Takaisin Tulosta

Heikentynyt näkö

Lääkärin käsikirja
3.3.2023 • Viimeisin muutos 3.3.2023
Martti Ilvesmäki

Keskeistä

  • Jos äkillisen näön heikkenemisen syy on epäselvä, silmälääkäriä on konsultoitava päivystysluonteisesti. Mitä nopeammin näkö on mennyt, sitä nopeammin on toimittava. Myös hitaasti kehittyneet oireet voivat joskus vaatia kiireellisen lähetteen (esim. silmänpohjan kostea ikärappeuma, jättisoluarteriitti, voimakkaasti kohonnut silmänpaine, voimakasoireinen iriitti).
  • Kiireellisintä lähettäminen on tilanteissa, joissa näkökyky on mahdollista pelastaa nopealla lääkehoidon aloituksella tai leikkauksella. Kiireellisyysluokitus: ks. taulukko «Silmätautien hoidon kiireellisyys»2.

Heikentyneen näön syyt

Taulukko 1. Heikentyneen näön syyt
Puolisuus1)KipuPunoitusMuita silmäoireita tai -löydöksiäMuita oireita tai huomioitavaa
  1. 1) Uni = unilateraalinen, bi = bilateraalinen
  2. 2) Tunneissa, päivissä, viikoissa, kuukausissa, vuosissa
  3. 3) Oireita voi olla kummassakin silmässä eri aikoina ja toistuvasti; bilateraalisessa AINA epäily systeemisairaudesta.
Äkillinen; minuuteissa–tunneissa
Akuutti sulkukulmaglaukoomaUniKylläKylläSumeus, alentunut näöntarkkuus, silmänpaine voi olla > 30 mmHgPäänsärky, vatsakipu, pahoinvointi
Jättisoluarteriitti (aiemmin temporaaliarteriitti)Uni–biEiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓↓Päänsärky, yleiskunnon lasku, laihtuminen
KeskusvaltimotukosUniEiEiNäöntarkkuus ↓↓↓; kirsikkamakula, kalpea retinaEi yleisoireita
Myrkytys (metanoli, kiniini)BiEiEiNäöntarkkuus ↓↓↓, putkinäköYleisoireet
Non-arteriittinen anteriorinen iskeeminen optikusneuropatia (NAION)Uni(–bi)EiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓↓, sektoraalinen näkökenttäpuutosEi muita silmäoireita (altistavina tekijöinä kardiovaskulaariset sairaudet)
Keskuslaskimotukos tai haaralaskimotukos, joka vaikuttaa makulaanUniEiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓, liekkimäiset ja laikkumaiset vuodot ja turvotus retinalla, usein myös mikroinfarktejaEi muita silmäoireita (altistavina tekijöinä verenpainetauti, hyperkolesterolemia, diabetes/MBO, hyytymishäiriöt, syöpätaudit)
LasiaisverenvuotoUniEiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓↓; salamointi ja harsomainen näköhäiriö: lasiaisirtaumaEi muita silmäoireita (altistavina tekijöinä diabetes, kardiovaskulaariset sairaudet, antikoagulaatiohoito, trauma)
FoveavuotoUniEiEiNäöntarkkuus ↓↓↓↓; myopiaEi muita silmäoireita tai yleisoireita
Verkkokalvon irtaumaUniEiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓↓; usein edeltävät lasiaisirtauman oireet; myopiaEi muita silmäoireita (altistavina tekijöinä vamma, silmänsisäiset leikkaukset)
MyyräkuumeBiEiEi/KylläNäöntarkkuus ↓–↓↓; ohimenevä myopia, mahdollinen silmänpaineen nousu (yleensä laskee)Myyräkuumeen yleisoireet
Hypo- tai hyperglykemiaBiEiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓; hyperglykemiassa mahdollista tilapäinen myopia (kaukonäkö heikkenee)Diagnosoimaton diabetes
Periodinen (tyypillinen kesto)
Papilledeema (sekunteja, alle sekunnin kestäviä näönhämärryskohtauksia)BiEiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓↓; voi olla ohimenevä, kesto muutamia sekunteja Kohonneen kallonsisäisen paineen yleisoireina aamupäänsärky ja -pahoinvointi
Amaurosis fugax (minuutteja)Uni(–bi)EiEiNäkö voi hävitä hetkeksi (yleensä minuuteiksi) kokonaan.Ei yleisoireita
Migreeni (n. 15–20 min, ad 1–2 tuntia)(Uni–)biEiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓; sahalaitamaiset kuviot, ohimenevä näkökenttäpuutos; ohimenevät kaksoiskuvat mahdollisia(Toispuolinen) päänsärky, pahoinvointi
Kuivasilmäisyys(Uni–)biLieväEi/KylläNäöntarkkuus ↓↓Iäkkäät; altistavat tekijät (lääkitykset, esim. isotretioniini) ja paikat, merkittävän pitkäkestoinen päätetyöskentely
Nopeasti tai vähitellen (kehittymisnopeus) 2)
Keratiitti (päivissä)Uni(–bi)KylläKylläNäöntarkkuus ↓–↓↓Ei muita silmäoireita (altistavina tekijöinä edeltävä vamma tai piilolasien käyttö)
Toistuva sarveiskalvoeroosioUniKylläKyllä/EiNäöntarkkuus ↓–↓↓Voimakas, usein yöllä alkava kipu; usein edeltävä vamma; voi ilmetä myös aamulla silmiä avatessa
Sarveiskalvoturvotus (tunneissa–päivissä)Uni–biEi/kylläEi/KylläNäöntarkkuus ↓–↓↓Jos sarveiskalvoturvotuksen syynä on akuutti sulkukulmaglaukooma, silmänpaine on koholla (usein yli 50–80 mmHg).
Endoftalmiitti (tunneissa–päivissä)UniKylläKylläNäöntarkkuus ↓–↓↓↓Ei muita silmäoireita (altistavina tekijöinä edeltävä silmäleikkaus, lasiaisinjektio, vamma, immunosuppressio)
Iridosykliitti (päivissä)Uni(–bi)3)KylläKylläNäöntarkkuus ↓–↓↓↓, valonarkuus, kipu, pieni mustuainen, sarveiskalvon ympäristön verestysSysteemisairauksiin liittyvät yleisoireet mahdollisia (altistavina tekijöinä reumataudit, monet yleissairaudet)
Makulaturvotus (tunteja–päiviä)Uni–biEiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓↓Myös muut silmäoireet mahdollisia (makulaturvotusta voi esiintyä mm. diabeettisen retinopatian, keskus- ja haaralaskimotukoksen, uveiitin, kaihileikkauksen jälkeen)
Silmänpohjan ikärappeuma (päiviä, viikkoja)Uni–biEiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓↓, keskeinen himmeä alue; viivojen vääristyminenEi muita silmäoireita tai systeemioireita
Makulareikä ja preretinaalinen fibroosi (ryppykalvo)UniEiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓, viivojen vääristyminen, kirjainten katoaminenEi muita silmäoireita tai yleisoireita (makulareikä ja preretinaalifibroosi liittyvät usein epätäydelliseen takalasiaisen irtaumaan)
Kaihi (tunneissa–vuosissa)(Uni–)biEiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓↓, häikäisy, näön sumeus, usein myopian lisääntyminen, kaksoiskuvat yhdellä silmällä katsoessaEi muita silmäoireita (nopeasti kehittyvä liittyy voimakkaaseen verensokeritason vaihteluun)
Avokulmaglaukooma (vuosissa)Uni–biEiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓, näkökenttäpuutoksetEi muita silmäoireita tai yleisoireita
Optikusneuriitti (päivä–useita päiviä)Uni(–bi)3)KylläEiNäöntarkkuus ↓–↓↓, papilla voi olla epätarkkarajainenMahdollisesti MS-taudin oireita; silmän kipu ja liikutteluarkuus
Näköhermon/näköradan kompressio (kuukausia–vuosia)Uni–biEiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓, staasipapilla mahdollinenYleisoireet mahdollisia: aivokasvaimen tai aneurysman oireet
Korioretiniitti (päiviä–viikkoja)Uni3)Ei/kylläEiNäöntarkkuus ↓–↓↓↓, verkkokalvolla tulehdusmuutoksiaYleisoireet mahdollisia
Perinnölliset verkkokalvorappeumat, esim. retinitis pigmentosa «Retinitis pigmentosa (Orphanet)»1BiEiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓, hämäränäkö usein alentunut, näkökentän kapeneminenYleisoireet mahdollisia (oireyhtymät, esim. Usherin oireyhtymä, johon liittyy myös kuulonmenetys)
Lääkkeen haittavaikutus (mm. etambutoli, tioridatsiini, klorokiini, amiodaroni, tamoksifeeni, gentamysiini)BiEiEiNäöntarkkuus ↓–↓↓Mahdolliset muut haittavaikutukset

Hoidon kiireellisyys

Taulukko 2. Silmätautien hoidon kiireellisyys
Päivystyksenä kellonajasta riippumattaPäivystyksenä tai viimeistään seuraavana aamunaAjanvarauspoliklinikka
SulkukulmaglaukoomaVerkkokalvon irtaumaI-kiireellinen lähete:
Kemikaalivamma (happo/emäs), palovammaOptikusneuriittiLasiaisen irtauma
Avoin lävistävä silmävammaIridosykliittiVerkkokalvon reiät
Myrkytys (metanoli, kiniini)Tylppä silmävammaSilmänpohjan kostea ikärappeuma
Papilledeema (neurologille)Luomi- ja kyyneltiehaavatMuu makulaturvotus, jonka aiheuttaja epäselvä
Jättisoluarteriitti, johon liittyy silmäoireitaSarveiskalvon vierasesine/ruosteDiabetekseen liittyvä lasiaisverenvuoto, jos jo aiemmin annettu silmänpohjan laserhoitoa
Amaurosis fugax (neurologille)Sarveiskalvon eroosio, jonka syntymekanismi epäselväII-kiireellinen lähete:
KeskusvaltimotukosLasiaisverenvuoto, jolle ei tiedossa altistavaa tekijää (esim. proliferatiivinen diabeettinen retinopatia)Muut
Haaravaltimotukos (neurologille)Äkillinen kaksoiskuva tai karsastus (jos ptoosi tai erikokoiset mustuaiset: päivystyslähete)
Silmäleikkauksen jälkeisen silmänsisäisen tulehduksen epäily (endoftalmiitti)Luisen silmäkuopan murtuma
Sarveiskalvon bakteeri-infektio (keratiitti)Korkeapaineinen avokulmaglaukooma, johon ei ole saatu lääkitysvastetta
Ns. akuutti orbita eli optikuskompressio retrobulbaarihematooman, absessin tai vierasesineen aiheuttamanaNäön menetys, josta kulunut yli 6 tuntia
Orbitaselluliitti
Likaiset luomihaavat
Näön menetys, josta kulunut alle 6 tuntia
Äkilliset kaksoiskuvat, jos samanaikaisesti luomi roikkuu tai mustuaiset erikokoiset (neurologille/neurokirurgille – aneurysmaepäily)

Esitiedot

  • Heikkenikö näkö vain toisessa vai molemmissa silmissä?
  • Aikataulu: sekunneissa, minuuteissa, tunneissa, päivissä, kuukausissa, vuosissa?
  • Muut edeltävät tai samanaikaiset oireet
    • Silmän punoitus
    • Kipu silmässä, liikekipu
    • Kipu ohimolla, päänsärky tai leuan klaudikaatio (kipu pureskellessa tai leukoja liikuteltaessa)
    • Kuumeilu ja yleistynyt särky
    • Laihtuminen
    • Muut näköhäiriöt (varjot, salamointi, mikropsia, makropsia, metamorfopsia, kaksoiskuvat, näkökenttäpuutokset)
  • Muut sairaudet ja lääkkeet: diabetes, verenpainetauti, veritaudit, polymyalgia rheumatica ja muut sidekudossairaudet, infektiot (esim. HIV, borrelioosi). Aiheuttajakirjo on erilainen eri puolilla maailmaa; alkuperäinen kotimaa (maahanmuuttajat) ja matkustusanamneesi on syytä kysyä (esim. onkosersiaasi «Filariaasit»2, malaria «Malarian diagnoosi ja hoito»3, lepra «Lämpimän ilmaston bakteeritauteja»4, trakooma).

Potilaan tutkiminen

  • Näöntarkkuus (potilaan kaukolaseilla, kumpikin silmä erikseen tutkittuna)
  • Näkökenttä (sormiperimetria)
  • Silmien liikkeet, kaksoiskuvat
  • Mustuaisreaktiot (suora ja epäsuora)
  • Oftalmoskopia (tehdään laajennetusta mustuaisesta, ellei estettä; huom. neurologinen potilas)
    • Punaheijaste, lasiainen, näköhermon nysty, verkkokalvo, erityisesti makula
  • Silmänpaineen mittaus
  • Fluoreseiinivärjäys

Äkillinen, muutamia sekunteja kestävä näön menetys

Papilledeema (kohonneen kallonsisäisen paineen aiheuttama näköhermon nystyn turvotus)

  • Etiologia
    • Kohonnut kallonsisäinen paine «Kohonnut kallonsisäinen paine»5, joka leviää subaraknoidaalitilaa pitkin näköhermon tuppeen, estää aksonivirtauksen.
    • Tavallisin syy hyvänlaatuinen kallonsisäinen paineennousu (idiopaattinen intrakraniaalinen hypertensio, entinen termi pseudotumor cerebri «Lapsen päänsärky»6), tavataan varsinkin nuorilla ylipainoisilla naisilla, joilla oireena päänsärky
    • Syynä saattaa olla myös aivokasvain, subduraali- tai subaraknoidaalivuoto, meningiitti, enkefaliitti, aivoabsessi tai hydrokefalus.
  • Oireet ja löydökset
    • Joskus kaksoiskuvia
    • Huimaus, päänsärky, pahoinvointi ja (etenkin aamuisin) oksentelu
    • Papillaturvotus on usein nähtävissä oftalmoskoopilla (kuva «»1).
      1. Varhainen: epätarkkarajaisuus, keskuskuoppa on, laskimopulsaatiota ei näy (erotusdiagnostinen drusen-papillalle)
      2. Täysin kehittynyt: näköhermon nysty kohonnut ympäristöstä, rajat hyvin epätarkat, laajentuneet laskimot, verenvuotoja, verkkokalvon mikroinfarktit
      3. Krooninen: laajentuneet hiussuonet
      4. Atrofinen: näköhermon atrofia, heikentynyt näkö
  • Erotusdiagnoosi
    • Hypertensiivinen vaikea-asteinen retinopatia: bilateraalinen
    • Keskuslaskimotukos: unilateraalinen ja vuotoja silmänpohjassa laajemmin
    • Papilliitti: unilateraalinen, lapsilla usein (70 %) bilateraalinen
    • Pseudopapilledeema (kaukotaittoinen silmä, drusen-papilla ja muut papillan anomaliat); konsultoi silmälääkäriä, jos diagnoosi on epävarma.
    • Jättisoluarteriitti voi joskus ilmetä papillaturvotusta muistuttavana, ja se voi aiheuttaa useiden aivohermojen toiminnan häiriön.
  • Papilledeemapotilas lähetetään neurologille.
  • Huom.: toinen papilla voi olla atrofinen (näöntarkkuus alentunut) eikä enää reagoi turvotuksella, vaikka taustalla on kohonnut kallonsisäinen paine.

Äkillisesti heikentynyt näkö, ei kipua

Verkkokalvon keskusvaltimotukos

  • Verkkokalvon verenkierto on yritettävä palauttaa painelemalla silmää voimakkaasti nyrkistetyn kämmenen syrjällä ja muuten silmänpainetta alentamalla, jos potilas tulee hoitoon samana päivänä, jona näkö on mennyt.
  • Valtimotukoksen aiheuttaja on tunnistettava ja hoidettava (vrt. TIA aivoverenkiertohäiriön vaaran merkkinä).
    • Päivystyslähete neurologille, jos potilas tavataan kahden viikon sisällä tukoksesta eikä hän ole omatoimisesti hakeutunut neurologille
  • Ks. «Verkkokalvon keskusvaltimotukos»7.

Non-arteriittinen anteriorinen iskeeminen optikusneuropatia (NAION)

  • Verenkiertohäiriö on itse näköhermossa.
  • Etiologia
    • Yleisin syy yli 50-vuotiaan äkilliseen optikusneuropatiaan.
    • Riskiä lisäävät diabetes, uniapnea, verenpainetauti, dyslipidemia, tupakointi (arterioskleroosi), drusen-papilla, pieni ja ahdas näköhermon pää.
    • Muistettava aina jättisoluarteriitin mahdollisuus, ks. alla.
    • Esiintyy myös nuoremmilla, joilla on samoja altistavia tekijöitä.
  • Löydökset
    • Mustuaisen suora valoreaktio on heikentynyt (relatiivinen afferentti pupillidefekti eli positiivinen Marcus Gunn).
    • Näköhermon nysty on turvoksissa, liekkimäisiä verenvuotoja.
    • Horisontaalinen näkökenttäpuutos
  • Erotusdiagnoosi
    • Staasipapilla (bilateraalinen, normaali tai vain vähän heikentynyt näkö)
    • Jättisoluarteriitin aiheuttama arteriittinen anteriorinen iskeeminen optikusneuropatia eli AAION
  • Hoito
    • Altistavan tekijän hoito
    • Systeeminen glukokortikoidihoito toisen silmän sokeutumisen ehkäisemiseksi on aiheellinen, jos jättisoluarteriittia ei voida sulkea pois.

Nopea näönmenetys, päänsärky tai yleisoireet

Jättisoluarteriitti, polymyalgia rheumatica

  • Ks. «Jättisoluarteriitti (temporaaliarteriitti)»8
  • Oireet ja löydökset
    • Tyypillisin potilas on yli 70-vuotias nainen. Jos potilas on aiemmin sairastanut jättisoluarteriitin, huomioi n. 50 %:n uusiutumisriski.
    • Ohimosärkyä, päänsärkyä tai leukojen kipeytymistä syödessä (leukalihasten iskemia)
    • Palpaatioarkuus ohimolla
    • Näöntarkkuus alentunut
    • Kuumeilua, laihtumista, lihassärkyä usein viikkojen tai kuukausien ajan
  • Tärkeimmät tutkimukset: päivystyksenä lasko (jos saatavissa) ja CRP
  • Diagnoosin varmistus
    • Temporaaliarteriabiopsia, jos se on helposti saatavissa. Hoito aloitetaan ennen biopsiaa.
    • Myös temporaaliarterian dopplerkaikukuvaus voi mahdollisesti varmistaa diagnoosin.
  • Hoito

Näön äkillinen heikentyminen liittyneenä toksisten aineiden käyttöön

  • Metanolimyrkytys «Alkoholimyrkytykset»9
    • Pienikin määrä metanolia aiheuttaa toksisen optikusneuropatian ja äkillisen näön heikkenemisen.
    • Näköhermon pää on hypereeminen.
    • Diagnoosi perustuu epäilyyn metanolin nauttimisesta.
    • Päivystyslähete teho-osastolle asidoosin hoitoon
  • Kiniinisokeus
    • Suuri kiniiniannos voi aiheuttaa vain osittain palautuvan näön voimakkaan heikkenemisen 6–24 t:n kuluessa.

Näkö heikentynyt tuntien kuluessa kivuttomasti

Keskuslaskimotukos

  • Keskuslaskimon verenkiertohäiriö/tromboosi yleensä näköhermossa seulalevyn tasolla
  • Kivuton näön heikkeneminen toisesta silmästä, huomataan useimmiten aamulla
  • Silmänpohjan tutkimuksessa näkyy usein runsaasti erilaisia vuotoja (liekkimäisiä, laikkumaisia), usein myös mikroinfarkteja, laskimot ovat veritäyteisiä ja mutkittelevia ja verkkokalvolla on turvotusta, usein myös papillaturvotus.
  • Ensiavusta ei ole konsensusta. ASA kannattaa aloittaa, ellei vasta-aiheita.
  • Diagnoosi tarkennetaan silmälääkärin tutkimuksessa. Erotusdiagnostisia vaihtoehtoja:
    • diabeettinen retinopatia, jossa runsaasti vuotoja
    • iskeeminen okulaarinen oireyhtymä, jossa vuodot painottuvat keskiperiferiaan.
  • Jos tutkimuksissa (OCT) havaitaan tarkan näön alueen turvotusta (ns. makulaturvotus), hoitona voidaan käyttää pistoksina annettavaa verisuonikasvutekijän (VEGF) estäjää.
  • Ks. «Verkkokalvon laskimotukos»10.

Lasiaisverenvuoto

  • Näkökenttään ilmaantuu kivuttomasti ja nopeasti sumuverho, joka liikkuu päätä tai silmää liikutellessa.
  • Ellei potilaalla ole tiedossa lasiaisvuodolle altistavaa sairautta, hänet on vuodon syyn selvittämiseksi ohjattava silmälääkärin tutkimukseen päivystyksenä tai ainakin seuraavana aamuna, vammatilanteissa päivystysluontoisesti.
  • Jos potilaalla on silmänpohjan hajalaserhoitoa vaatinut diabetes, ajanvarauspoliklinikan I-kiireellinen lähete
  • Ks. «Lasiaisverenvuoto»11

Hypertensiivinen retinopatia

  • Etiologia
    • Äkillisesti kohonnut verenpaine aiheuttaa verkkokalvon valtimoiden supistumista (autoregulaatio) ja pitkään kestäessään valtimoiden seinämien paksuuntumista (arterioloskleroosi, joka kuvaa henkilön arterioskleroosin vaikeusastetta).
      • Muita aiheuttajia ovat ikääntyminen ja esim. diabetes, tupakointi, stressi.
    • Hypertensiivistä retinopatiaa esiintyy pre-eklampsian ja malignin hypertension yhteydessä sekä kroonisessa verenpainetaudissa, kun verenpainetaso ei ole hyvä.
  • Löydökset
    • Äkillisessä muodossa hyvin kapeat verkkokalvon valtimot, näköhermon nysty ja verkkokalvon turvotus, verkkokalvon sisäiset verenvuodot (liekkimäiset, täplämäiset, laikkumaiset) ja lipidieksudaatit, makulaturvotus (usein tähtimäinen; kuva «»2)
    • Kroonisessa muodossa verkkokalvon valtimoiden yleinen ja paikallinen kapeneminen (valtimo/laskimo-suhde < 2/3), seinämäheijasteen korostuminen (pitkälle edenneenä ns. kupari- ja hopealankavaltimot), risteysoireet (yleinen arterioskleroosi) sekä verkkokalvon verenvuotoja ja lipidieksudaatteja
  • Hoito
    • Akuutissa muodossa päivystyslähete sisätautiyksikköön
    • Näön ennuste on hyvä.
  • Ennaltaehkäisy

Tuntien kuluessa heikentynyt näkö ja päänsärkyä tai vatsaoireita

Akuutti sulkukulmaglaukooma

  • Ks. «Glaukooma»14
  • Voimakas silmäsärky ja/tai päänsärky, joskus alkuvaiheessa sateenkaarirenkaat valojen ympärillä sarveiskalvon turvotuksen vuoksi
  • Pahoinvointi ja oksentelu ovat tavallisia.
    • Erotusdiagnoosissa on muistettava akuutti vatsa ja päänsäryn syyt, esim. subaraknoidaalivuoto.
  • Silmä on yleensä voimakkaasti punoittava, sarveiskalvo (usein) himmeä, mustuainen puolilaaja, pystysuunnassa soikea, valojäykkä, etukammio matala.
  • Silmänpaine on hyvin korkea (yleensä yli 60 mmHg).
  • Ensiapu
    • Asetatsoliamidi 500 mg i.v., ei sulfa-allergisille
    • Päivystyslähete silmätautipoliklinikalle, jossa tehdään värikalvoon laserilla nesteen kulkureitti (ns. laseriridotomia)

Päivien kuluessa heikentynyt näkö ja aluksi lievä silmäsärky

Iridosykliitti

  • Tyypillisiä oireita jomottava silmäsärky, valonarkuus
  • Iridosykliittiä epäiltäessä potilas lähetetään vuorokauden kuluessa silmätautien poliklinikalle tai potilaan omalle silmälääkärille.
  • Jos iriittipotilaalla on samanaikaisesti silmänpaine merkittävästi koholla (yli 30 mmHg), tehdään päivystyslähete silmälääkärille.
  • Ks. «Iriitti (värikalvotulehdus)»15

Korioretiniitti

  • Aiheuttaja voi olla toksoplasma (kuva «»3), toxocara, tuberkuloosi ja immuunipuutteisilla/-suppressoiduilla potilailla sytomegalovirus tai HIV. Viime vuosina tuberkuloosin ja kupan osuus on kasvanut.
  • Oireina ovat heikentynyt näkö ja varjot näkökentässä.
  • Diagnoosi vaatii silmänpohjan tutkimuksen mustuaiset laajennettuina. Hoidetaan yleensä silmätautiyksikössä.
  • Jos potilaalla on äkillinen merkittävä näön alenema ja herää epäily retiniitistä, hänet lähetetään päivystyksellisesti silmätautiyksikköön.

Retiniitti

  • Esiintyy mm. borrelioosissa.
  • Herpesvirukset voivat aiheuttaa ns. akuutin retinanekroosioireyhtymän.
  • Akuutti retinanekroosi vaatii päivystyslähetteen silmätautiyksikköön.

Endoftalmiitti

  • Bakteerin (S. epidermidis, S. aureus, streptokokit, pseudomonas: akuutti muoto; Propionibacter acnes: krooninen muoto) tai sienen aiheuttama silmän sisäosien tulehdus.
  • Altistavia tekijöitä ovat äskettäin tehty silmänsisäinen leikkaus (esim. kaihileikkauksen jälkeen hieman alle 1 promille silmistä), silmän avovamma, puhjennut sarveiskalvohaavauma, systeemisairaudet, kuten diabetes tai immunosuppressio, laskimonsisäisten huumeiden käyttö.
  • Oireet ja löydökset
    • Voimakas luomiturvotus
    • Voimakas silmän verestys
    • Kipu ja näön yleensä nopea heikkeneminen
    • Hypopyon (valkosoluja etukammion pohjalla)
    • Punaheijasteen puuttuminen
  • Potilas tulee lähettää välittömästi silmätautiyksikköön näön pelastamiseksi.
  • Hoito
    • Intravitreaaliset ja paikalliset mikrobilääkkeet
    • Paraokulaariset ja systeemiset glukokortikoidit

Sympaattinen oftalmia

  • Terveen silmän granulomatoottinen uveiitti vasteena toisen silmän avovammaan päivien–vuosien kuluttua.
  • Oireet ja löydökset
    • Iridosykliitin taudinkuva: perikorneaalinen verestys, kipu, valonarkuus. Etukammiossa on valotie ja soluja.
  • Potilas tulee lähettää silmälääkärille.

Päivien kuluessa heikentynyt näkö ja varjo näkökentässä

Verkkokalvon irtauma

  • Yleinen näköä uhkaava silmäsairaus, jota esiintyy erityisesti likitaittoisilla jo nuorina aikuisina, yleistyy iän myötä; esiintyy myös silmävammojen ja silmänsisäisten toimenpiteiden, esim. kaihileikkauksen, jälkeen.
  • Hoito on yleensä kirurginen; pieni paikallinen irtoama voidaan rajoittaa laserpoltoin.
  • Verkkokalvon irtaumassa potilas lähetetään silmätautiyksikköön viiveettä; konsultoi herkästi silmälääkäriä. Jos diagnoosi on varma tai todennäköinen, usein seuraava aamu riittää. Jos diagnoosi on epävarma, saatetaan tarvita päivystyksellinen silmälääkärin tutkimus.
  • Ks. «Verkkokalvon irtauma»16

Päivien kuluessa heikentynyt näkö, silmän liikutteluarkuus ja jomottava särky

Retrobulbaarineuriitti, papilliitti

  • Etiologia
    • Usein tuntematon
    • Naisilla yleisempi
    • Yleisin tunnistettavissa oleva etiologia on MS-tauti. Potilaalla voi olla diagnosoitu MS-tauti, tai retrobulbaarineuriitti voi olla MS-taudin ensioire jopa vuosia ennen taudin muita ilmenemismuotoja.
    • Neuromyelitis optica
    • Myeliinioligodendrosyyttiglykoproteiini (MOG) -optikusneuriitti
    • Virusinfektiot
    • Bakteeri-infektiot (mm. kuppa, tuberkuloosi, borrelioosi, bartonella)
    • Muut autoimmuunisairaudet (sarkoidoosi, vaskuliitit, esim. SLE, polyarteritis nodosa, granulomatoottinen polyangiitti)
  • Oireet ja löydökset
    • Näöntarkkuus on lievästi heikentynyt, ja näkökentässä on usein keskeinen kenttäpuutos. Joskus potilas näkee vain kädenliikkeitä.
    • Värinäön häiriöt (punainen näkyy heikommin) ja kontrastiherkkyyden aleneminen
    • Suoran valoreaktion heikentyminen eli relatiivinen afferentti pupillidefekti on havaittavissa silloinkin, kun näöntarkkuus on lähes normaali (Marcus Gunn positiivinen).
    • Papilla voi olla turvonnut ja hypereeminen anteriorisessa neuriitissa (papilliitissa), kalpea ja atrofinen neuriitin jälkitilassa.
    • Muu silmästatus on normaali.
  • Erotusdiagnoosi
    • Staasipapilla (yleensä aina bilateraalinen)
    • Aivokasvain (meningeooma) tai muu näköhermon kompressio (kuvantaminen on yleensä aina tarpeen)
    • Drusen-papilla – ei huononna visusta
    • Anteriorinen iskeeminen optikusneuropatia (AION; iäkkäillä)
    • Jättisoluarteriitti (iäkkäillä)
  • Hoito

Viivojen vääristyminen (metamorfopsia), kuvakoon vaihtelu (mikropsia, makropsia)

  • Metamorfopsia vaatii aina lähetteen silmälääkärin tutkimuksiin (mm. silmänpohjan valokerroskuvaus). Diabetesta sairastaville sekä osalle ikärappeumaa potevista laserhoito tai verisuonikasvutekijän estohoito on tarpeen. Ikärappeumassa hoidolla on kiire; kostean ikärappeuman hoito on saatava alkamaan 2 viikon sisällä oireiden alkamisesta.
  • Näköhäiriö kehittyy päivien tai viikkojen kuluessa.
  • Silmänpohjan tarkan näkemisen alueen turvotus aiheuttaa viivojen vääristymistä ja kuvakoon muutoksia. Nämä oireet voivat olla hyvin hämmentäviä.
  • Etiologia
    • Jos potilaalla on diabetes, kyseessä on mitä ilmeisimmin nesteen tihkuminen vaurioituneista verisuonista foveaan (diabeettinen makulaturvotus).
    • Silmänpohjan ikärappeumassa tihkuvat suonikalvosta verkkokalvon alle kasvaneet uudissuonet.
    • Verkkokalvon laskimoverenkiertohäiriöissä keskeistä näköä heikentävät turvotus ja verenvuodot.
    • Makulan reikä, preretinaalinen fibroosi eli ryppykalvo lasiaisen ”epätäydellisen” irtauman tai fibroosi turvotuksen seurauksena «Silmän tarkan näön alueen ryppykalvo»17
    • Kaihileikkauksen jälkeen sekä potilailla, joilla on diabetes, retiniitti tai uveiitteja, nestettä voi kertyä foveaan ns. rakkulaisesti (kystinen makulaturvotus).
    • Voimakas likitaittoituus voi aiheuttaa Bruchin kalvon repeämän ja uudissuonimuodostusta.
    • Työikäisillä kiireisillä ja stressaantuneilla henkilöillä tai raskaana olevilla esiintyy ns. chorioretinopathia centralis serosa, joka voi parantua itsestään kuukausien kuluessa.

Vähitellen kuukausien tai vuosien kuluessa heikentynyt näkö

Kaihi

  • Ks. «Kaihi (katarakta)»18
  • Oireet
    • Kivuton näön heikkeneminen
    • Joskus yhdellä silmällä nähdään kaksoiskuvia tai useita kuvia
    • Likitaittoistuminen myöhemmällä iällä
    • Vastaantulevan auton valot aiheuttavat häikäistymistä.
  • Punaheijaste on rosoinen, paikallisesti sammunut tai puuttuu kokonaan (kuva «»4). Silmänpohjaa on vaikea tai mahdoton nähdä.
  • Diabetesta sairastavalla ja glukokortikoidilääkityksen käyttäjällä tai silmän tylpän vamman jälkeen kaihi voi kehittyä varhain ja nopeasti, muuten se on yleensä yli 60-vuotiaiden tauti. Tupakointi on yksi riskitekijöistä.
  • Leikkaushoidon ajankohta määräytyy näön heikkenemisen ja potilaan näkövaatimusten (ammatin ja päivittäisten toimintojen) mukaan.

Taittoviat

Likitaittoisuus

  • Silmiä siristellään kaukokatselussa, lähikatselu sujuu normaalisti. Vaikeuksia nähdä televisio-ohjelmaa muun perheen katseluetäisyydeltä tai koulussa taululle.
    • Tutki erikseen kaukonäkö (huonontunut) ja lähinäkö (normaali). Stenooppinen reikä parantaa kaukonäköä.

Kaukotaittoisuus

  • Yleensä oireettomia alkavaan presbyopiaikään asti. Joskus oireita kouluiässä/opiskellessa, usein iltaa kohti pahenevaa päänsärkyä, jomotusta otsalla, silmien väsymisen, jopa roskan tunnetta (astenopia): liiallisesta sädekehän akkommodaatiotyöstä johtuvia oireita.
  • Taittovian asteesta riippuen ilman laseja sekä kauko- että lähinäkö tai vain lähinäkö on heikentynyt. Tilaan voi liittyä karsastusta erityisesti lähelle katsottaessa (esotropia).
  • Merkittävästi lisääntynyt lähityöskentely voi lisätä kaukotaittoisuuden aiheuttamia näköoireita. Aiemmin lievästi plustaitteinen saattaa havaita näön sumentumista ja silmien alueen kipua pitkään jatkuneen lähityöskentelyn jälkeen.

Karsastus

  • Ilmikarsastus ja piilokarsastus voivat aiheuttaa näön heikkenemistä.
  • Pitkäkestoisen lähityöskentelyn aiheuttaman silmien rasittuneisuuden ja näköongelmien taustalla voi olla hoitamaton piilokarsastus.
  • Ilmikarsastus tulee esiin peittokokeessa, piilokarsastus vuorottelevassa peittokokeessa.
  • Karsastuksen hoito tapahtuu silmälääkärin valvonnassa. Hoitona ovat tarvittaessa silmälasit, peittohoito tai karsastusleikkaus.
  • Ks. «Karsastus aikuisella»20.

Hajataittoisuus

  • Tekstin hetkellistä epäselvyyttä tai sumenemista alueittain
  • Hajataittoisuus korjataan sopivalla silmälasien hajataittokorjauksella (ns. sylinterilinssi), piilolaseilla tai silmäleikkauksen avulla.

Kuukausien tai vuosien aikana heikentyvä näkö ja näkökentän etenevä vaurio

Krooninen avokulmaglaukooma

  • Glaukooma on näköhermon etenevä sairaus, joka aiheuttaa tyypillisiä vaurioita papillaan, hermosäiekerrokseen ja lopulta näkökenttään.
  • Valtaosalla tautimuutokset etenevät hitaasti vuosien kuluessa.
  • Keskeinen näöntarkkuus säilyy usein pitkään hyvänä, jos puutokset eivät ulotu keskeiselle alueelle.
  • Potilas ei koe näkökenttäpuutosta välttämättä mustana aukkona näkökentässä, vaan esim. esineiden tai liikenteessä olevien kohteiden katoamisena (toisen silmän näkökenttä täydentää puuttuvaa aluetta ja tausta voi näyttäytyä ehjänä, mutta kohde voi kadota).
  • Ks. «Glaukooma»14

Perinnölliset verkkokalvorappeumat

  • Ryhmä eteneviä sairauksia, usein osana oireyhtymää
  • Oireina on häikäistyminen ja valoherkkyys, hämäräsokeus, näkökenttien kapeneminen. Keskeinen näkö voi säilyä pitkään tai heiketä nuorella aikuisiällä.
  • Löydöksinä ovat kaventunut näkökenttä, kalpea papilla, kapeat verkkokalvon valtimot ja luusolumaiset pigmenttikertymät.
  • Potilas lähetetään silmälääkärille diagnoosia ja ennusteen määrittämistä varten sekä mahdollisten liitännäissairauksien (likitaittoisuus, kaihi, glaukooma, makulaturvotus) hoitoa, apuvälinesovitusta ja kuntoutusta varten.

Lääkkeiden haittavaikutukset

  • Etambutoli, amiodaroni ja vigabatriini voivat aiheuttaa toksista optikusneuropatiaa.
  • Tioridatsiini, klorokiini ja hydroksiklorokiini voivat aiheuttaa toksista retinopatiaa.
  • Tamoksifeeni voi aiheuttaa muutoksia tarkan näön (makulan) alueelle.
  • Gentamysiini voi aiheuttaa verkkokalvon toksisen reaktion.
  • Sildenafiili voi aiheuttaa värinäön häiriöitä.
  • Alfainterferoni voi aiheuttaa verkkokalvon sisäisiä verenvuotoja.
  • Aknen hoitoon käytettävä isotretinoiini voi aiheuttaa pitkänkin ajan kuluttua käytön jälkeen vaikeaa kuivasilmäisyyttä ja näön heikentymistä.