Aivoinfarkti

Keskeistä

• 80 % aivoverenkiertohäiriöistä (AVH) on aivoinfarkteja.
• Aivoinfarktin hoito on viime vuosina tehostunut, ja suurin osa potilaista toipuu nykyään omatoimiseksi, yhä useampi oireettomaksi. Tämä johtuu pääasiassa akuutin vaiheen ns. rekanalisaatiohoidoista: trombolyysi- eli liuotushoidosta ja valtimonsisäisestä verisuonitukoksen poistosta (trombektomia), AVH-yksikköhoidosta sekä tehokkaasta, jo alkuvaiheessa aloitettavasta kuntoutuksesta.
  • Akuutisti sairastunut, aiemmin omatoiminen aivoinfarktipotilas tutkitaan sairaalapäivystyksessä, jossa hoito annetaan tai josta konsultoidaan etäyhteyden kautta trombolyysi- ja trombektomiahoidosta.
  • Potilas kuljetetaan ambulanssilla keskussairaalaan, jossa annetaan liuotushoito ja tehdään TT-angiografia, jolla tunnistetaan trombektomiaan soveltuvat potilaat, jotka lähetetään yliopistosairaalaan.
  • Aikaikkunat
    • Liuotushoito toteutetaan 4.5 t:n sisällä oireiden alusta pään natiivi-TT-kuvantamisen jälkeen.
    • Liuotushoito 4.5–9 t:n aikaikkunassa edellyttää ns. penumbran (iskeeminen puolivarjo eli aivoalue, jossa verenkierto on osittain säilynyt) osoitusta kuvantamisella (jos kuvantaminen sulkee pois infarktin kehittymisen). Oireisena heränneellä aika lasketaan nukkumaan menon ja heräämisen keskipisteestä.
    • Kallonpohjavaltimon tukoksessa (ns. basilaaritrombi) liuotushoidon aikaikkuna on taudinkuvan mukaisesti 12–24 t.
    • Trombektomia toteutetaan pääasiassa 6 t:n sisällä ja perfuusiokuvantamisen perusteella 6–24 t:n kuluessa oireiden alusta.
• Neljä viidestä uusiutuvasta aivoinfarktista on nykytiedon valossa estettävissä tehokkaalla sekundaaripreventiolla.
• Tärkeintä aivoinfarktin primaaripreventiossa ovat hyvät elintavat; verisuonisairauksien riskitekijöiden ennaltaehkäisy on parasta mahdollista hoitoa.

Epidemiologia evd

• Vuosittain aivoverenkiertohäiriöön (AVH) sairastuu Suomessa n. 24 000 henkeä, joista aivoinfarktin saa 17 000. Viidesosa sairastuneista on työikäisiä.
• Aivoinfarktin ilmaantuvuus on vähentynyt viime vuosikymmeninä mutta lisääntynyt huolestuttavasti nuoressa ikäryhmässä (alle 50-vuotiaat).
• Aivoinfarktipotilaiden määrän kasvu tulevaisuudessa riippuu sekundaariprevention toteutumisesta ikääntyneiden osuuden lisääntyessä.
• Aivoinfarktin tärkeimpiä riskitekijöitä ovat ikä, verenpainetauti, eteisvärinä, diabetes, hyperkolesterolemia, munuaisten vajaatoiminta ja keskivartalolihavuus, elintavoista epäterveellinen ruokavalio, vähäinen liikunta, liiallinen alkoholinkäyttö ja tupakointi sekä globaalisti myös ilmansaasteet.
• Laukaisevia tekijöitä ovat dehydraatio, leikkaus, raskaus, immobilisaatio, antikoagulaatiohoidon lopettaminen, akuutti runsas alkoholin käyttö ja akuutti infektio.

Etiologia

• Suurten suonten ateroskleroosi, pienten suonten tauti eli mikroangiopatia ja sydänperäiset emboliat aiheuttavat kukin n. neljänneksen niistä aivoinfarkteista, joiden syy voidaan selvittää. Joka kolmannen aivoinfarktin syy ei perusteellisissakaan tutkimuksissa selviä.
  • Aivoinfarktin etiologia riippuu voimakkaasti iästä.
    • Nuoremmilla taustalla on useammin kaulavaltimon dissekoituma, vaskuliitti, aivovaltimospasmi, perinnöllinen tai hankinnainen hyytymishäiriö tai protromboottiseen tilaan liittyvä paradoksaalinen embolia etenkin niillä potilailla, joilla on avoin foramen ovale tai muu harvinainen syy.
    • Yli 80-vuotiaiden aivoinfarkteista joka neljäs johtuu eteisvärinästä.
• Jos syy on jäänyt epäselväksi tai ainoana löydöksenä on pienen tai epäselvän riskin embolialähde ja kuvantamisessa infarkti sopii emboliseksi, voidaan päätyä ns. ESUS-luokitukseen (Embolic Stroke of Undetermined Source, n. 17 % kaikista aivoinfarkteista).
• Sydänperäisen embolian yleisin syy on eteisvärinä. Muita korkean riskin syitä ovat tuore tai aiempi sydäninfarkti, sairaan sinuksen oireyhtymä, eteislepatus, vasemman kammion akinesia/aneurysma, vasemman kammion, eteisen tai eteiskorvakkeen trombi, laajentava kardiomyopatia, mekaaninen tekoläppä, mitraaliläpän ahtauma ja endokardiitti sekä nousevan aortan tai aortankaaren aterooma.
• Aivojen pienten valtimoiden taudin aiheuttamat ns. mikroangiopaattiset infarktit johtuvat pienten päätevaltimoiden tukoksista ja sijaitsevat joko subkortikaalisesti tai basaaliganglioissa ja aivorungossa. Ne aiheutuvat useimmiten verenpainetaudista. Muita syitä ovat tyypin 2 diabetes ja hyperkolesterolemia.

Oireet evd

• Infarktin sijainti vaikuttaa keskeisesti oirekuvaan. Infarkti paikantuu 80–90 %:ssa tapauksista karotisalueelle (etuverenkierto) ja 10–20 %:ssa vertebrobasilaarialueelle (takaverenkierto).
• Useimmiten aivoinfarkti aiheuttaa äkillisen toispuolihalvauksen ja/tai tuntohäiriön sekä puheen tuoton häiriön. Oireena voi olla myös toispuolinen raajojen holtittomuus, suupielen vinous, näön ja silmän liikkeiden häiriöt, nielemisvaikeus, huimaus, tasapainovaikeus tai neliraajahalvaus. Myös äkillinen neuropsykologinen puutosoireisto, esim. dyspraksia, muistihäiriö tai sekavuus, voi olla aivoinfarktin oire.
  • Huimaus, molempien silmien näköhäiriö tai puhe- tai nielemisvaikeus eivät yksinään esiintyessään tavallisesti viittaa aivoverenkiertohäiriöön.
• Karotisalueen eli hemisfääri-infarktin tyypillisiä oireita ovat vastakkaisen puolen hemipareesi ja/tai tuntohäiriö, joihin usein liittyy kasvohermon alahaaran heikkous.
  • A. cerebri median tukos on yleisin; halvaus on yläraajavoittoinen.
  • Harvinaisen a. cerebri anteriorin tukoksen seurauksena on useimmiten alaraajavoittoinen halvaus ja virtsan pidätysvaikeus.
  • Dominantin hemisfäärin infarktiin liittyvät usein puheen tuoton ja ymmärtämisen vaikeus sekä lukemis- ja kirjoittamisvaikeus.
  • Nondominantin hemisfäärin infarktiin voi kuulua suuntatajun ja avaruudellisen hahmottamisen häiriöitä sekä anosognosia (sairaudentunnon puute) ja neglect-ilmiö (halvaantuneen puolen huomiotta jättäminen).
• Vertebrobasilaarialueen infarktin tyyppioire on äkillinen, voimakas huimaus, pahoinvointi, kaksoiskuvat, nielemisvaikeus, dysartria ja vastapuolen raajojen tuntohäiriö, heikkous tai holtittomuus. Oireisto johtuu nikamavaltimon, basilaarivaltimon ja pikkuaivovaltimoiden tukoksesta, joka usein etenee jopa muutaman päivän ajan. Toispuolinen näkökenttäpuutos ilman halvausta on useimmiten a. cerebri posteriorin tukoksen aiheuttama.
• Mikroangiopaattisen infarktin kliininen oirekuva voi olla esim. puhdas motorinen tai sensorinen hemipareesi, joka usein fluktuoi, ataksia ja hemipareesi tai dysartria ja kömpelö käsi -oireyhtymä. Ks. myös vaskulaarinen dementia «Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä»1.
• Aivoinfarktiin liittyy harvoin päänsärkyä etenkään alkuvaiheessa. Suuri infarkti voi aiheuttaa kallonsisäisen paineen nousun, päänsärkyä, pahoinvointia ja tajunnan tason laskun, mutta normaalisti viiveellä. Vaikean aivoinfarktin oireet voivat edetä 3. vuorokauteen asti.
• Aivojen laskimotukos eli sinustromboosi voi ilmaantua raskaus- tai lapsivuodeaikana tai hormonihoidon, nestevajauksen, hyytymishäiriön tai malignin sairauden yhteydessä. Se aiheuttaa kohonneen kallonsisäisen paineen oireita: päänsärkyä, tajunnan hämärtymistä tai tajuttomuus-kouristuskohtauksia sekä halvauksia, joiden oireet eivät noudata valtimoverisuonitusta.

Kysymyksenasettelu päivystyspoliklinikalla

Hoito evd

• Kaikki ennestään omatoimiset potilaat kuljetetaan ambulanssilla lähimpään keskussairaalaan, jossa potilaat hoidetaan ensisijaisesti AVH-yksikössä.
• Aiemmin omatoimiselle liuotushoitoon soveltuvalle aivoinfarktipotilaalle annetaan liuotushoito ja valtasuonen tukokseen tehdään trombektomiatoimenpide «»2, josta konsultoidaan yliopistosairaalaa tarvittaessa etäyhteyden kautta.
• AVH-yksikössä annettu hoito vähentää kuolleisuutta, lyhentää sairaalahoitoa ja lisää omatoimiseksi toipumisen todennäköisyyttä verrattuna muulla osastolla annettuun hoitoon erityisesti iäkkäillä.
• Yleishoito
  • Hengitystiet pidetään auki, tarvittaessa asetetaan nieluputki tai intuboidaan. Lisähappea annetaan ensihoidossa ja myöhemminkin, jos hengityksessä tai hapetuksessa on ongelmia.
  • I.v.-nestehoito aloitetaan aina akuuttivaiheessa, ei anneta mitään p.o. ennen nielemisfunktion testausta, aloitetaan EKG-monitorointi ja verenpaineen seuranta. Perusnesteenä akuutissa vaiheessa on 0.9-prosenttinen NaCl- tai Ringer-liuos.
• Verensokerin hoito
  • Hoidossa pyritään normoglykemiaan «Hyperglycaemia ≥8.6 mmol/l at any time within the first 48 hours from stroke onset may be associated with poor outcome.»C. Insuliinihoidossa olevalla diabetesta sairastavalla potilaalla (diabeteksen tyypistä riippumatta) ei perusinsuliinihoitoa saa tauottaa, vaan sitä jatketaan yksilöllisellä annoksella; ks. Akuuttihoito-opas «https://www.terveysportti.fi/dtk/aho/avaa?p_artikkeli=aho01820»1.
• Lämpötila
  • Hoidossa tulisi pyrkiä normotermiaan, vaikka kohonneen kehon lämpötilan lääkehoidon tai kehon viilennyksen vaikutuksesta toipumiseen ei ole riittävää tutkimusnäyttöä.
  • Kuumeen (T_tymp > 37.0 °C) alentaminen, esim. parasetamoli i.v./p.o. 1 g × 3–4/vrk
  • Tarvittaessa lämpötilaa alennetaan tuuletuksella, kylmillä kääreillä tai ulkoisella viilennyslaitteella.
  • Kuumeen hoito yhdistettynä hyperglykemian hoitoon ja nielufunktion testaukseen parantaa ennustetta.
• Verenpaine evd
  • Aivoinfarktiin liittyy yleensä akuutti verenpaineen nousu, joka on suojamekanismi. Verenpaineen alennus ei pääsääntöisesti ole suotavaa kahden ensimmäisen hoitovuorokauden aikana «Lowering of blood pressure in acute stroke does not have effect on survival or functional outcome.»A.
  • Jos diastolinen paine on alle 120 mmHg ja systolinen alle 220 mmHg, verenpainelääkitystä ei tarvita, mutta liuotushoitoa tai antikoagulaatiota käytettäessä verenpaineen ylärajana voidaan pitää 185/110 mmHg. Matalampaa verenpainetasoa (< 160/110 mmHg) on harkittava liuotushoidon jälkeen, jos kallonsisäisen vuodon riski on erityisen korkea tai suoni avautuu trombektomiassa.
  • Ensisijaisia verenpainelääkkeitä ovat labetaloli tai enalapriili i.v. Vasodilataattoreita ja äkillistä verenpaineen laskua tulee välttää (ei pureskeltavaa nifedipiiniä).
  • Jos systolinen paine on yli 220 mmHg, alennetaan verenpainetta jo akuuttivaiheessa, samoin jos kardiovaskulaarinen tilanne sitä edellyttää.
• Rytmihäiriöt
  • Aivoinfarktipotilailla on usein rytmihäiriöitä (takykardia) ja sydänlihasiskemiaa akuuttivaiheessa, mukaan lukien ST-muutokset EKG:ssä. Beetasalpaus on useimmiten aiheellinen.
  • Hälyttävää eteisvärinän tunnistavaa automaattista EKG-monitorointia suositellaan ainakin ensimmäisten 24 t:n ajan AVH-yksikössä.
• Keuhkokuumeen ehkäisy
  • Aspiraatioriski on suuri, ja sen vuoksi potilaalle ei saa antaa mitään suun kautta ennen nielemisen testausta. Profylaktinen i.v.-mikrobilääkehoito aloitetaan oksentaneille, pidempään paikallaan maanneille tai tajuttomana löydetyille potilaille mahdollisen aspiraation vuoksi.
• Syvien laskimotukosten ja keuhkoembolian ehkäisy
  • Vuorottelevien paineilmatoimisten kompressiosukkien (”pumppusukkien”) käytön on todettu vähentävän syvän laskimotukoksen riskiä.
    • Aloitus viimeistään 12 t:n kuluttua immobilisaation alusta; muussa tapauksessa tulisi suorittaa alaraajalaskimoiden kaikututkimus ennen sukkien käyttöä.
  • Jos pumppusukkia ei voida käyttää, jos potilaan vuotokomplikaation riski on pieni tai jos potilaalla on immobilisaation lisäksi tiedossa oleva protromboottinen tila, harkitaan subkutaanisen pienimolekyylisen hepariinin aloitusta tromboosiprofylaksia-annoksella, jos sille ei ole vasta-aiheita.
• Aivoturvotus
  • Infarktiturvotus on laajoissa aivoinfarkteissa henkeä uhkaava tilanne, jonka hoitoon voidaan käyttää lämpötilan alennusta, verensokerin kontrollointia, osmoottisia lääkkeitä «There is insufficient evidence to support the routine use of mannitol in acute stroke patients.»D, asentohoitoa, levottomuuden ja kouristusten estoa, optimaalista verikaasutasapainoa ja ventilaatiotukea.
  • Vaikeimmissa tapauksissa käytetään hemikraniektomiahoitoa, joka on liuotus- ja trombektomiahoidon ja AVH-yksikössä tapahtuvan hoidon lisäksi näyttöön perustuva tehokas akuuttihoitomuoto «Surgical decompression appears to lower the risk of death and severe disability in selected patients less than 60 years of age with a massive hemispheric infarction and cerebral oedema.»B.
    • 48 t:n kuluessa oireen alusta suoritettava laaja hemikraniektomia vähentää kuolleisuutta 18–60-vuotiailla potilailla (NNT 2), ja toimenpiteen avulla potilas saattaa toipua kohtalaiseen kuntoon (pistemäärä modifioidulla Rankinin asteikolla [mRS] ≤ 4: NNT 2; mRS ≤ 3: NNT 4).

Kuvat