Takaisin Tulosta

Aivoverenkiertohäiriöpotilaan kuntoutus

Lääkärin käsikirja
6.5.2025 • Viimeisin muutos 6.5.2025
Minna Riekkinen-Kettunen ja Eeva Karhunen

Keskeistä

  • Paras kuntoutumistulos saavutetaan mahdollisimman varhain aloitetulla kuntoutuksella.
    • Akuutti–subakuutti vaihe, 0–3 kk sairastumisesta, on kuntoutumisen kannalta tehokkain.
  • Arvio siitä, kuka hyötyy kuntoutuksesta, edellyttää moniammatillisen asiantuntijaryhmän yksilöllistä arviointia.
  • Sairastumisen alkuvaiheessa moniammatillisesti toimivassa kuntoutusyksikössä hoidettujen potilaiden kuolleisuus ja pysyvään laitoshoitoon jäämisen riski ovat pienemmät kuin tavallisella vuodeosastolla hoidettujen.
  • Kuntoutumiselle tulee mahdollisimman varhain asettaa osa- ja myöhemmin pitkäaikaistavoitteet (esim. pyörätuoliin itsenäisesti siirtyminen, kommunikoinnin paraneminen, neglectin lieventyminen, työhön paluu tai itsenäinen kotona selviytyminen). Tavoitteiden pohjalta laaditaan moniammatillisesti kuntoutussuunnitelma, jota kuntoutumisen edetessä tarkistetaan säännöllisesti.
  • Olennaista on moniammatillinen yhteistyö. Kuntoutustyöryhmään kuuluvat lääkäri, sairaanhoitaja, sosiaalityöntekijä, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, puheterapeutti ja neuropsykologi.
  • Kuntouttava hoitotyö on tärkeä osa potilaan kuntoutumista.
  • Riittävän tiedon tarjoaminen potilaalle ja omaisille on tärkeä osa kuntoutusta «Active provision of information to stroke survivors and their carers appears to improve patient and carer knowledge of stroke and aspects of patient satisfaction, and may also reduce patient depression scores.»B.

Taustaa

  • Aivohalvaus on perinteinen kliininen nimitys, joka tarkoittaa aivoinfarktin, aivoverenvuodon tai lukinkalvon alaisen verenvuodon (SAV) aiheuttamaa aivotoimintojen häiriötä. Nykyisin käytetty termi on aivoverenkiertohäiriö (AVH).
    • Aivoverenkiertohäiriöt ovat maailmanlaajuisesti yksi yleisimmistä vammautumista aiheuttavista sairauksista.
  • Potilaiden ennuste on parantunut akuuttihoidon, kuntoutuksen ja sekundaariprevention kehittymisen myötä.
  • Ensimmäiset 3 kk ovat kuntoutumisen kannalta tehokkainta aikaa aivoverenkiertohäiriön laukaiseman aivojen lisääntyneen plastisuuden (muovautumiskyvyn) vuoksi.
  • Kuntoutuksen monimuotoisuus ja tehokkuus
    • lyhentää laitoshoitojaksoja
    • vähentää vammautumista
    • mahdollistaa työhön paluuta ja mahdollisimman itsenäiseen elämään siirtymistä
    • parantaa potilaiden elämänlaatua.
  • Suomessa sairastuu vuosittain AVH:hon n. 25 000 potilasta, joista suurella osalla (n. 50 %:lla) on jokapäiväistä elämää haittaavia oireita ja kuntoutustarvetta.
  • Tärkeimpiä oireita
    • Raajahalvaukset ja tuntohäiriöt
    • Näkökenttäpuutokset
    • Kognitiiviset häiriöt
      • Afasia eli puheen tuottamisen ja ymmärtämisen sekä kirjoittamisen ja lukemisen häiriöt «Afasia»1
      • Apraksia eli tahdonalaisten liikesuoritusten häiriö «Neuropsykologiset häiriöt»2
      • Agnosia eli näönvaraisen hahmottamisen häiriö «Neuropsykologiset häiriöt»2
      • Muisti- ja keskittymisvaikeudet, tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen häiriöt
      • Visuospatiaaliset eli avaruudellisen hahmottamisen häiriöt
      • Kehoon ja ympäristöön liittyvä tarkkaavuuden suuntaamisen häiriö eli huomiotta jättäminen (neglect)

Eri terapiamuodot ja niiden vaikuttavuus

Fysioterapia evd

  • Fysioterapian intensiteetin lisääminen parantaa liikkumisen ja tasapainon kuntoutumista.
  • Menetelmien välillä ei ole tuloksen kannalta merkitsevää eroa; ratkaisevia seikkoja ovat varhainen aloitus ja fysioterapian intensiteetti.
  • Kävelyharjoittelussa käytetään ensisijaisesti aluksi manuaalista ohjausta ja myöhemmin laiteavusteista harjoittelua potilailla, jotka eivät pysty itse kävelemään. Itsenäisesti kävelevät potilaat hyötyvät harjoittelusta kävelymatolla erityisesti kävelynopeuden ja -matkan suhteen. Laitteiden lisäksi harjoitteluun tulee yhdistää myös muuta fysioterapiaa, kuten kävelyharjoittelua liikkumisen apuvälineiden turvin.
  • Kaksikätinen harjoittelu, jolloin molemmilla käsillä tehdään yhtä aikaa samoja liikkeitä, voi edistää yläraajan toimintoja.
  • Kävelyharjoittelu edistää kävelykykyä myöhäisessäkin vaiheessa (yli 6 kk AVH:n jälkeen).

Toimintaterapia evd

Puheterapia

  • Puheterapeutti kuntouttaa erityisesti potilaan nielemisvaikeutta ja kielellisiä häiriöitä (puheen tuotto, ymmärtäminen, lukeminen ja kirjoittaminen) sekä vaikeaa dysartriaa (puheen epäselvyyttä).
  • Intensiteetiltään potilaan voinnin mukaan sovitetusta mahdollisimman tiiviistä puheterapiasta voi olla hyötyä afasian varhais- ja myöhäisvaiheen kuntoutuksessa.
  • Puheterapian vaikutuksesta dysartriaan ei ole riittävää näyttöä.
  • Aktiivinen nielemisterapia parantaa toiminnallista nielemistä ja vähentää komplikaatioiden riskiä.
  • Intensiivinen puheterapia edesauttaa normaaliin ruokavalioon siirtymistä.

Neuropsykologinen kuntoutus evd

  • Neuropsykologista kuntoutusta toteutetaan niissä tapauksissa, joissa se on arvioitu aiheelliseksi neuropsykologisen tutkimuksen perusteella.
  • Kuntoutus kohdennetaan kognitiiviseen häiriöön ja käyttäytymismuutoksiin sekä oiretiedostukseen. Samanaikaisesti huomioidaan potilaan emotionaalinen ja psykososiaalinen tila.
  • Visuospatiaalisten häiriöiden ja neglect-oireyhtymän kuntoutuksessa evd strategia- ja virtuaaliharjoittelu sekä oireen suora harjoittaminen ovat tehokkaita, kun niihin sisältyy oiretiedostuksen lisääminen.
  • Tarkkaavuushäiriön «Cognitive rehabilitation may improve alertness and sustained attention after stroke in a short term.»C ja muisti- ja toiminnanohjaushäiriöiden kuntouttaminen voi olla tehokasta.
  • Neuropsykologisen kuntoutuksen ohella neuropsykologinen ohjaus (1–5 kertaa) lievissä oirekuvissa voi edesauttaa työhön palaamista ja itsenäistä selviytymistä.

Uudet kuntoutusratkaisut

  • Etäkuntoutus ja teknologiset ratkaisut, jotka helpottavat kuntoutuksen saatavuutta ja lisäävät tehokkuutta
    • Neuropsykologinen nettikuntoutus (saatavilla paikkakunnasta riippumatta)
    • Virtuaalilasit neglectin kuntoutuksessa
    • Toimintaterapiassa laiteavusteinen terapia; uudet peiliterapialaitteet, tietokonepohjaiset toisto- ja hahmottamisohjelmat
    • Fysioterapiassa tasapainolaitteet, kävelyrobotiikka
  • Transkraniaalisen magneettistimulaation käytöstä odotetaan lisää vaikuttavuustutkimuksia.
  • Terapioiden lisäksi ohjattu musiikin kuuntelu voi tukea kuntoutumista aktivoimalla potilaan aivojen puhe- ja motorisia alueita.

Kuntoutumiseen vaikuttavat lääkehoidot evd

  • Masennuslääkkeitä voidaan käyttää kuntoutumisen tehostajina; erityisesti SSRI-lääkkeitä on tutkittu tässä suhteessa.
    • Eniten on tutkittu fluoksetiinia (20 mg/vrk), mutta sen ei ole laajoissakaan tutkimuksissa yksiselitteisesti osoitettu tehostavan kuntoutumista.
  • Kuntoutumista haittaavia lääkkeitä ovat mm. bentsodiatsepiinit, fenytoiini ja haloperidoli.
  • Masentuneet AVH-potilaat hyötyvät lääkehoidosta. evd
    • Puolet sairastuneista kärsii masennuksesta akuutin vaiheen jälkeen.
    • Akuutin vaiheen elimellinen masennus paranee yleensä ensimmäisen kuukauden aikana ilman erityistä hoitoa.
    • Vakavan masennuksen ilmaantuvuus kasvaa ensimmäisen vuoden aikana ja on yhteydessä huonoon kuntoutumistulokseen ja suurentuneeseen riskiin joutua pitkäaikaiseen laitoshoitoon.
    • Hoitona suositellaan ensisijaisesti selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI-lääkkeet «Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) probably do not improve recovery from stroke.»C).
      • Niillä on vähemmän haittavaikutuksia kuin trisyklisillä masennuslääkkeillä.
      • Niillä voi kuitenkin olla trombosyyttien toimintaa estävää ja verenvuotovaaraa lisäävää vaikutusta, mikä on huomioitava erityisesti aivoverenvuotopotilailla sekä antitromboottisen lääkityksen yhteydessä.
      • Sitalopraamin ja essitalopraamin QT-aikaa pidentävä vaikutus tulee huomioida sydänsairauden yhteydessä.
    • Raajan spastisuutta esiintyy jopa 30 %:lla sairastuneista. Se ilmaantuu yleensä ensimmäisten päivien tai viikkojen aikana, jos raajaan ei tule aktiivisuutta.
    • Spastisuuden hoitona voidaan liike- ja lastahoidon lisäksi käyttää lääkehoitoa. Titsanidiini ja baklofeeni ovat yleisimmin käytettyjä, mutta väsyttäviä lääkkeitä. Baklofeenia voidaan vaikeassa, kroonisessa spastisiteetissa harkita annosteltavaksi myös intratekaalisena pumppuhoitona.
    • Botuliinitoksiinihoidolla voidaan vähentää kohdennetusti sekä ylä- että alaraajojen spastisuutta «Spastisuus»3. Merkitys potilaan toimintakyvylle on arvioitava hoidon alussa ja aktiivisen terapian aikana. Botuliinipistoshoitoa voidaan toteuttaa aktiivisen terapian yhteydessä n. vuoden ajan, sillä hoidosta saatava hyöty rajoittuu aivojen plastisen muovautumisen kauteen.

Sopeutumisvalmennus

  • Sopeutumisvalmennus on ryhmämuotoista kuntoutusta, jonka tavoitteena on antaa osallistujille tietoa, keinoja selviytyä arjessa ja vertaistukea.
  • Seurantatutkimusten perusteella sopeutumisvalmennus voi parantaa psykososiaalista suoriutumista ja vähentää masennusta.

Apuvälineet

  • Terapeutti arvioi apuvälinetarpeen yksilöllisesti.
  • Apuvälineet sovitetaan ja niiden käyttöä ohjataan sekä käytön alussa että tarvittaessa toistuvasti myöhemmin, jotta niistä saadaan täysi hyöty.
  • Muistin ja toiminnanohjauksen häiriöiden lievittämiseen tarkoitetut apuvälineet voivat parantaa selviytymistä jokapäiväisissä toimissa.
  • Puhetta tukevat ja korvaavat kommunikaatiokeinot ja äänenvahvistuslaitteet auttavat arkiselviytymisessä.

Kuntoutuksen kulku evd

  • Kuntouttava hoitotyö (asentohoidot, siirtymisten harjoitteleminen, päivittäistoimiin osallistuminen) aloitetaan heti aktivoimaan kuntoutumista edistäviä kehon aistimuksia ja ehkäisemään vartalon ja raajojen toimintahäiriöitä.
  • Varhainen mobilisaatio vähentää komplikaatioiden, kuten keuhkokuumeen, syvien laskimotukosten ja keuhkoembolian sekä painehaavojen, riskiä.
  • Kuntoutusarvio tehdään ensimmäisen viikon kuluessa tai heti potilaan kokonaistilanteen salliessa. Olennaisena osana on ennusteen alustava arviointi. Esim. vakava infektio ja muut yleistilaa huonontavat komplikaatiot hidastavat kuntoutumista ja ennusteen arvioimista.
  • Aktiivinen kuntoutus aloitetaan heti, kun potilaan tila on riittävän vakaa. Viikon sisällä aloitettu kuntoutus on selvästi tehokkaampaa kuin 2 viikon – 1 kk:n kuluttua aloitettu.
  • Kuntoutusta tarvitseville tulisi tehdä moniammatilliseen näkemykseen perustuva kuntoutussuunnitelma jo varhain. Se laaditaan yhteistyössä hoidosta vastaavan yksikön, moniammatillisen työryhmän, potilaan ja hänen läheistensä kanssa.
  • Kuntoutusta tarvitsevien AVH-potilaiden tulisi saada kuntoutusta moniammatillisessa kuntoutusyksikössä. He hyötyvät moniammatillisesta kuntoutuksesta ikään, sukupuoleen tai sairauden vakavuuteen katsomatta.
    • Kuntoutusyksikössä toteutettu kuntoutus vähentää kuolleisuutta, pysyvää vammautumista ja pysyvää laitoshoidon tarvetta, lyhentää hoitojaksojen pituutta ja parantaa potilaiden elämänlaatua. Lisähyöty säilyy seurannassa.
  • Kotiutuvat potilaat voivat hyötyä varhennetusta kotiutuksesta ja kotiin vietävästä kuntoutuksesta. Tavoitteellisella terapeutin ohjaamalla kuntoutuksella voidaan ylläpitää ja parantaa toimintakykyä kotona asuvilla potilailla vuoden sisällä aivoverenkiertohäiriöstä.
  • Kuntoutusjärjestelyissä on syytä huomioida potilaan yksilölliset tarpeet ja alueelliset olosuhteet. Avokuntoutus on hyödyllistä yhdistää osaksi AVH-potilaan hoitoketjun jatkumoa.
  • Aktiivista kuntoutusta jatketaan niin kauan kuin oleellista toipumista tapahtuu. Toimintakykyä voidaan parantaa avokuntoutuksella kotiutumisen jälkeen ainakin vuoden ajan.
  • Sairastuneille, joille jää pysyvä haitta, suositellaan loppuelämän jatkuvaa säännöllistä, vähintään vuosittaista seurantaa ja kuntoutustarpeen arviointia sekä ylläpitäviä kuntoutustoimia perusterveydenhuollossa, tarvittaessa moniammatillista kuntoutusyksikköä konsultoiden.

Kuntoutuksen toteuttaminen

  • Yleinen vastuu kuntoutuksen toteuttamisesta on kunnallisella terveydenhuoltojärjestelmällä, aluksi tarvearvion perusteella erikoissairaanhoidossa ja jatkossa perusterveydenhuollossa.
  • Kela vastaa alle 65-vuotiaiden henkilöiden vaativasta lääkinnällisestä kuntoutuksesta, jos kuntoutustarve on vähintään vuoden kestävää ja sairauteen liittyvät toimintakyvyn rajoitteet aiheuttavat arjen toiminnoista suoriutumisessa ja niihin osallistumisessa huomattavaa vaikeutta.
  • Moniammatillinen asiantuntijaryhmä laatii Kelalle kuntoutussuunnitelman, jossa suositellaan kuntouksen toteuttajat, intensiteetti ja kesto. Ensimmäinen kuntoutussuunnitelma tehdään erikoissairaanhoidossa, jos kuntoutus on aloitettu siellä, ja jatkossa suunnitelma tehdään perusterveydenhuollossa.
  • Kela myöntää myös harkinnanvaraista kuntoutusta (yksilölliset laitoskuntoutusjaksot, sopeutumisvalmennus, neuropsykologinen kuntoutus).
  • Ammatillinen kuntoutus tulee kyseeseen työikäisillä, joilla arvioidaan olevan edellytyksiä työhön paluuseen. Sitä järjestävät Kela, työeläkelaitokset ja työvoimaviranomaiset. Työterveyshuollon rooli on keskeinen työsuhteessa olevien kohdalla.