Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä (sepelvaltimotauti)

Keskeistä

• Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä pitää sisällään sepelvaltimoiden oireettoman ateroskleroosin, oireisen sepelvaltimotaudin sekä kajoavan hoidon tai sepelvaltimotautikohtauksen jälkeisen sairaudentilan.
• Ahtauttavaa sepelvaltimotautia epäiltäessä
  • selvitetään sen ennakkotodennäköisyys ja riskitekijät
  • tutkitaan potilas huolellisesti
  • otetaan 12-kytkentäinen EKG ja tehdään tarvittavat laboratoriotutkimukset (riskitekijät)
  • arvioidaan muiden tutkimusten tarve (ks. Tutkimukset «»1)
  • pohditaan lääkehoidon aloitus (ks. Lääkehoito «»2)
  • arvioidaan tutkimusten kiireellisyys.
• Sepelvaltimotaudin kliinistä ennakkotodennäköisyyttä arvioidaan iän, sukupuolen, rintakivun tyypin sekä riskitekijöiden lukumäärän perusteella (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä»1 ja sen kuva «Ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi iän, sukupuolen, oireiden ja riskitekijöiden lukumäärän perusteella»1
  
  ).
• Todennäköisyyttä sairastua sepelvaltimotautiin/sydäninfarktiin tai kuolla valtimotautiin arvioidaan erilaisilla riskilaskureilla (esim. FINRISKI-laskuri «FINRISKI-laskuri»1 ja SCORE2-laskuri «SCORE2 ja SCORE2-OP»2).
• Jos sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on erittäin pieni (< 5 %), selvitetään muita mahdollisia rintakivun syitä potilaskohtaisesti.
  • Todettujen riskitekijöiden suhteen annetaan neuvontaa ja ohjausta.
  • Oireiden jatkuessa vaikeina ilman todettavaa syytä on harkittava erikoislääkärin konsultaatiota.
• Kun ennakkotodennäköisyys on pieni (6–15 %), löytyy ennusteen kannalta merkittävä sepelvaltimotauti vain harvoin ja diagnostisia tutkimuksia tulee käyttää harkiten.
• Kun ennakkotodennäköisyys on suurentunut (> 15 %), diagnostisten tutkimusten hyöty on suurin.
• Ahtauttavaa sepelvaltimotautia epäiltäessä diagnostisia tutkimuksia ovat sepelvaltimoiden TT, varjoainekuvaus ja iskemian osoitus rasitustestillä tai fysiologisella kuvantamisella. Näistä sopiva valitaan tilanteen mukaan; ks. Käypä hoito -suosituksen kuva «Diagnostisen tutkimuksen valinnan perusteet»2
  
  .
• Kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän hoidossa on oleellista preventio elintavoilla ja tarvittaessa ennustetta parantavalla lääkityksellä.
• Sepelvaltimotaudin hoito käsittää huolellisen riskitekijöiden hoidon sekä oireiden hoidon lääkityksellä ja tarvittaessa kajoavilla menetelmillä.
  • Optimaalinen hoito lääkkeillä ja elämäntapamuutoksilla on ennusteen kannalta ratkaisevaa.
  • Jos optimaalisen lääkehoidon aikanakin potilaalle jää sepelvaltimotaudin oireita, hänet tulee lähettää erikoissairaanhoitoon arvioon kajoavien hoitojen arvioimiseksi, jollei arviota ole aiemmin tehty tai oireet ovat lääkehoidon aikana lisääntyneet.

Syyt ja ilmeneminen

• Tärkeimmät riskitekijät: ks. taulukko «Sepelvaltimotaudin riskitekijöitä»1
• Sepelvaltimotaudin ilmenemismuotoja ovat stabiili sepelvaltimotauti ja sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus»2.

• Ahtauttavat ateroskleroottiset plakit, endoteelin dysfunktio, mikrosirkulaation häiriö ja sepelvaltimospasmi vähentävät sepelvaltimoiden verenvirtausta ja sydänlihaksen hapensaantia ja johtavat sepelvaltimotaudin tyypilliseen oireeseen, rasitusrintakipuun (angina pectoris).
• Muita oireita ovat rasitushengenahdistus, rasitusväsymys ja -pahoinvointi.
• Rintakivun erotusdiagnoosi: ks. Sepelvaltimotautikohtaus, taulukko «Sepelvaltimotautikohtaus»2.

Oireet ja kliininen diagnoosi

• Stabiili angina pectoris on kliininen diagnoosi, joka tarkoittaa rintakivun toistuvaa ilmaantumista potilaalle tyypillisellä rasitusasteella.
• Kipu lakkaa levossa ja toistuu ilman suuria päivittäisiä vaihteluja suurin piirtein samanasteisessa rasituksessa syke-painetulon ylittäessä potilaan yksilöllisen kynnyksen.
• Tyypillinen angina pectoris -kipu
  1. alkaa rasituksessa vähitellen, nopeasti liikkeelle lähdettäessä nopeammin, ja pahenee rasituksen jatkuessa. Joskus lämmettyään potilas pystyy ”kävelemään läpi anginan” (walking through angina).
     • Voi provosoitua myös psyykkisestä rasituksesta syke-painetulon kasvaessa.
  2. tuntuu keskellä rintaa laaja-alaisena ahdistavana, painavana tai puristavana ja voi pakottaa potilaan hiljentämään vauhtia tai pysähtymään
     • Lisäksi kipu voi säteillä kaulalle, leukaperiin, käsivarsiin, ylävatsalle tai lapojen väliin. Kivun säteilypaikka ei yleensä vaihtele.
  3. helpottuu muutamassa minuutissa levossa tai nitrolla.
• Jos kivulla on kaikki kolme piirrettä, kyseessä on hyvin todennäköisesti tyypillinen angina pectoris -oire.
• Epätyypillinen angiina on kyseessä, jos tyypillisistä piirteistä todetaan vain kaksi.
• Hengenahdistusoire vastaa ennakkotodennäköisyydeltään epätyypillistä angiinaa.
• Jos kivulla on vain yksi tai ei ole yhtään tyypillisistä piirteistä, se ei ole todennäköisesti sydänperäinen.
  • Muuhun kuin sydänperäiseen syyhyn viittaavia piirteitä
    • Rasituksen sieto on usein normaali.
    • Kipu ilmenee levossa, on luonteeltaan terävää tai pistävää ja voi kestää tunteja ja päiviäkin.
    • Kivun paikka saattaa vaihdella, ja joskus kipupisteet ovat palpoitavissa.
    • Oire liittyy rintakehän liikkeisiin.
    • Nitro ei auta tai apu tulee hitaasti, yli 10 min:n kuluessa.
• Rintakivun vaikeusasteen luokittelu (CCS, Canadian Cardiac Society): ks. taulukko «Rintakivun vaikeusasteen luokittelu (Canadian Cardiac Society)»2.

Tutkimukset

• Perusterveydenhuollossa tehtävät tutkimukset
  • Potilaan kliininen tutkiminen (status)
  • 12-kytkentäinen EKG
  • Laboratoriotutkimukset
  • Tarvittaessa thoraxröntgen (erotusdiagnostiikka)
  • Alueellisista toimintatavoista (hoitoketjut) riippuen myös sydämen kaikututkimus
• Jatkossa tehtäviä tutkimuksia ovat kliininen rasituskoe «Kliininen rasituskoe»3, sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus, sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus, rasituskaikukuvaus tai sepelvaltimoiden TT «Sepelvaltimoiden tietokonetomografia»4. Ks. Käypä hoito -suosituksen kuva «Diagnostisen tutkimuksen valinnan perusteet»2
  
  .
  • Jatkotutkimukset tehdään pääsääntöisesti erikoissairaanhoidossa.
  • Jatkotutkimusten valintaan vaikuttavat alueelliset käytännöt.
  • Sepelvaltimoiden TT valitaan tutkimukseksi, kun ennakkotodennäköisyys on pieni.
  • Kajoava eli invasiivinen angiografia valitaan ensilinjan tutkimukseksi, kun ennakkotodennäköisyys on suuri ja on todennäköistä, että tutkimuksen jälkeen edetään kajoaviin hoitoihin.

Naisen sepelvaltimotaudin diagnostiikan erityispiirteet

• Sepelvaltimotauti ilmaantuu naisille keskimäärin 5–10 v myöhemmin kuin miehille.
  • Vaihdevuosien jälkeen taudin esiintyvyys selvästi lisääntyy.
  • 70–79 v:n iässä erot naisten ja miesten välillä sepelvaltimotaudin sairastuvuudessa ja kuolleisuudessa ovat tasoittuneet.
• Sepelvaltimotaudin vaaratekijät ovat yhteiset molemmilla sukupuolilla.
  • Ennen vaihdevuosia tautiin sairastuneilla tavataan useampia vaaratekijöitä kuin iäkkäämpinä sairastuneilla.
  • Taudin ilmaantuessa keski-ikäiselle naiselle tällä on usein riskitekijäkasauma: tupakointi, dyslipidemia, diabetes, verenpainetauti.
  • Yhteisten vaaratekijöiden lisäksi naisilla ovat vaaratekijöinä myös munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (PCOS), varhainen menopaussi ja aiemmin hoidettu rintasyöpä.
• Sepelvaltimotaudin toteaminen on naisilla haasteellisempaa kuin miehillä.
  • Rintakipuoire on useammin epätyypillinen.
  • Oireen tarkka selvittäminen on kuitenkin erityisen tärkeää, vaikka saattaa viedä enemmän aikaa.
  • Vaihdevuosien jälkeen oireiden diagnostinen tarkkuus paranee. Yli 65–70-vuotiailla naisilla angina pectoris -oireen diagnostinen tarkkuus vastaa miesten tasoa.
  • Kliinisen rasituskokeen «Kliininen rasituskoe»3 ennustearvo on naisilla miehiä huonompi. Ongelmana on väärien positiivisten tulosten suurempi määrä ennen vaihdevuosi-ikää.
  • Sepelvaltimoiden TT on usein suositeltu ensilinjan tutkimus; ks. «Sepelvaltimoiden tietokonetomografia»4.

Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden hoito evd

• Ennusteen kannalta on tärkeää minimoida kaikki riskitekijät ateroskleroosin etenemisen hidastamiseksi ja sydäninfarktin estämiseksi.
• Tupakoinnin lopettaminen on hyvin tärkeää. Tupakoitsijoiden riski saada infarkti on kolminkertainen ja naisilla vielä suurempi.
• Myös liiallisen alkoholinkäytön vähentäminen on suotavaa.
• Kohonnut verenpaine hoidetaan; ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»6.
  • Jos verenpaine on koholla tai potilaalla on todettu verenpainetauti, diabetes tai munuaisten vajaatoiminta, tavoitetaso on < 130/< 80 mmHg.
• Hyperlipidemioiden hoito
  • Kaikille sepelvaltimotautia sairastaville suositellaan statiinihoitoa. Statiiniannos nostetaan siedettyyn korkeimpaan suositusannokseen. Tarvittaessa hoitoon voidaan liittää etsetimibi. PCSK9:n estäjien käyttöä harkitaan erityisen korkean riskin tapauksissa.
  • Suositukset: ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»7
    • LDL < 1.4 mmol/l (tai LDL-tason lasku > 50 % lähtöarvosta)
    • Hyperlipidemioiden lääkehoito ja lipidilääkkeiden erityiskorvaukset: ks. artikkeli Dyslipidemioiden hoito «Dyslipidemioiden hoito»8
• Lihavuuden hoito
  • Jos painoindeksi on yli 28 ja vyötärön ympärysmitta miehillä ≥ 100 cm ja naisilla ≥ 90 cm, tulee pyrkiä painon pudotukseen.
  • Tavoitteena on painoindeksi ≤ 25 ja vyötärön ympärys miehillä ≤ 94 cm ja naisilla ≤ 80 cm.
  • Keskivartalolihavuus (suuri vyötärö-lantiosuhde) suurentaa riskiä.
• Sydäninfarktin sairastaneilla todetaan usein lievästi suurentunut veren paastoglukoosipitoisuus, heikentynyt glukoosinsieto tai diabetes.
  • Jos 2 t:n sokerirasitus on normaali, kontrolloidaan paastoglukoosi vuotuisen kontrollin yhteydessä.
  • Poikkeavien arvojen yhteydessä tarvitaan ruokavalio- ja liikuntaneuvontaa sekä mahdollisesti myös lääkehoitoa ja kontrollikäyntejä useammin.
  • Jos todetaan diabetes, toimitaan alueellisen hoitoketjun mukaisesti; ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Tyypin 2 diabetes»9.
• Liikunta evd
  • Säännöllinen liikunta parantaa sekä subjektiivista terveyden tunnetta että ennustetta vähentämällä riskitekijöitä. Liikunnalla on merkitystä myös primaaripreventiossa.
  • Ks. Käypä hoito -suosituksen lisätietoartikkeli Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä ja liikunta «Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä ja liikunta»1.
• Estrogeenikorvaushoitoa ei tämän hetken tutkimustiedon valossa suositella primaari- eikä sekundaaripreventioon. Jo käytössä olevaa hormonihoitoa jatketaan yksilökohtaista harkintaa käyttäen.

Lääkehoidon tavoitteet ja vaikutusmekanismit

• Jos syntyy epäily oireilevasta sepelvaltimotaudista, voi jo ensikäynnillä aloittaa ASAn, statiinin ja oirelääkkeenä nitrovalmisteen sekä myös beetasalpaajan edellyttäen, että riittävät laboratoriotutkimukset on tehty. Hoidon teho tarkistetaan kontrollikäynnillä.

Revaskularisaatio (pallolaajennus ja ohitusleikkaus)

• Sepelvaltimoiden revaskularisaatio voidaan tehdä joko sepelvaltimoiden laajennuksella (PCI) tai kirurgisesti sepelvaltimoiden ohitusleikkauksella (CABG).
  • Lääkestentin asentaminen pitää sepelvaltimon paremmin avoinna kuin pelkkä pallolaajennus.
  • Lääkepallosta vapautuu solukasvua hillitsevää lääkeainetta sepelvaltimoahtauman laajennuksen yhteydessä.
• Päätös revaskularisaation tarpeesta ja tavasta (PCI/CABG) syntyy, paitsi sepelvaltimoiden ahtaumien vaikeusasteen, sijainnin ja lukumäärän, myös vasemman kammion funktion, mahdollisten läppäsairauksien, potilaan oireisuuden, liitännäissairauksien (diabetes, munuaistaudit) sekä leikkausriski en perusteella.
• PCI:n etuina ovat lyhyt hoitoaika, potilaan nopeampi toipuminen ja palaaminen työelämään. Haittana voidaan pitää suurempaa uuden revaskularisaation tarvetta jatkossa CABG:hen verrattuna.
  • Erityisesti diabetesta sairastavan potilaan monisuonitaudissa CABG on suositeltava hoitomuoto.
• Avohoidossa tapahtuva potilaan voinnin seuranta ja riskitekijöiden sekä ennustetta parantavan lääkehoidon hoitosuosituksiin perustuva toteutuminen ovat ensiarvoisen tärkeitä revaskularisaation jälkeen. Oireita vähentävää lääkehoitoa voidaan usein ainakin keventää.