Diabeettinen retinopatia

Taustaretinopatia (ei-proliferatiivinen diabeettinen retinopatia)

• Taustaretinopatiassa verkkokalvolöydöksiä ovat
  • hiussuonten paikalliset laajentumat (mikroaneurysmat) ja verenvuodot
  • verkkokalvon turvotus ja sen jäljiltä jääneet lipidikertymät (ns. kovat eksudaatit)
  • mikroinfarktit (ns. pumpulipesäkkeet eli pehmeät eksudaatit)
  • laskimoiden helminauhamaisuus (venopatia)
  • laaja-alainen hiussuonivaurio (ns. intraretinaalinen mikroangiopatia, IRMA), jolloin hiussuonet näkyvät verkkomaisina suonirakenteina.
• Mikroaneurysmat tai pienet vuodot ovat useimmiten ensimmäinen retinopatialöydös. Aneurysmien määrä vaihtelee: osa häviää ja uusia ilmaantuu. Määrän kasvu kuvastaa hiussuonivaurion etenemistä.
• Mikroinfarktit ja vuodot häviävät aikaa myöten, eivätkä ne välttämättä johda pysyvään hiussuonten tukkeutumiseen.
• IRMA- ja laskimomuutokset ilmentävät pysyvää hiussuonten tukkeutumista.
• Taustaretinopatia jaetaan eri vaikeusasteisiin. Lievä ja kohtalainen taustaretinopatia ei edellytä paikallista silmään kohdistuvaa hoitoa.
• Vaikeassa taustaretinopatiassa (ns. preproliferatiivinen retinopatia) todetaan paikoitellen IRMA- ja/tai laskimomuutoksia tai suuria verenvuotoja runsaasti kauttaaltaan silmänpohjassa. Tällöin harkitaan yksilöllisesti silmänpohjan (laser)hoidon tarve. Mikäli samalla on keskeistä turvotusta, VEGF:n estäjä voi vaikuttaa myönteisesti molempiin.

Makulopatia ja makulaturvotus

• Diabeettinen makulopatia (näköä uhkaavat taustaretinopatiamuutokset, ennen kaikkea turvotus makulassa) voi kehittyä missä tahansa taudin vaiheessa, sitä useammin mitä enemmän retinopatiamuutoksia on.
• Makulamuutoksilla on spontaania paranemistaipumusta.
• Makulaturvotus voidaan jakaa lievään, kohtalaiseen ja vaikeaan sen perusteella, kuinka kaukana foveasta lipidieksudaatit ja turvotus ovat.
  • 2-ulotteisista seulontakuvista ei voi arvioida turvotusta, vaan siihen tarvitaan kliininen tutkimus, jota nykyisin täydentää valokerroskuvaus (OCT).
• Lieväkin makulopatia voi heikentää värien erottamiskykyä ja kontrastiherkkyyttä.
• Vaikeassa makulopatiassa liikkumisnäkö säilyy, mutta keskeisen näöntarkkuuden heikennyttyä alle 0.3:n lähinäkö ei riitä esim. lehden lukemiseen. Suurentavista apuvälineistä voi silloin olla hyötyä.

Proliferatiivinen retinopatia

• Proliferatiivisessa retinopatiassa todetaan taustaretinopatiamuutosten lisäksi uudissuonikasvua verkkokalvolla ja/tai näköhermon nystyssä.
  • Uudissuonikasvun syynä on laaja-alainen suonten tukkeutuminen ja siitä aiheutuva verkkokalvon iskemia ja hypoksia.
• Uudissuonet kasvavat kiinni lasiaisen takapintaan, ellei takalasiainen ole ehtinyt irrota verkkokalvosta «Lasiaisirtauma»1. Kutistuessaan lasiainen vetää uudissuonia mukanaan kohti silmän sisäosaa, jolloin suonet herkästi vuotavat verkkokalvon pinnalle, verkkokalvon ja lasiaisen väliseen tilaan ja/tai lasiaiseen.
• Lasiaisverenvuodot «Lasiaisverenvuoto»2 ovat tavallisin syy tyypin 1 diabetesta sairastavien äkilliseen näönmenetykseen. Vuoto häviää itsestään viikkojen–kuukausien kuluessa, ellei se toistu.
  • Lasiaisverenvuoto ilmaantuu harvoin ponnistamisen yhteydessä, eikä retinopatiaa sairastavan liikkumista ole yleensä tarpeen rajoittaa. Äärimmäisiä ponnistuksia on kuitenkin syytä välttää niin kauan kuin on havaittavissa aktiivisen näköisiä uudissuonia, eli muutaman viikon ajan laserhoidon jälkeen.
• Lasiaisen takapintaan kiinnittyvät uudissuonet ja niihin liittyvä arpikudos voivat aiheuttaa verkkokalvoon vetoa ja irtaumia lasiaisen irtautuessa verkkokalvosta «Verkkokalvon irtauma»3. Reuna-alueiden pienet verkkokalvon irtaumat eivät vaikuta näöntarkkuuteen, mutta vaativat leikkaushoidon, jos verkkokalvoon on tullut reikä tai makulaan kohdistuu vetoa.
• Vaikea hoitamaton verkkokalvon hapenpuute johtaa uudissuonten muodostumiseen myös värikalvon pinnalle (rubeosis iridis) ja kammiokulmaan, mikä johtaa vaikeahoitoiseen uudissuoniglaukoomaan.

• Oma lääkäri voi seurata näöntarkkuutta esim. vuositarkastuksen yhteydessä. Tämä auttaa toteamaan esim. kaihin kehittymisen. Näöntarkkuuden seuranta ei riitä sulkemaan pois retinopatiaa tai määrittämään sen vaikeusastetta. Sitä varten silmänpohjat on tutkittava säännöllisesti.
• Silmänpohjatutkimusta varten mustuaiset laajennetaan tropikamidilla. Laajenemiseen kuluu aikaa 20–30 min. Häikäistymisen vuoksi ei autolla-ajo ole suositeltavaa 2–3 tuntiin laajennuksen jälkeen.

Oftalmoskopia

• Vaatii kokemusta ja säännöllistä harjoitusta.
• Suuret taittovirheet, väliainesamentumat ja pieni mustuainen vaikeuttavat arviointia.
• Oftalmoskopiasta ei jää pysyvää dokumenttia myöhempää vertailua varten tai liitteeksi lähetteeseen.
• Oftalmoskopia ei ole riittävän tarkka menetelmä seulontatutkimukseksi. Huolellinen, laajennetusta mustuaisesta suoritettu oftalmoskopia voi kuitenkin auttaa tunnistamaan kiireellistä hoitoa vaativat muutokset verkkokalvolta (pitkälle edenneen diabeettisen retinopatian ja tarkan näön alueen ikärappeuman, valtimo- ja laskimotukokset).

Silmänpohjien valokuvaus evd

• Silmänpohjakuvaus on kustannustehokas tapa toteuttaa seulontaa. Se edellyttää riittävän hyvää kuvauslaitteistoa sekä perehtyneisyyttä näiden kuvien ottamiseen. Pelkkä yksittäinen, alle 50°:n matalaresoluutioinen värivalokuva ei riitä seulontatutkimukseksi.
• Mustuaiset tulee laajentaa, vaikka käytössä olisi ns. pienen mustuaisen kamera.
• Seulontakuvauksissa otetaan kummastakin silmästä ainakin •
  • makulakeskeinen 50°:n kuva (kohdistettuna makulan keskipisteeseen tai siitä hiukan temporaalisesti)
  • papillikeskeinen 50°:n kuva (kohdistettuna näköhermon päähän tai siitä hiukan nasaalisuuntaan).
• Laaja kuvakenttä (60° vs. 45°) parantaa uudissuonten löytymistä.
• Monokromaattisia mustavalkoisia kuvia otettaessa kamerassa käytetään vihreää suodinta. Natiividigitaalikuvia kannattaa tarkastella vihersuotimen avulla.
• Valokuvausseurannan etuja ovat kuvien tulkinnan nopeus ja se, että kuvista jää dokumentti retinopatian asteesta ja verisuonten tilasta. Kuvat liitetään lähetteeseen.
• Silmänpohjavalokuvaus voidaan tehdä määräaikaistarkastuksen yhteydessä tai erillisellä kuvauskäynnillä tai joukkokuvauksissa. Kuvaukset voidaan toteuttaa omana toimintana, ostopalveluna tai usean organisaation yhteisellä kierrätettävällä kameralla.
• Kuvat voi hoito- tai seulontayksikössä tarkastaa tehtävään koulutettu terveydenhuollon ammattilainen (kuvaaja, sairaanhoitaja tai lääkäri). Diabeettisiin verkkokalvomuutoksiin perehtynyt silmälääkäri vastaa niiden kuvien tulkinnasta, joissa nähdään lievää selvempiä retinopatiamuutoksia tai muuta poikkeavaa. Kuvauslähetteessä tulee olla lyhyt anamneesi ja tiedot tärkeimmistä riskitekijöistä (HbA_1c-, verenpaine-, lipidiarvot). Hoitava lääkäri saa tiedon silmänpohjatutkimuksen tuloksesta, joka kerrotaan potilaalle hoitoyksikössä.
• Valokuvausmenetelmällä toteutetussa seurannassa hoitava lääkäri tai silmälääkäri ei välttämättä tapaa potilasta käynnin yhteydessä. Tällöin on erityisesti kiinnitettävä huomiota tiedonkulkuun. Potilaalle kerrotaan etukäteen, että jos kuvissa tulee esille lisätutkimuksia ja hoitoa vaativaa, hänestä tehdään lähete hoitoyksikköön, josta hän saa suoraan kutsun tutkimuksiin ja hoitoon.

Seurantatiheys

• Ks. taulukko «Diabetesta sairastavan henkilön silmänpohjamuutosten seurantatiheys»1.

• Näköä uhkaavat silmänpohjamuutokset, varsinkin viitteet vaikean taustaretinopatian kehittymisestä, huono hoitotasapaino, nopea hoitotasapainon paraneminen tehostetun hoidon ansiosta tai nefropatia voivat olla aiheita tutkia silmänpohjat taulukossa mainittua useammin.
• Silmänpohjat on syytä tutkia raskautta suunnittelevilta tai ainakin raskauden alettua ja raskauden aikana erityisesti niiltä, joilla on todettu retinopatiaa.

Laserhoito evd

• Viiveettä aloitettu laserhoito on vaikean proliferatiivisen retinopatian hoidon perusta. Sen teho on hyvä ja kestävä.
• Hoidon aiheet
  • Diabeettinen makulopatia, josta aiheutunut ns. kliinisesti merkittävä makulan turvotus
    • Laserhoito annetaan paikallisesti joko suoraan tihkuviin mikroaneurysmiin tai suonialueille tai epäsuorasti eli ns. seulahoitona.
    • Näön heikentyminen pysähtyy 50 %:lla «Laser photocoagulation appears to reduce visual loss and increase partial to complete resolution of diabetic macular oedema compared to no intervention at one to three years.»B
    • Makulaturvotus tulisi hoitaa mieluiten ennen panretinaalista laserhoitoa joko laserhoitona tai injektiohoitona.
  • Vaikea taustaretinopatia (ns. preproliferatiivinen retinopatia)
    • Huom. Lievän tai kohtalaisen taustaretinopatian laserhoito ei ole aiheellista, mutta seuranta on suunniteltava yksilöllisesti retinopatian vaikeusaste ja riskitekijät huomioiden.
  • Proliferatiivinen retinopatia
• Vaikeaan proliferatiiviseen retinopatiaan (ja jos todetaan värikalvon uudissuonitusta tai uudissuoniglaukooma) aloitetaan välitön laaja-alainen eli panretinaalinen laserhoito. Hoito annetaan ns. hajapolttoina (engl. scatter) kahdessa tai useammassa erässä, ja polttojen koon ja määrän on oltava riittävä; kokonaismäärä on aina yksilöllinen.
  • Hoidolla pyritään iskeemisen ja hypoksisen verkkokalvon arpeuttamiseen, jolloin verkkokalvon hapen tarve ja kulutus pienenevät, verisuonikasvutekijän muodostus vähenee ja hapen saanti suonikalvon puolelta lisääntyy.
  • Laaja-alaisen, panretinaalisen laserhoidon on todettu vähentävän vaikeaa näkövammaisuutta alle 2–5 %:iin 5 v:n kuluttua hoidosta (ilman hoitoja jopa 50 % sokeutui). Hyvä hoitotulos on kestävä. Hoidon haittoja ovat hämäränäön heikentyminen ja näkökentän kaventuminen, mikäli tarvitaan tiheä hoito.
• Jos proliferatiivinen retinopatia on lievä tai kohtalainen ja potilas on säännöllisessä seurannassa, laserhoito tehdään alueellisena tai sektoraalisena hoitona, jota tarvittaessa jatketaan.
• Vaikeassa taustaretinopatiassa hajalaserhoito keskiperiferiaan ja/tai suonitukosalueille paikallisesti hidastaa taudin etenemistä ja näön heikentymistä ja vähentää lasiaisleikkausten tarvetta. Sen vaikutus makulaturvotukseen on yksilöllinen, eli se voi lisätä turvotusta tai edistää turvotuksen häviämistä, mikä tulee huomioida.

Lasiaisinjektiot

• Lasiaisinjektiot ovat uusi hoitomahdollisuus keskeisen makulaturvotuksen hoitoon.
• Injektiohoitojen saatavuus on merkittävästi lisääntynyt, ja niistä on kuvattu lyhytaikaista tehoa myös pieniin uudissuoniin. Pitkäaikaisvaikutuksesta ja kustannustehokkuudesta proliferatiivisessa retinopatiassa ei kuitenkaan ole vielä näyttöä. Yhdistettynä laserhoitoon ne vaikuttavat myönteisesti makulaturvotukseen, jota laaja-alainen laserhoito voi väliaikaisesti lisätä.
• Hoitoja suunniteltaessa tulee huomioida infektioriski ja edelleen harkita vaihtoehtona laserhoitoa, milloin se on mahdollista.
• Harkitaan usein
  • jos laserhoidolla ei saada riittävää tehoa tai jos muutoin katsotaan lasiaisinjektion olevan ensisijainen hoitovaihtoehto
  • keskeiseen makulaturvotukseen, jos näöntarkkuus on alle 0.5 ja jos verkkokalvon paksuus on yli 300 µm (yksilöllinen harkinta).
• Pyritään välttämään, jos on viitettä vaikeasta makulan iskemiasta.

Leikkaushoito

• Lasiais- ja verkkokalvokirurgia edellyttää perehtyneisyyttä näihin tekniikoihin.
• Leikkaushoidon aiheita ovat mm.
  • lasiaisverenvuoto, joka ei seurannassa kirkastu
  • makulaa uhkaava verkkokalvoirtauma
  • lasiaiseen kasvavien verisuonten ja lasiaisen tiivistymän aiheuttama veto verkkokalvolle.
• Leikkaus on tarpeen viivytyksettä, jos makulaa uhkaa vetoirtauma tai todetaan verkkokalvoreiästä aiheutunut (rhegmatogeeninen) irtauma.
• Kirkastumattoman lasiaisverenvuodon leikkausajankohta määräytyy toisen silmän näön perusteella. Nuorilla potilailla on syytä välttää useiden kuukausien odotusta etenkin, jos silmänpohjaa ei ole laserhoidettu. Verkkokalvon tila tulee tarkistaa kaikukuvauksella, ellei pohjaan ole näkyvyyttä.
• Makulaturvotuksessa, jossa on mukana lasiaisperäistä ongelmaa (vitreofoveaalista vetoa, irtoamaton takalasiainen), lasiaisen poistosta voi olla apua.
• Jos makula on ollut pitkään irti, verkkokalvo ja/tai näköhermo ovat atrofiset tai makula on vaurioitunut vaikean kapillaarivaurion takia, näöntarkkuus voi jäädä huonoksi, vaikka optiset väliaineet kirkastuvat ja verkkokalvo saadaan kiinnitettyä paikoilleen.
• Leikkaushoitoon voidaan yhdistää anti-VEGF-vasta-aineinjektio
  • joitakin päiviä ennen leikkausta leikkauksen aikaisen tai leikkauksen jälkeisen vuotovaaran vähentämiseksi
  • leikkauksen yhteydessä, jos leikkausta edeltävästi on todettu vaikea makulaturvotus.