.
  • Antikoagulaatiohoito aloitetaan, jos se ei ole käytössä; pitkäaikaishoito CHA2DS2-VASc-kriteereiden (laskuri «CHA2DS2VA-pisteytys ja HAS-BLED- indeksi»1) mukaan; huomioitava antitromboottisen lääkityksen tarve.
  • Eteisvärinän nopean kammiotaajuuden hidastamiseen käytetään beetasalpaajaa i.v., jatkossa p.o. Jos potilaalla on sydämen vajaatoiminta tai beetasalpaaja ei sovi tai teho jää puutteelliseksi, voidaan käyttää amiodaronia tai digoksiinia i.v.

Sinusbradykardia ja AV-johtumisen häiriöt

  • Sinusbradykardia on tavallinen löydös sydäninfarktin ensi tunteina, erityisesti inferiorisessa vauriossa. Sykettä hidastava lääkitys tauotetaan. Opioidien käyttö voi altistaa sinusbradykardialle. Jos sinusbradykardia haittaa verenkierron tilaa, annetaan atropiinia 0.5 mg i.v., lisäannokset 0.2–0.3 mg ad 2.0 mg.
  • I asteen AV-katkos liittyy usein inferioriseen vaurioon, on yleensä ohimenevä eikä vaadi hoitoa.
  • Vaikeammat johtumishäiriöt, kuten II–III asteen AV-katkos, sekä LBBB, RBBB ja vasen haarakekatkos ilmentävät suurta infarktivauriota, jolloin nopea sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on tarpeen. Näissä tilanteissa joudutaan usein turvautumaan tilapäiseen ja joskus pysyväänkin tahdistukseen. II-asteen AV-katkoksen yhteydessä atropiini voi parantaa johtumista. Tilapäisenä apuna voidaan käyttää isoprenaliinia. Ohimenevää AV-katkosta todetaan tavallisimmin inferiorisen infarktin yhteydessä.

Rytmihäiriölääkkeet

Taulukko 9. Rytmihäiriöihin ja hidaslyöntisyyteen käytettävien lääkkeiden suonensisäinen annostelu
LääkeSuonensisäinen annostelu
Muokattu lähteestä Eur Heart J 2008;29:2909-2945 «PMID: 19004841»PubMed
Amiodaroni
  1. 150 mg 10 min:n aikana. 150 mg:n lisäannoksia 10–30 min:n aikana, voidaan antaa toistuviin rytmihäiriöihin, mutta ei yli 6–8 lisäannosta 24 t:n aikana.
  2. Ylläpitoinfuusio 1 mg/min 6 t:n ajan ja sen jälkeen 0.5 mg/min saattaa olla tarpeen alkuannoksen jälkeen.
Metoprololi
  1. 2.5–5 mg 2–5 min:n välein; enintään 3 annosta
Digoksiini
  1. 0.25 mg joka toinen tunti, enintään 1.0 mg, potilaskohtainen arvio!
Atropiini
  1. Vähintään 0.5 mg nopeana boluksena, toistettuna enintään 1.5–2.0 mg kokonaisannokseen asti (0.04 mg/kg)
Isoprenaliini
  1. 0.05–0.1 µg/kg/min, enintään 2 µg/kg/min. Annos sovitetaan sykenopeuteen ja rytmiin.

Oikean kammion infarkti

  • Oikean kammion infarktin aiheuttaa oikean sepelvaltimon tyvialueen tukos.

Oireet ja diagnoosi

  • Kliiniset oireet ovat hypotensio ja kohonnut laskimopaine. Keuhkokuvassa ei kuitenkaan todeta merkkejä laskimokongestiosta tai keuhkopöhöstä.
  • EKG:ssa ≥ 1 mm:n ST-nousu V4R-kytkennässä puhuu vahvasti oikean kammion infarktin puolesta. Q-aallot ja/tai ST-nousut V1–V3-kytkennöissä viittaavat myös oikean kammion vaurioitumiseen.
  • Eteisvärinä saattaa romahduttaa verenkierron tilan, kun eteisten ja kammioiden välinen synkronia häviää. Eteisvärinä tulee hoitaa aktiivisesti pyrkien sinusrytmiin. AV-johtumishäiriöt hoidetaan joko atropiinilla tai eteis-kammiotahdistuksella.

Hoito

  • Varhainen reperfuusio; ks. ST-nousu-infarktin hoito «»2.
  • Hypotonia hoidetaan riittävällä nesteytyksellä, alkuun 500(–1 000) ml, jotta esitäyttö sydämessä pysyy riittävänä, tarvittaessa käytetään dobutamiinia.
    • Ylimääräistä nesteytystä tulee alkuvaiheen jälkeen välttää oikean kammion kuormituksen välttämiseksi.
  • Verenpainetta alentavia lääkkeitä, kuten ACE:n estäjiä, ATR:n salpaajia, nitraatteja, diureetteja ja opioideja, tulee välttää.

Muiden tekijöiden laukaisema äkillinen sepelvaltimokohtaus

  • Sydänlihaksen hapentarpeen ja -saannin välisen epätasapainon voi laukaista anemia, leikkaus, vaikea yleissairaus, infektio tai trauma.
  • Äkillisen tilan parantuessa sydänlihaksen iskemia usein helpottuu tai häviää.
  • Iskemian diagnoosi ja hoito toteutetaan edellä esitettyjen periaatteiden mukaan huomioiden potilaan kliiniset lähtökohdat. Antitromboottisen hoidon valinta harkitaan tapauskohtaisesti.
  • Sepelvaltimotaudin vaikeusasteen arvio tehdään tarvittaessa sydämen kaikututkimuksella, sepelvaltimoiden varjoainekuvauksella, TT-kuvauksella tai sydämen perfuusion gammakuvauksella.

Hoito sairaalassa tai vuodeosastolla

Seuranta ja hoito

Hoidon porrastus

  • Infarktipotilaan hoito perusterveydenhuollossa on perusteltua, jos potilaan hoitoa on rajattu muiden sairauksien takia.

Jatkohoito

  • Akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän jatkohoidon muodostavat vaaratekijöiden hoito elintapamuutoksilla ja lääkkeillä sekä antitromboottinen ja anti-iskeeminen lääkehoito.
  • ASA jatkuu pysyvänä, 100 mg päivittäin. ASA-allergisille klopidogreeli 75 mg päivittäin.
  • ADP-reseptorin salpaajaa evd (tikagrelori, klopidogreeli tai prasugreeli) käytetään äkillisen sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa, sekä sairaalavaiheessa että pitkäaikaisesti (12 kk) sydäninfarktin jälkeen; 6 kk, jos vuotovaara on suurentunut. Erityistilanteissa, jolloin iskemian riski on suuri ilman lisääntynyttä vuotovaaraa, voidaan harkita ASA + ADP-reseptorin salpaaja -lääkityksen jatkoa > 12–36 kk (tikagrelori 60 mg × 2).
  • Jos antikoagulaatiohoito (varfariini, dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani, edoksabaani) on muusta syystä välttämätön, käytetään sepelvaltimostentin asennuksen jälkeen kolmoishoitoa (ASA + klopidogreeli + antikoagulantti) 5 vrk–1 kk (yksilöllinen arvio, jossa huomioidaan antitromboottinen ja anti-iskeeminen lääkevaikutus sekä vuotovaara), sitten klopidogreeliä (tai ASAa) + antikoagulanttia yhteensä vuoden ajan sydäntapahtumasta alkaen. Vuoden kuluttua käytetään pelkästään antikoagulanttia.
  • Antikoagulaatiohoitoa tarvitsevat potilaat, joilla on todettu trombi vasemmassa kammiossa, 3–6 kk:n ajan. Vasta-alkaneen eteisvärinän yhteydessä arvioidaan antikoagulaatiohoidon pitkäaikainen tarve CHA2DS2VASc-kriteerein (ks. «Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä»15; laskuri «CHA2DS2VA-pisteytys ja HAS-BLED- indeksi»1). Suositellaan harkittavaksi suoraa oraalista antikoagulanttia, joilla kallonsisäisen vuodon vaara on pienempi.
  • ACE:n estäjä evd aloitetaan sydäninfarktin sairastaneille, joilla on sydämen vajaatoiminta (akuuttivaiheessa), EF < 40 %, etuseinäinfarkti, verenpainetauti tai diabetes. Pyritään käyttämään tavoiteannosta tai suurinta siedettyä annosta. Jos ACE:n estäjä ei sovi, voidaan käyttää ATR:n salpaajia.
  • Statiinihoito evd aloitetaan kaikille sydäninfarktin sairastaneille potilaille. Jos statiinihoito ei sovi tai tarvitaan lisätehostusta, käytetään etsetimibiä tai PCSK9-estäjiä; ks. Dyslipidemioiden hoito «Dyslipidemioiden hoito»16.
  • Beetasalpaaja aloitetaan sydäninfarktin sairastaneille potilaille, joilla on sydämen vajaatoiminta tai EF ≤ 40 %, ellei ole vasta-aiheita.
  • Kalsiumkanavan salpaajia käytetään lähinnä verenpaineen ja/tai rintakivun hoidossa, jos beetasalpaaja ei sovi. Selvää ennustenäyttöä ei kalsiumkanavan salpaajien käytöstä sepelvaltimotaudissa kuitenkaan ole. Ks. Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä (sepelvaltimotauti)»17.
  • Nopeavaikutteinen nitro (pikanitro) -resepti tulisi antaa sydäninfarktin sairastaneille kotiutuessa.
  • Pitkävaikutteinen nitraatti aloitetaan vain potilaille, jotka oireilevat rintakivulla.
  • Influenssarokotusta «In patients with cardiovascular disease, influenza vaccination may reduce cardiovascular mortality and combined cardiovascular events. There is insufficient evidence whether influenza vaccination has a role to play in the primary prevention of cardiovascular disease.»C suositellaan sydäninfarktin sairastaneille; ks. Käypä hoito -suosituksen Lisätietoa -artikkeli Sydäninfarktipotilaiden kausi-influenssa- ja pneumokokkirokotukset «Sydäninfarktipotilaiden kausi-influenssa- ja pneumokokkirokotukset»1.
  • Sairaalavaiheen jälkeen sydäninfarktin sairastaneiden potilaiden jatkohoito siirtyy miltei poikkeuksetta omaan terveyskeskukseen. Perusterveydenhuollon lääkärit ja muu henkilökunta ovat avainasemassa potilaan motivoimisessa pysyviin elintapamuutoksiin ja siihen, että riskitekijöihin ja ennusteeseen vaikuttava lääkehoito jatkuu tehokkaana ja kontrollit omalla terveysasemalla säännöllisinä.
    • Ensimmäinen kontrolli tulisi järjestää 3 kk:n sisällä kotiutumisesta.
    • Riskitekijöiden hoidon optimointi vaatii yleensä kontrollit 3, 6 ja 12 kk:n kohdalla ja jatkossa vuosittain.
  • Potilasohjaukseen evd (elintapamuutokset, ruokavalio, liikunta) on syytä panostaa sekä sairaalahoidon aikana että sen jälkeen avoterveydenhoidossa ja aktiivisesti seurata muutosten edistymistä seurantakäyntien yhteydessä. Nämä tekijät ovat tärkeitä potilaan kuntoutumisessa takaisin normaaliin elämään.
  • Sepelvaltimokohtauksen sairastaneet potilaat hyötyvät yksilöllisesti suunnitellusta sydänkuntouksesta. Ks. Käypä hoito -suositukset:

Kirjallisuutta

  1. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J, ym. (toim.). Kardiologia. 4., uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2023 (painossa).
  2. Puolakka J, Meinander T, Tierala I. Rutiinimainen hapen anto sepelvaltimotautikohtauspotilaalla (Vältä viisaasti -suositus, artikkelin tunnus: dnd00081 «https://www.kaypahoito.fi/dnd00081»1). Käypä hoito -suosituksessa: Sepelvaltimotautikohtaus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 27.10.2023). Saatavilla internetissä: «https://www.kaypahoito.fi/hoi50130»2
  3. Ibanez B, James S, Agewall S, ym. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39(2):119-177 «PMID: 28886621»PubMed
  4. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, ym. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2016;134(10):e123-55 «PMID: 27026020»PubMed