Haavainen paksusuolitulehdus (colitis ulcerosa)

Keskeistä

• Haavainen koliitti saattaa olla toistuvan tai pitkittyneen (veri)ripulin syy.
• Koliitin levinneisyysaste (proktiitti, vasemman puolen koliitti vai laaja-alainen koliitti) huomioidaan oireiden vaikeuden lisäksi hoitopäätöksissä ja lääkitysvalinnassa.
• Potilaat, joilla on akuutti vaikea koliitti, lähetetään sairaalahoitoon.
• Koliittipotilasta pitää seurata tähystystutkimuksin suurentuneen karsinoomariskin vuoksi.

Epidemiologia

• Ilmaantuvuus Suomessa on n. 35 uutta tapausta/100 000/vuosi.
• Esiintyvyys on korkea Pohjoismaissa, Länsi-Euroopassa, Pohjois-Amerikassa ja Australiassa ja kasvava useissa Aasian maissa.
• Syntymekanismia ei tunneta.
• Lähisukulaisen tulehduksellinen suolistosairaus lisää taudin puhkeamisriskiä.

Oireet ja löydökset

• Ripuli, veriset ja limaiset ulosteet, vatsakipu, joskus laihtuminen
• Oireet ovat usein kestäneet viikkoja tai kuukausia.
• Tyypillisiä ovat toistuvat relapsit ja lääkityksellä aikaansaadut tai spontaanit remissiot. N. 10–20 %:lla tauti on jatkuvasti aktiivinen.
• Jaottelu lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan tautimuotoon (taulukko «Koliitin vaikeusasteet»1)

• Liitännäissairaudet mahdollisia (artriitti, uveiitti, episkleriitti, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, primaarinen sklerosoiva kolangiitti)

Diagnostiikka ja tutkimukset

• PVK+TKD, CRP, Krea, Alb, ALAT, AFOS, kudostransglutaminaasivasta-aineet, F-Calpro, F-BaktNhO, F-CldTNhO
• Ileokolonoskopia: verisuonikuvioituksen häviäminen, limakalvon punoitus, kosketusvuotoherkkyys, eroosiot ja haavat
  • Tulehdusmuutosten laajuuden luokittelu
    • Peräsuoleen rajoittuva eli proktiitti
    • Vasemmanpuoleinen koliitti
    • Laaja-alainen koliitti (tulehdusmuutokset ulottuvat ohi pernanmutkan)
  • Tulehdusmuutosten vaikeusasteen luokittelu
    • Lievä: verisuonikuvioitus vähentynyt, lievä punoitus, lievä kosketusverenvuoto
    • Keskivaikea: punoitus, puuttuva verisuonikuvioitus, kosketusverenvuoto, eroosiot
    • Vaikea: punoitus, puuttuva verisuonikuvioitus, kosketusverenvuoto, spontaani verenvuoto, haavat, mukopurulentti erite
• Histologinen löydös on tyypillinen mutta ei spesifinen (diffuusit mukoosaan ja submukoosaan rajoittuvat akuutit ja krooniset tulehdusmuutokset, tulehduksen edetessä haavaumia).
  • Biopsiat otetaan myös normaalinnäköiseltä limakalvolta.
• Vaikean koliitin kriteerit kliinisessä arviossa
  • Ripuliulostuskertoja > 6/vrk ja jokin seuraavista:
    • kuume > 37.5 °C
    • takykardia > 90/min
    • anemia, Hb < 105 g/l
    • B-La > 30 mm/t tai CRP > 30 mg/l

Erotusdiagnostiikka

• Muut koliitit (mikroskooppinen koliitti «Mikroskooppinen koliitti»1, Crohnin taudin koliitti «Crohnin tauti»2, infektiokoliitti «Aikuisen pitkittynyt ripuli»3, iskeeminen koliitti «Verenvuotoa peräaukosta aiheuttavat taudit»4, sädekoliitti), divertikuliitti «Divertikuliitti ja divertikuloosi»5, kasvaimet «Paksu- ja peräsuolisyöpä»6, toiminnallinen ripuli «Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS)»7, proktiittipotilailla seksitaudit

Hoito evd

• Koliitin hoito määräytyy oireiden vaikeuden ja taudin levinneisyyden mukaan.
• Proktiitissa ja sigman alaosan alueelle ulottuvassa tulehduksessa paikallishoito
  • Mesalatsiiniperäpuikot proktiitissa
  • 5-ASA-peräruiske
  • Paikalliset glukokortikoidivalmisteet (esim. hydrokortisoniaerosolivaahto)
  • Budesonidiperäruiske
• Lievässä koliitissa
  • Mesalatsiini 1.6–4.0 g/vrk tai sulfasalatsiini 3–4 g/vrk «5-ASA and s ulphasalazine (SASP) are equally effective for induction of remission in ulcerative colitis. SASP appears to have slightly more adverse effects.»A
• Keskivaikeassa koliitissa hoitoon lisätään glukokortikoidi, jos oireet eivät nopeasti rauhoitu 5-ASA-lääkityksellä.
  • Budesonidi-MMX 9 mg/vrk enintään 8 viikon ajan «Oral budesonide-MMX® at a 9 mg daily dose appears to be useful for induction of remission in active ulcerative colitis, particularly in patients with left-sided colitis.»B
  • Prednisoni tai prednisoloni 30–40 mg/vrk 1–2 viikkoa, minkä jälkeen annosta pienennetään ja kuuri lopetetaan 4–12 viikon aikana.
• 5-ASA-tablettien ja peräpuikkojen yhdistelmähoito on tehokkaampi kuin pelkkä tablettihoito.
• Glukokortikoidiriippuvaisessa taudissa ylläpitohoidoksi aloitetaan tiopuriini «Azathioprine appears to be more effective than placebo in maintaining remission in ulcerative colitis.»B (atsatiopriini tai 6-merkaptopuriini).
  • TPMT- ja NUDT15-genotyyppitestauksia suositellaan ennen hoidon aloitusta, koska näiden geenien alentunut toiminta altistaa lääkkeen haittavaikutuksille.
  • Tiopuriinihoidon korvaamista muilla ylläpitolääkkeillä suositellaan harkittavaksi EBV-Ab-negatiivisilla potilailla ja yli 65-vuotiailla.
  • HBsAG ja HIVAgAb ennen hoidon aloitusta
  • Turvakokeet viikoilla 0, 2, 4 ja 8 ja ensimmäisen vuoden ajan 3–4 kk:n välein: PVK+TKD, ALAT, AFOS. Vakaassa tilanteessa riittävät 1. hoitovuoden jälkeen 6 kk:n välein tehdyt turvakokeet.
  • B-6-TGN-määrityksestä voi olla hyötyä, jos riittävää hoitovastetta ei ole saatu.
• Tiopuriinilääkehoidon aikana toistuvaa glukokortikoidihoitoa vaativassa taudissa tai tiopuriini-intolerantissa tilanteessa harkitaan biologista tai muuta lääkitystä, joka toteutetaan hoitoon perehtyneissä yksiköissä.
  • TNF-alfan estäjät infliksimabi, adalimumabi, golimumabi
  • Integriinin estäjä vedolitsumabi «Vedolizumab is superior to placebo for induction of clinical remission and response and endoscopic remission in patients with moderate to severely active ulcerative colitis and prevention of relapse in patients with quiescent ulcerative colitis.»A
  • JAK-estäjät tofasitinibi, upadasitinibi, filgotinibi
  • Interleukiini 12 ja 23:n estäjä ustekinumabi
  • Interleukiini 23:n estäjä mirikitsumabi
• Vaikeaa koliittia hoidetaan erikoistuneissa yksiköissä.
  • Suonensisäiselle glukokortikoidille reagoimattomassa vaikeassa koliitissa remission induktioon voidaan käyttää siklosporiinia tai infliksimabia.
  • Tarvittaessa punasolusiirrot ja parenteraalinen ravitsemus
  • Välitön kirurginen arvio, jos merkkejä laajentuneesta paksusuolesta tai lääkehoidolle reagoimaton vaikea koliitti
  • Tromboosin estoa pienimolekyylisellä hepariinilla suositellaan.
  • Vaikea koliitti saattaa hoitamattomana johtaa toksiseen paksusuolen dilataation (toksinen megakoolon), johon liittyy perforaatioriski.
• Lääkehoidolle huonosti reagoivassa taudissa harkitaan panproktokolektomiaa ja ileoanaaliliitosta.

Hoidon porrastus

• Erikoislääkärin konsultaation tai lähettämisen aiheet
  • Relapsipotilaan oireet eivät häviä 1–2 viikossa.
  • Glukokortikoidin käyttöä ei pystytä lopettamaan 3 kk:n kuluttua.
  • Raskaus, vaikkei potilaalla ole oireita
  • Tauti oireilee suolen ulkopuolella (maksa, iho, nivelet, ristiselkä, silmät).

Seuranta

• Tähystysseuranta evd
  • Oireisen taudin aktiivisuutta ja levinneisyyttä seurataan kolonoskopialla tarpeen mukaan.
  • Syöpävaaran takia suositellaan kolonoskopiaa kaikille vasemmanpuoleista tai laaja-alaista haavaista koliittia sairastaville n. 8 v:n kuluttua oireiden alusta.
  • Kolonoskopia suositellaan tehtäväksi taudin rauhallisessa vaiheessa ns. kromoendoskopiana joko ruiskutettavaa väriainetta tai tähystimen valotekniikkaa käyttäen mahdollisten dysplasiamuutosten havaitsemiseksi. Havaitut dysplasiamuutokset saattavat soveltua endoskooppiseen poistoon.
  • Tämän jälkeen ohjelmoidaan myöhemmät kontrollit mm. taudin keston, liitännäissairauksien, laajuuden ja aktiivisuuden mukaan 1–5 v:n välein dysplasian toteamiseksi.
  • Jos koepaloissa todetaan vaikea dysplasia tai toistuvasti lievä dysplasia ilman kromoendoskopialla havaittavaa, endoskooppiseen poistoon soveltuvaa muutosta, on leikkaushoito aiheellinen.
    • Peräsuoleen rajoittuneessa koliitissa eli proktiitissa ei tarvita tähystysseurantaa.
• Laboratorioseuranta
  • Kliinisen aktiivisuuden seuranta: PVKT, CRP ja ulosteen kalprotektiini
  • Remissiotilanteessa riittää 6–12 kk:n välein.
  • Lääkehoidon seurantasuositus
    • 5-ASAaa käyttävät: 3 kk aloituksen jälkeen ja sitten vuosittain: PVKT, ALAT, AFOS, Krea
    • Tiopuriinit: ks edellä.
    • Ennen biologisen hoidon tai JAK-estäjien aloitusta peruslaboratoriokokeiden (PVKT+TKD, ALAT, AFOS, Krea) lisäksi HIVAgAb, HBsAg, B-TbIFNg tai B-LyTbIFN
    • JAK-estäjät: PVKT+TKD, ALAT, AFOS,Krea lähtötilanteessa, 4–8 viikon kuluttua aloituksesta ja sen jälkeen 3–6 kk:n välein; lipidit 8–12 viikon kuluttua aloituksesta ja sen jälkeen 12 kk:n välein
    • Biologisen lääkkeen ylläpitovaiheessa PVKT, ALAT, AFOS 6 kk:n välein

Leikkaushoito

• Aiheet
  • Akuutti vaikea, lääkehoitoihin reagoimaton koliitti
  • Jatkuvasti aktiivinen, lääkehoitoihin puutteellisesti vastaava koliitti
  • Kolonoskopiassa todettu endoskooppiseen poistoon soveltumaton dysplasia
  • Kolonoskopiassa todettu syöpä
• Toteutus
  • Leikkauksessa poistetaan koko paksusuoli ja peräsuoli ja tehdään joko ileoanaaliliitos peräaukkoon (J-säiliö) tai pysyvä ohutsuoliavanne.
  • Leikkaushoito voidaan toteuttaa koliitin tilanteesta ja käytössä olevasta lääkehoidosta riippuen yhdessä tai useammassa vaiheessa.