Takaisin Tulosta

Verkkokalvon keskusvaltimotukos

Lääkärin käsikirja
23.1.2024 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Petra Ijäs, Satu Kam ja Ronald Kam

Keskeistä

  • Oireena on äkillinen, kivuton toisen silmän näön menetys.
  • Potilas tulee diagnoosin varmistamista varten lähettää välittömästi silmäpäivystykseen sairaalaan, jossa on myös aivoverenkiertohäiriöitä hoitava päivystysyksikkö (AVH-yksikkö).
  • Akuutin aivoverenkiertohäiriön muoto, riskinä verkkokalvoinfarkti ja pysyvä näönmenetys
  • Verkkokalvolla tapahtuu palautumattomia muutoksia jo 1½ t:n kuluttua tukoksesta.
  • Aikaa ei saa hukata silmänpohjan katseluun (paitsi OCT eli valokerroskuvaus silmäpäivystyksessä).
  • Laskimonsisäistä liuotushoitoa 4½ t:n sisällä oireen alusta harkitaan AVH-yksikössä yksilöllisesti riskit ja hyödyt punniten.
  • Mekaanisia toimia emboluksen siirtämiseksi eteenpäin mm. silmän painelulla tai etukammiopunktiolla ei enää suositella.

Etiologia ja epidemiologia

  • Melko harvinainen, ilmaantuvuus n. 1.9/100 000 henkilövuotta
  • Riskitekijöitä ovat esim. ikä, verenpainetauti, dyslipidemia, diabetes, tupakointi ja lihavuus.
    • 40 %:lla etiologiana merkittävä kaulavaltimoahtauma
    • Myös sydänperäiset syyt yleisiä (eteisvärinä, läppävika, sydämen vajaatoiminta)
  • N. 10 %:lla potilaista on ollut yksi tai useampi edeltävä amaurosis fugax -kohtaus «TIA»1.
    • TIA-kohtaus, jonka oireena on ohimenevä toisen silmän näönmenetys
    • Voi kestää muutamasta minuutista (3–5 min) tuntiin.
  • Jättisoluarteriitti tulee aina poissulkea, sillä toisen silmän näkö voidaan pelastaa glukokortikoidihoidolla. N. 10 % potilaista, joilla on jättisoluarteriitti, menettää näön verkkokalvon keskusvaltimotukoksen vuoksi «Jättisoluarteriitti (temporaaliarteriitti)»2.

Oireet ja löydökset

  • Äkillinen, kivuton toisen silmän näön tai näkökentän menetys
  • Näkökyky on yleensä sormenlukua tai kädenliikkeen tai vain valon aistimista.
    • Makulaan ulottuva silioretinaalinen valtimo voi säästää keskeisen näön (n. 18 %:lla).
  • Haaravaltimotukoksessa muutokset rajoittuvat tukoksen perifeeriselle puolelle, ja tätä aluetta vastaava näkökenttä puuttuu.
  • Relatiivinen afferentti mustuaisdefekti (RAPD) on melkein aina todettavissa.
    • Kun osoitetaan kirkas valo vuorotellen oikeaan ja vasempaan silmään, molempiin yhtä pitkän ajan ja ilman aikaväliä silmien välillä:
      • RAPD on positiivinen (todettavissa), jos yksi mustuainen laajenee selkeämmin/enemmän, kun valo osoitetaan siihen. Kun valo vaihdetaan nopeasti terveempään silmään, terveemmän silmän mustuainen supistuu selkeämmin/enemmän (vaikka ensin olisi todettavissa lievä laajentumisnykäys, kun valo saapuu kyseiseen silmään).
      • RAPD on negatiivinen (ei todettavissa), jos kumpikin mustuainen tekee täysin saman liikkeen, kun valo osuu vuorotellen kumpaankin silmään.
      • Positiivisessa RAPD:ssa mustuaiset laajenevat molemmissa silmissä, kun valoärsyke siirtyy nopeasti normaalista silmästä sairaaseen silmään ja supistuvat molemmissa silmissä, kun valoärsyke siirtyy nopeasti sairaasta silmästä terveeseen silmään.
    • Jos RAPD:n osaa tutkia luotettavasti, sen poissaolo sulkee pois verkkokalvon keskusvaltimotukoksen lähes täydellä varmuudella.
  • On tärkeää, ettei aikaa hukata. Silmänpohjan tutkiminen kannattaa jättää silmälääkärille (kuva «»1).
  • Paras tutkimus on makulan OCT, joka on saatavilla ainakin kaikissa keskussairaalatasoisissa silmätautien yksiköissä.
    • Alussa makulan OCT voi olla ainoa kuvantamismenetelmä poikkeaman löytämiseksi (verkkokalvon sisäkerrosten iskeeminen paksuuntuminen).

Hoito ja lisätutkimukset

  • Potilas, jolla on äkillinen toisen silmän näönmenetys, tulee lähettää välittömästi silmäpäivystykseen diagnoosin varmistusta varten (kuva «»2).
  • Diagnoosin varmistuttua potilas siirretään välittömästi aivoverenkiertohäiriöitä hoitavaan päivystysyksikköön (AVH-yksikköön) liuotushoidon arvioon ja etiologisiin selvittelyihin.
  • Verkkokalvon keskusvaltimotukos on verrattavissa akuuttiin aivoinfarktiin «Aivoinfarkti»3. Riskinä on verkkokalvoinfarkti ja pysyvä näönmenetys. Verkkokalvolla tapahtuu palautumattomia muutoksia jo 1½ t:n kuluttua tukoksesta.
  • Laskimosisäinen liuotushoito 4½ t:n sisällä saattaa parantaa näön ennustetta.
    • Harkitaan tapauskohtaisesti riskit ja hyödyt punniten.
    • Toteutetaan kuten aivoinfarktipotilailla «Aivoinfarkti»3.
    • Satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä liuotushoidon hyödystä ei ole. Tapaussarjat ja meta-analyysit viittaavat sen voivan parantaa näön ennustetta.
  • Aiemmin suositeltiin mekaanisia toimia, mm. silmän painelua ja etukammiopunktiota, emboluksen siirtämiseksi eteenpäin. Nykykäsityksen mukaan näistä ei ole hyötyä ja ne saattavat jopa huonontaa näön ennustetta.
  • Ilman hoitoa keskusvaltimotukoksen ennuste on huono.
  • Potilailla on usein jokin diagnosoimaton kiireellistä hoitoa vaativa sairaus (esim. samanaikainen aivoinfarkti, kaulavaltimoahtauma, hypertensiivinen kriisi, tuore sydäninfarkti tai kriittinen rakenteellinen sydänsairaus).
  • Pitkäaikainen aivoverisuonitukosten sekundaaripreventio tapahtuu pääsääntöisesti kuten aivoinfarktissa ja TIA-kohtauksissa «TIA»1 «Aivoinfarkti»3.
  • Kun oireettomalla henkilöllä todetaan Hollenhorstin kide (silmänpohjan valtimossa sijaitseva kolesteroliembolus, joka havaitaan silmänpohjakuvasta tai silmälääkärin tutkimuksessa), tutkimukset etiologian selvittämiseksi (kaulavaltimoiden kaikututkimus ja sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden kartoitus) sekä sekundaariprevention suunnittelu ja toteutus voivat tapahtua perusterveydenhuollossa. Jos todetaan merkittävä kaulavaltimon ahtauma, potilas lähetetään verisuonikirurgille.

Seuranta

  • Silmä, jossa on verkkokalvon keskusvaltimotukos, ei tarvitse rutiininomaista seurantaa alkuhoidon ja -tutkimuksen jälkeen. Verkkokalvon valtimotukoksiin ei yleensä liity sekundaarisen uudissuoniglaukooman riskiä.
  • Usein on kuitenkin hyödyllistä, että silmälääkäri kohtaa potilaan kertaalleen n. kuukauden kuluttua hätätilanteen jälkeen toisen silmän tarkistamiseksi rauhallisessa vaiheessa.
  • Sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden ja sekundaaripreventiivisten lääkitysten suhteen suositellaan seurantaa perusterveydenhuollossa, esim. 1–2 v:n välein.

Ajoterveys

  • Toisen silmän äkillisen äskettäisen näönmenetyksen jälkeen asetetaan toistaiseksi voimassa oleva ajokielto.
  • Poliisille tehdään ilmoitus ajoterveydentilan muutoksesta (lomake F203 «https://asiointi.traficom.fi/omatrafi-formservlet-web/lomake/F203»1).
  • Toisen silmän näönmenetyksen jälkeen uusi silmätautien erikoislääkärin arvio ajoterveysvaatimusten täyttymisestä uudelleen voidaan tehdä aikaisintaan 6 kk:n kuluttua näön menetyksestä.
  • Ajoterveysvaatimusten uudelleen täyttyminen edellyttää lisäksi ajokokeen hyväksyttyä suorittamista.
  • Ks. myös «Ajoterveyden arviointiohjeet lääkäreille»7.

Kirjallisuutta

  1. Lin JC, Song S, Ng SM, ym. Interventions for acute non-arteritic central retinal artery occlusion. Cochrane Database Syst Rev 2023;1(1):CD001989 «PMID: 36715340»PubMed
  2. Mac Grory B, Schrag M, Biousse V, ym. Management of Central Retinal Artery Occlusion: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 2021;52(6):e282-e294 «PMID: 33677974»PubMed
  3. Balal S, J'Bari AS, Hassan A, ym. Capturing the Occult Central Retinal Artery Occlusion Using Optical Coherence Tomography. Curr Eye Res 2021;46(11):1762-1767 «PMID: 33882770»PubMed
  4. Lavin P, Patrylo M, Hollar M, ym. Stroke Risk and Risk Factors in Patients With Central Retinal Artery Occlusion. Am J Ophthalmol 2019;200:271-272 «PMID: 30827486»PubMed
  5. Schrag M, Youn T, Schindler J, ym. Intravenous Fibrinolytic Therapy in Central Retinal Artery Occlusion: A Patient-Level Meta-analysis. JAMA Neurol 2015;72(10):1148-54 «PMID: 26258861»PubMed
  6. Hayreh SS. Ocular vascular occlusive disorders: natural history of visual outcome. Prog Retin Eye Res 2014;41:1-25 «PMID: 24769221»PubMed
  7. Schumacher M, Schmidt D, Jurklies B, ym. Central retinal artery occlusion: local intra-arterial fibrinolysis versus conservative treatment, a multicenter randomized trial. Ophthalmology 2010;117(7):1367-75.e1 «PMID: 20609991»PubMed