Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä
Lääkärin käsikirja
6.10.2025 • Viimeisin muutos 6.10.2025
Keskeistä
- Taustasairauksien hoidon ohella antikoagulaatiohoito on ainoa hoitomuoto, jonka on kiistatta osoitettu parantavan eteisvärinäpotilaiden ennustetta.
- Kliinisessä työssä on tärkeää tunnistaa ja hoitaa ne potilaat, jotka hyötyvät pysyvästä antikoagulaatiohoidosta.
- Useimmille uusille potilaille suora antikoagulantti (apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani) on parempi vaihtoehto kuin varfariini. Suorat antikoagulantit ovat kuitenkin vasta-aiheisia, jos potilaalla on vaikea mitraaliläpän ahtauma, mekaaninen tekoläppä tai vaikea munuaisten vajaatoiminta.
Taustaa
- Eteisvärinä on merkittävin sydänperäiselle embolisaatiolle altistava tekijä.
- Sydänperäiset emboliat aiheuttavat kuolevuutta, sairastavuutta ja pitkäaikaista invaliditeettia.
- Keskimäärin 15–20 % aivohalvauksista liittyy eteisvärinään. Muita systeemisiä embolioita on raportoitu harvemmin.
- Eteisvärinän aikana eteisten pumppaustoiminta on lamaantunut ja veri seisoo eteisissä, mikä altistaa sydänperäiselle embolisaatiolle.
- Eteisvärinässä veren hyytyminen pyritään estämään vaikuttamalla trombiinin aktivaatioon ja fibriinin muodostumiseen eikä niinkään trombosyyttien tarttuvuuteen, joka on kohteena valtimotrombien estossa.
- Ilman antikoagulaatiohoitoa embolisia komplikaatioita ilmaantuu vuosittain n. 5 %:lle eteisvärinäpotilaista.
- Eteisvärinäpotilailla aivoinfarktin riski on vaaratekijöistä riippuen 2–7-kertainen sinusrytmissä olevaan samanikäiseen väestöön verrattuna. Jos potilaalla on reumaattinen läppävika, aivohalvauksen vaara on jopa 17-kertainen.
- Tromboembolian vaara on yhtä suuri oireettomassa kuin oireisessa eteisvärinässä.
- Kohtauksittaisessa eteisvärinässä ja eteislepatuksessa hoitosuositus on sama kuin pysyvässä eteisvärinässä, vaikka aivohalvauksen vaara on ilmeisesti hieman pienempi.
Antikoagulaatiohoidon aiheet evd
Taulukko 1. Tromboembolisten komplikaatioiden vaaran arviointi CHA2DS2VA-pisteytyksen avulla. Lähde: Eteisvärinän Käypä hoito -suositus 2025.| Riskitekijä | Pisteet |
|---|
Punaisella merkittyihin vaaratekijöihin ei voida vaikuttaa, mutta muihin tekijöihin liittyvää vaaraa voidaan pienentää niiden hyvällä hoidolla. Dekompensaation aiheuttanut sydämen vajaatoiminta altistaa tukoksille riippumatta vasemman kammion ejektiofraktiosta.
Maksimipisteet ovat 8, koska iästä saa yhden tai kaksi pistettä. Pisteytykseen perustuva suositus antitromboottisen hoidon valinnasta on esitetty kuvassa «Antitromboottinen hoito eteisvärinässä»1.
* Merkittävä sepelvaltimotauti (sepelvaltimotaudin aiheuttamia oireita ja/tai kuvantamistutkimuksessa todettu merkittävä ahtauma), aortankaaren plakki, kaulavaltimon ahtauma tai vaikea perifeerinen valtimosairaus. |
| Chronic heart failure | Sydämen vajaatoiminta | 1 |
| Hypertension | Kohonnut verenpaine | 1 |
| A2ge ≥ 75 years | Ikä ≥ 75 vuotta | 2 |
| Diabetes | Diabetes | 1 |
| S2troke or TIA | Aiempi aivohalvaus tai TIA | 2 |
| Vascular disease | Valtimosairaus* | 1 |
| Age 65–74 years | Ikä 65–74 vuotta | 1 |
| | |
Taulukko 2. Vuotovaaran arviointi HAS-BLED-pisteytyksen avulla. Jokainen kohta on yhden pisteen arvoinen. Vuotovaara on suurentunut, jos pisteiden summa on vähintään 3. Lähde: Eteisvärinän Käypä hoito -suositus 2025 (muokattu).| Riskitekijä | Pisteet |
|---|
Punaisella merkittyihin vaaratekijöihin ei voida vaikuttaa, mutta muihin tekijöihin liittyvää vaaraa voidaan useimmissa tapauksissa pienentää niiden hyvällä hoidolla. Vuotovaara on suurentunut, jos pisteiden summa on vähintään 3.
* Syöpä, anemia, trombosytopenia, trombosyyttien toimintahäiriö, aiempi vuoto |
| Hypertension | Systolinen verenpaine yli 160 mmHg | 1 |
| Abnormal liver or kidney function | Maksan tai munuaisten vaikea toimintahäiriö | 1 molemmista |
| Stroke | Aikaisempi aivohalvaus | 1 |
| Bleeding | Verenvuototaipumus* | 1 |
| Labile INR | INR-arvojen vaihtelu | 1 |
| Elderly | Ikä yli 65 vuotta | 1 |
| Drugs or alcohol | Vuotoriskiä lisäävä lääkitys tai alkoholin runsas käyttö | 1 molemmista |
Antikoagulaatiohoidon toteutus
- Ennen antikoagulaatiohoidon aloittamista pitää
- varmistaa, ettei potilaalla ole antikoagulaatiohoidon tai spesifisen lääkkeen vasta-aiheita
- tutkia, onko vuotovaara suurentunut, ja tarkistaa verenpaine sekä munuaisten ja maksan toiminta.
- Suositeltavia laboratoriotutkimuksia ovat perusverenkuva (Hb, trombosyytit), Krea (eGFR «GFR-laskuri»2), ALAT ja P-TT (INR).
- Antikoagulaatiohoito voi olla vasta-aiheinen tai sen toteutukseen on kiinnitettävä erityistä huomiota, jos todetaan
- merkittävän verenvuodon vaaran olevan suurempi kuin tukosriskin
- muistamattomuus ja epäsäännöllinen lääkkeen käyttö silloin, kun lääkkeen käyttöä ei pystytä valvomaan (esim. kotisairaanhoitaja)
- alkoholin väärinkäyttö
- aiemmin sairastettu aivoverenvuoto
- tuore tai toistuva vuotanut mahahaava
- maha-suolikanavan tai virtsateiden kasvain
- muu verenvuodolle altistava tila
- kliinisesti merkittävä lääkeaineinteraktio
- allergia tai muu spesifinen vasta-aihe lääkkeelle (usein voi käyttää toista lääkettä).
- Korkea ikä ei ole vasta-aihe antikoagulaatiohoidolle – päinvastoin se lisää tukosvaaraa. Iäkkäiden potilaiden, joilla on käytössään monia lääkkeitä (tulehduskipulääkkeet!), hoidossa on kuitenkin noudatettava erityistä varovaisuutta.
- Vakaassa sepelvaltimotaudissa suora antikoagulantti tai varfariini yksinään riittää estämään sekä eteisvärinään että valtimotautiin liittyviä tapahtumia eikä yhteiskäyttö ASAn ja klopidogreelin tai muiden ADP-reseptorin salpaajien kanssa ole yleensä aiheellista.
- Yhteiskäyttö lisää verenvuotovaaraa, mutta ei vähennä tukoksia.
- Väliaikainen yhteiskäyttö on kuitenkin aiheellista akuutissa sepelvaltimokohtauksessa ja sepelvaltimoiden pallolaajennuksen jälkeen.
- Hätätilanteissa (esim. vaikea verenvuoto, kiireellinen leikkaus) apiksabaanin, edoksabaanin ja rivaroksabaanin vaikutus voidaan kumota andeksaneetti alfalla ja dabigatraanin vaikutus idarusitsumabilla.
- Protrombiinikompleksikonsentraatti (PCC) kumoaa hyvin varfariinin ja tekijän X estäjien vaikutusta, mutta ei juurikaan dabigatraanin vaikutusta.
Antikoagulanttien annostelu
- Suoria antikoagulantteja käytettäessä ei rutiininomainen veren hyytymistä mittaavien kokeiden seuranta ole tarpeen (vrt. varfariini), mutta munuaisten toimintaa (eGFR) ja pientä verenkuvaa on seurattava säännöllisesti.
- Alla on esitetty suorien antikoagulanttien tavanomaiset annokset. Käytettävästä valmisteesta riippuen eräät tekijät, kuten potilaan korkea ikä, paino, munuaisten toiminta ja tietyt lääkkeet, voivat edellyttää suoran antikoagulantin annoksen pienentämistä (ks. tarkemmin Lääketietokanta).
- Varfariinin annos säädetään säännöllisesti mitattavien INR-arvojen mukaan (INR-tavoite = 2–3).
Apiksabaani evd
- Apiksabaani on tekijä X:n estäjä, joka estää aivohalvauksia vähintään yhtä hyvin kuin varfariini.
- Suositeltava annos eteisvärinän aiheuttamien tukosten estossa on 5 mg × 2.
Dabigatraani evd
- Dabigatraani on suora trombiininestäjä, joka estää eteisvärinään liittyviä tukoksia vähintään yhtä tehokkaasti kuin varfariini.
- Suositeltava annos eteisvärinän aiheuttamien tukosten estohoidossa on 150 mg × 2.
Edoksabaani
- Edoksabaani on tekijä X:n estäjä, joka estää aivohalvauksia vähintään yhtä hyvin kuin varfariini.
- Suositeltava annos eteisvärinän aiheuttamien tukosten estossa on 60 mg × 1.
Rivaroksabaani evd
- Rivaroksabaani on tekijä X:n estäjä, joka estää aivohalvauksia yhtä hyvin kuin varfariini.
- Suositeltava annos eteisvärinän aiheuttamien tukosten estossa on 20 mg × 1.
Varfariini evd
- Varfariini pienentää aivohalvauksen vaaraa lumelääkkeeseen verrattuna yli 60 %.
- Varfariinin annos säädetään INR-mittausten perusteella.
- Tavoiteltava INR-arvo on 2–3. Pienemmillä arvoilla hoidon teho ei ole riittävä, ja suuremmat arvot altistavat vuotokomplikaatiolle.
- Hoidon alussa INR kontrolloidaan tiheään, mutta tason vakiinnuttua INR määritetään yleensä n. kerran kuukaudessa. Tiheämmät kontrollit ovat tarpeen, jos muu lääkitys tai potilaan tila muuttuu.
- Tavoitteena on, että INR-arvot ovat hoitotasolla vähintään 70 % ajasta (TTR > 70 %); laskuri «https://www.terveysportti.fi/xmedia/pgr/200.054.html»1.
ASA ja muut verihiutaleiden estäjät evd
- ASAa, klopidogreelia ja muita ADP-reseptorin salpaajia ei pidä käyttää eteisvärinäpotilaan tukosten estoon.
- Suuren ja keskisuuren riskin potilailla teho ei ole riittävä ja vuotovaara on yhtä suuri kuin oraalisen antikoagulaatiohoidon aikana.
- Pienen riskin potilailla vuotovaara ja muut haitat ovat suurempia kuin saavutettava hyöty.
- Verihiutaleiden estäjien ja antikogulanttien yhteiskäyttöä pitää välttää, sillä se lisää verenvuotovaaraa, mutta ei vähennä tukoksia.
- Verihiutaleiden estäjien käyttö suositellaan yleensä lopetettavaksi, kun aloitetaan varfariini tai suora antikoagulantti.
- Poikkeuksena ovat mitraalitekoläppäpotilaat (pysyvästi varfariini ja ASA).
- Väliaikainen yhteiskäyttö (ns. kaksois- tai kolmoishoito) tulee kyseeseen akuutissa sepelvaltimokohtauksessa ja sepelvaltimoiden pallolaajennuksen yhteydessä.
Valinta suorien antikoagulanttien ja varfariinin välillä evd
- Suora antikoagulantti on paremman hoitomyöntyvyyden, turvallisuuden ja mukavuushyödyn takia ensisijainen valinta
- useimmille uusille eteisvärinäpotilaille
- lyhytaikaiseen hoitoon esim. kardioversion tai eteisvärinän katetriablaatiohoidon yhteydessä (varfariinin hoitotasapainon ja antikoagulaatiotehon saavuttaminen on hidasta)
- potilaille, joilla kallonsisäisen verenvuodon vaara on suurentunut (aiheuttavat vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariini).
- Yhteenveto suorien antikoagulanttien ja varfariinin eduista ja haitoista on esitetty taulukossa « Suorien antikoagulanttien edut ja haitat varfariiniin verrattuna. Lähde: Eteisvärinän Käypä hoito -suositus 2025 (muokattu). »3.
- Suoria antikoagulantteja ei ole vertailtu keskenään, minkä takia hoitosuosituksissa ei oteta kantaa valintaan niiden välillä.
Taulukko 3. Suorien antikoagulanttien edut ja haitat varfariiniin verrattuna. Lähde: Eteisvärinän Käypä hoito -suositus 2025 (muokattu). | Edut |
|---|
| Vähemmän kallonsisäisiä vuotoja |
| Vakioannostelu ja ennustettavampi annosvaikutus |
| K-vitamiinin saannin vaihtelu (ravinto) ei muuta vaikutusta |
| Vähemmän lääkeinteraktioita |
| Ei rutiinimaisen lääkevaikutuksen monitoroinnin tarvetta (helpompi ja mukavampi toteuttaa) |
| Merkittävät haitat |
|---|
| Vasta-aiheisia mitraaliläpän ahtaumassa ja potilailla, joilla on mekaaninen tekoläppä |
| Vasta-aiheisia vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (annoksen pienentäminen lievemmissä tapauksissa) |
| Muita huomioitavia seikkoja |
|---|
| Monitorointimenetelmien huonompi saatavuus (lääkevaikutuksen ja hoitomyöntyvyyden seuranta on vaativampaa, silloin kun siihen on tarvetta) |
| Potilaan ikä ja paino vaikuttavat joidenkin valmisteiden annosteluun |
| Muut haittavaikutukset kuin vuodot tavallisempia (esim. dyspepsia) |
|
|
- Varfariinin merkittävin etu on, että sitä voidaan käyttää myös potilailla, joilla on mekaaninen tekoläppä, mitraaliläpän ahtauma tai vaikea munuaisten vajaatoiminta.
- Pitkäaikaishoidossa hyvin toteutettua varfariinihoitoa voidaan jatkaa, sillä iäkkäillä ja haurailla potilailla rutiininomainen vaihto suoraan antikoagulanttiin voi olla jopa haitallista.
- Vaihto suoraan antikoagulanttiin on kuitenkin aiheellinen, jos
- varfariini aiheuttaa allergian tai ei muuten sovi
- INR-seuranta ei onnistu.
- Jos TTR (time in therapeutic range) on < 70 %, selvitetään huonon hoitotasapainon syy ja arvioidaan, voidaanko tilanne korjata vaihtamalla suoraan antikoagulanttiin tai tehostamalla varfariinihoitoa.
Eteiskorvakkeen sulku
- Eteiskorvakkeen perkutaanista katetrilla tehtävää sulkua voidaan harkita suuren riskin potilailla, jos antikoagulaatiohoito ei vuotokomplikaatioiden takia tule kysymykseen.
- Valikoiduilla potilailla perkutaanisesti asennettava sulkulaite estää tromboembolisia aivotapahtumia yhtä tehokkaasti kuin varfariinihoito.
- Korvakkeen kirurgista sulkua tai poistoa voidaan harkita muun sydänleikkauksen yhteydessä.
Antikoagulaatiohoito akuutin eteisvärinän rytminsiirrossa
- Antikoagulaatiohoito on oleellinen osa myös akuutin (< 12–48 t kestäneen) eteisvärinäkohtauksen hoitoa (ks. tarkemmin artikkeli Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoito «Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoito»1).
- Sinusrytmi voidaan palauttaa ilman antikoagulaatiohoitoa pienen ja keskisuuren riskin potilailla (CHA2DS2VA ≤ 1), jos rytmihäiriö on kestänyt alle 12 t.
- Muissa tapauksissa aloitetaan joko suora antikoagulantti tai pienimolekyylinen hepariini ja varfariini jo ennen rytminsiirtoa, ja hoitoa jatketaan keskeytyksettä tukosvaaratekijäistä riippuen vähintään kuukauden ajan tai pysyvästi. Varfariinia käytettäessä pienimolekyylistä hepariinia jatketaan painonmukaisella hoitoannoksella, kunnes INR on hoitotasolla.
- Jos rytmihäiriö on jatkunut yli 24–48 t tai sen kesto on epäselvä, rytminsiirtoa ei saa tehdä, ellei
- potilas ole käyttänyt suoraa antikoagulanttia suosituksen mukaisella annoksella yhtäjaksoisesti vähintään 3 viikon ajan tai
- varfariinihoito ole ollut hoitotasolla (INR ≥ 2.0) vähintään 3 viikon ajan tai
- sydämen sisäisiä trombeja ole poissuljettu ruokatorven kautta tehdyllä sydämen kaikututkimuksella (ks. «Akuutin eteisvärinäkohtauksen hoito»1).
Kirjallisuutta
- Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2025 (viitattu 7.7.2025). Saatavilla internetissä: «https://www.kaypahoito.fi/hoi50036»2
- Lassila R, Kiviniemi T. Pitkäaikainen antikoagulaatiohoito erityistilanteissa. Teoksessa: Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J, ym. (toim.). Kardiologia. 4., uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2024, s. 1312–1332. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: «https://www.oppiportti.fi/opk04502»3 (vaatii käyttäjätunnuksen).
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, ym. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024;45(36):3314-3414 «PMID: 39210723»PubMed
- Landmesser U, Skurk C, Tzikas A, ym. Left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation: current status and perspectives. Eur Heart J 2024;45(32):2914-2932 «PMID: 39027946»PubMed
- Steffel J, Collins R, Antz M ym. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace 2021;23(10):1612-1676. «PMID: 33895845»PubMed
