Neurologisia silmäoireita

Keskeistä

• Neuro-oftalmologisen vaurion tasosta ja sen mahdollisesta aiheuttajasta saadaan käsitys tutkimalla
  • näöntarkkuus (tarvittaessa lasikorjauksella)
  • värinäkö
  • näkökentät
  • silmien liikkeet
  • mustuaisreaktiot
  • mustuaisten mahdollinen kokoero.
• Diagnostiikassa ja hoidossa tarvitaan silmälääkärin ja neurologin yhteistyötä.

Heikentynyt näöntarkkuus

• Anamneesi tärkeä
  • Onko näkö huono vain toisessa vai molemmissa silmissä?
  • Mahdolliset liitännäisoireet?
    • Liikuttelukipu: optikusneuriitti?
    • Sidekalvon tulehdus: punoitus, uveiitti?
  • Heikentyikö näkö akuutisti vai vähitellen?
    • Äkillinen heikentyminen: verisuoniperäinen?
      • Yli 50-vuotiailla: iskeeminen optikusneuropatia (ei aina täysin äkillisesti, näkö voi heikentyä joillakin muutaman päivän sisällä)
    • Muutaman päivän sisällä: näköhermon tulehdus?
      • Etenkin nuorilla aikuisilla
    • Vähitellen heikentynyt: näköhermon kompressio?
• Kuinka potilas huomasi asian?
  • Sattumalta peitti toisen silmänsä: voi olla silmästä johtuva syy, esim. harmaakaihi tai makuladegeneraatio.
• Jos toisen silmän näöntarkkuus on alentunut, on tärkeää tutkia mustuaisreaktiot ennen laajennustippoja: relatiivinen afferentti mustuaisdefekti (RAPD) on ainoa objektiivinen merkki toispuolisesta tai epäsymmetrisestä näköhermon vauriosta.
  • RAPD:n arviointi mustuaisheijasteista (swinging flashlight test): tutkimusvalon siirtyessä terveelle puolelle mustuaisen supistuminen on voimakkaampi kuin vaurioituneella puolella.
  • Afferentin eli tuovan radan ongelmat voivat johtua esim. inflammaatiosta (optikusneuriitti), kompressiosta (tuumori) tai verenkierrollisista ongelmista näköhermossa tai verkkokalvolla.
• Ks. myös «Heikentynyt näkö»1.

Erikokoiset mustuaiset (anisokoria)

• Fysiologinen anisokoria on melko yleistä väestötasolla: eri lähteiden mukaan n. 10–20 %:lla ihmisistä on jonkin verran puolieroa mustuaisissa.
• Kysy ensin mahdolliset silmäsairaudet (esim. iriittiin voi liittyä kiinnikkeiden vuoksi heikosti laajeneva epämuotoinen mustuainen), silmäoperaatiot tai -vammat, silmätipat. Kuinka kauan olleet erikokoiset (onko vanhoja valokuvia)?
• Tutki, reagoiko kumpikin mustuainen normaalisti. Yleensä heikommin valolle reagoiva mustuainen on poikkeava.
• Jos kumpikin reagoi hyvin, kyseessä joko Hornerin oireyhtymä tai fysiologinen anisokoria.
  • Arvioi mustuaisten koko hämärässä ja valoisassa. Hornerin oireyhtymässä kokoero korostuu hämärässä (sympaattisen radan vaurio).
  • Hornerin oireyhtymä (sympaattisen hermotuksen häiriö): lievä ptoosi, mioosi ja saman puolen anhidroosi (harvinainen); kuva «»1
    • Voi esiintyä myös isoloituna anisokoriana ilman muita löydöksiä; vaatii kuitenkin samanlaiset selvittelyt kuin klassinen Hornerin oireyhtymä.
  • Tasodiagnostiikkaa voidaan tehdä erityisillä silmätipoilla (hydroksiamfetamiini), mutta käytännössä selvittely on hyvin vähäistä kuvantamistutkimusten hyvän saatavuuden vuoksi.
  • Jos Hornerin oireyhtymään yhdistyy abducens-pareesi samalla puolella, on kyseessä ns. Parkinsonin oire, joka lokalisoi vaurion samanpuoleiseen sinus cavernosukseen.
  • Jos potilaalla on akuutti Hornerin oireyhtymä sekä samanpuoleista kasvojen/kaulan kipua tai trauma-anamneesi, epäile karotisdissekaatiota.
    • Päivystyksenä kaulasuonten kuvantaminen
  • Nuorilla (naisilla) voi toinen mustuainen olla ajoittain laajentuneena (tunteja–päiviä): migreenivariantti
• Toinen mustuainen reagoi huonommin: parasympaattisen hermotuksen häiriö.
  • Toinen mustuainen laaja, symmetrinen ja pyöreä eikä reagoi valoon: okulomotoriuspareesi aneurysman tai muun kompression aiheuttamana. Lähes aina myös kaksoiskuvia (voivat olla vähäisiä).
    • Okulomotoriuspareesi + laaja valojäykkä mustuainen: päivystyksenä magneettikuvaus (MK) ja aivoverisuonten magneetti- tai TT-angiografia (MRA tai TTA)
  • Vamma- tai tajuttomalla potilaalla mustuaisen laajeneminen viittaa kallonsisäisen paineen nousuun ja uhkaavaan herniaatioon.
• Jos ainoana löydöksenä on laaja, valojäykkä mustuainen, tiputetaan 1 %:n pilokarpiinitippoja kumpaankin silmään (terve silmä kontrollina).
  • Jos mustuainen supistuu: a. basilariksen huipun aneurysma?
  • Jos mustuainen ei supistu: farmakologinen blokki? Silmään mennyt atropiinityyppistä ainetta joko vahingossa tai tarkoituksella.
    • Onko ollut kasvien kanssa tekemisissä, sairaala-alalla, onko perheessä jollakulla värikalvotulehdus, onko käyttänyt pahoinvointilaastaria?
• Jos toinen mustuainen on vähän epämuotoinen, reagoi huonosti, kirkkaan valon välkyttely aiheuttaa matomaista liikettä mustuaisen reunassa, kyseessä on todennäköisesti tooninen mustuainen (Adien mustuainen).
  • Alussa affisioitunut mustuainen on toista isompi ja vuosien mittaan pienenee, mutta reaktiot pysyvät huonoina, hitaina, toonisina.
  • Yleisempi nuorilla naisilla
  • 20–30 %:lla tulee molemminpuoliseksi. Kolmasosalla patellarefleksit puuttuvat.
  • Tooninen mustuainen supistuu 0.1 %:n pilokarpiinitipalla (denervaation supersensitiivisyys).
  • Tooninen mustuainen on hyvänlaatuinen, ei vaadi lisätutkimuksia.

Kaksoiskuvat (diplopia)

• Anamneesi tärkeä: binokulaariset vai monokulaariset kaksoiskuvat?
• Jos kaksoiskuvat näkyvät potilaan peittäessä toisen silmänsä, kyseessä on silmäperäinen syy peittämättömässä silmässä: sarveiskalvo, mykiö, makula.
  • Lähete silmälääkärille
• Binokulaariset: varsinaiset kaksoiskuvat
• Kaksoiskuvia ajoittain, enemmän väsyneenä: potilaalla voi olla piilokarsastus.
  • Tee peitinkoe.
  • Tutki silmien liikkeet: ilmeneekö vajausta? Sopiiko löydös jonkin silmää liikuttavan hermon pareesiin tai muuhun neurologiseen silmien liikehäiriöön? «»2

Silmälihaspareesit

Staasipapilli

• Bilateraalinen (lähes aina) papilliturvotus (kuvat «»3 «»4)
• Spontaani venapulsaatio ei näy.
• Näöntarkkuus yleensä hyvä
• Kohonneen kallonsisäisen paineen oireet (päänsärky, pahoinvointi, tajunnan tason alentuminen, kaksoiskuvat abducenspareesin aiheuttamana)
• Staasipapillin syy on selvitettävä nopeasti: kuvantaminen.
  • Erotusdiagnostiikkaa: erikoisen näköinen näköhermonpää: drusenpapilli?
  • Ellei potilaalla ole kohonneen kallonsisäisen paineen oireita, konsultoi silmälääkäriä.

Näkökentät

• Konfrontaatiokentät, ”sormiperimetria”
• Tyypillisesti neurologiset kenttäpuutokset ovat homonyymejä (molempien silmien näkökentissä samalla puolella). Kiasmakompressiossa puutos on bitemporaalinen.
• Yhden silmän näkökenttäpuutos on yleensä prekiasmaattinen (näköhermon kompressio, verenkiertohäiriö, glaukooma, erilaiset verkkokalvon sairaudet).

Silmälääkärin käytössä olevia tutkimusmenetelmiä