Aikuisen pitkittynyt ripuli
Lääkärin käsikirja
13.12.2024 • Viimeisin muutos 13.12.2024
Keskeistä
- Arviolta n. 4–5 % länsimaisesta aikuisväestöstä potee pitkittynyttä ripulia.
- Krooninen ripuli on yksi yleisimmistä lääkärille hakeutumisen syistä.
- Pitkittynyttä ripulia voivat aiheuttaa mm. inflammatoriset tilat, kasvaimet, malabsorptio, infektiot, ruokaintoleranssi, toiminnalliset vaivat, monet lääkkeet, leikkausten jälkitilat, endokriiniset sairaudet (diabetes, hypertyreoosi) ja krooninen mesenteriaali-iskemia.
- Ruoka-aineet, mahdolliset äskettäiset ulkomaanmatkat, potilaan käyttämä lääkitys sekä aikaisemmat vatsan alueen kirurgiset toimenpiteet ja sädehoito mahdollisina ripulin aiheuttajina on syytä selvittää ensi vaiheessa.
- Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS «Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS)»1) on tärkeää tunnistaa, koska ainakin osalla näistä potilaista esiintyy ripulia. IBS-oireet voivat ilmaantua myös sairastetun infektiivisen gastroenteriitin jälkeen.
- Ulosteen impaktoituminen voi aiheuttaa ns. ylivuotoripulin etenkin laitoshoidossa olevilla vanhuksilla, joiden fyysinen aktiviteetti on usein vähäistä ja joilla saattaa olla käytössään suoliston toimintaa lamaavia lääkkeitä.
- Tärkeää on erottaa varsinainen pitkittynyt ripuli ulosteinkontinenssista.
- Yleisimmät imeytymishäiriöt tulee tunnistaa (keliakia «Keliakia»2, laktoosi-intoleranssi «Laktoosi-intoleranssi»3), ja potilaat tulee tarvittaessa ohjata suosituksen mukaisesti kolonoskopiaan «Kolonoskopia»4 tulehduksellisten suolistosairauksien (haavainen koliitti «Haavainen paksusuolitulehdus (colitis ulcerosa)»5, Crohnin tauti «Crohnin tauti»6, mikroskooppiset koliitit «Mikroskooppinen koliitti»7) toteamiseksi.
Määritelmä
- Ripulissa ulostamisfrekvenssi on lisääntynyt ja ulosteiden konsistenssi alentunut. Ulosteen konsistenssia arvioitaessa käytetään Bristolin luokitusta «https://fi.wikipedia.org/wiki/Ulostetyypit»1, jossa luokat 6 ja 7 merkitsevät ripulia.
- Normaali ulosteen määrä on n. 100 g päivässä länsimaisella ruokavaliolla. Runsaasti kuituja käyttävällä ulosteen määrä voi olla jopa 300 g päivässä.
- Pitkittyneen ripulin kriteerit
- Ulostamiskertoja on yli 3/vrk ja/tai ulosteen konsistenssi on alentunut (vetinen uloste); ulosteen määrä yli 200 g/vrk.
- Ripuli on kestänyt yli 4 viikkoa.
- Normaali ulostamisfrekvenssi voi vaihdella 3 kerrasta päivässä 3 kertaan viikossa.
Etiologia
- Pitkittynyt ripuli jaotellaan tavallisesti kolmeen päätyyppiin: vetiseen ripuliin, rasvaripuliin ja tulehdukselliseen ripuliin (taulukko «Pitkittyneen ripulin syitä»1).
- Pitkittyneessä ripulissa on tavallisesti kysymys erilaisten ripulimuotojen yhdistelmästä, jossa jokin komponenteista voi esiintyä vallitsevana piirteenä.
- Tutkimukset suunnitellaan ripuliin liittyvien muiden oireiden perusteella.
- Vatsakipu, kuume ja verinen ripuli voi johtua kroonisesta tulehduksellisesta suolistosairaudesta.
- Laihtumisen syynä voi olla imeytymishäiriö tai maligniteetti.
- Yöhikoilu saattaa olla lymfooman oire.
- Anemian ja ulosteen kaliiberin muutoksen aiheuttaja voi olla kolorektaalisyöpä.
Suolistoperäiset syyt
- Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS) «Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS)»1 on yleisin vaihtelevan ripulin aiheuttaja. Diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan ja orgaanisten tautien poissulkuun. Poissulkututkimusten määrä arvioidaan tapauskohtaisesti. Infektiivinen gastroenteriitti voi aiheuttaa ripulipainotteisen IBS-oireyhtymän 2–10 %:lle, ja se jatkuu 50 %:lla vielä 2 v:n jälkeen akuutista infektiosta.
- Koliitit: haavainen koliitti «Haavainen paksusuolitulehdus (colitis ulcerosa)»5 (veriripuli), Crohnin tauti «Crohnin tauti»6, mikroskooppiset koliitit «Mikroskooppinen koliitti»7 (kollageenikoliitti ja lymfosyyttikoliitti)
- Keliakia «Keliakia»2
- Maligniteetit: paksu- tai peräsuolen «Paksu- ja peräsuolisyöpä»8 syöpä ja muut GI-kanavan maligniteetit
- Kirurgiset toimenpiteet (vagotomia, gastrektomia, fundoplikaatio, bariatrinen kirurgia, kolekystektomia, ileokoolinen suoliresektio)
Yleissairaudet
- Hypertyreoosi, HIV-infektio, diabeettinen autonominen neuropatia, uremia, hypoparatyreoosi, Addisonin tauti, hormonia erittävä kasvain (karsinoidi, gastrinooma, VIPooma)
- Krooninen pankreatiitti «Krooninen haimatulehdus»9, haimasyöpä «Haimasyöpä»10, kystinen fibroosi «Kystinen fibroosi (CF)»11
- Sappihappojen imeytymishäiriö
- Sappihapporipuli voi johtua ohutsuolen loppuosan sairaudesta (Crohnin tauti, sädevaurio) tai ileumin resektiosta. Se voi olla myös idiopaattinen ilman ileumin rakenteellista poikkeavuutta.
- 25–50 %:lla potilaista, jotka kärsivät toiminnallisesta ripulista tai ripulipainotteisesta IBS:stä, voi olla sappihapporipuli.
Ravinto
- Laktoosin imeytymishäiriö «Laktoosi-intoleranssi»3 on yleinen, ja se voi olla merkityksetön sivulöydös. Laktaasin puutos voi olla sekundaarinen keliakiassa ja vaikean gastroenteriitin toipumisvaiheessa.
- Ksylitoli, sorbitoli ja fruktoosi imeytyvät huonosti ja voivat aiheuttaa ripulia. Hiilihydraattien imeytymishäiriöihin liittyy usein vatsan turvotusta ja ilmavaivoja.
- Vehnä, ruis ja ohra aiheuttavat keliaakikolle oireita «Keliakia»2.
- Runsas alkoholin käyttö voi olla ripulin syynä.
- Ruoka-allergia on aikuisilla harvinainen. Lateksi-hedelmä-vihannesallergia voi aiheuttaa ripulia.
Lääkkeet
- Laksatiivit, mikrobilääkkeet, magnesiumia sisältävät antasidit, rauta, metformiini, tulehduskipulääkkeet, solunsalpaajat, happosalpaajat (protonipumpun estäjät, H2-salpaajat), gliptiinit, luontaistuotteet sekä vitamiinit ja hivenaineet (C-vitamiini, magnesium) ovat tavallisimpia ripulin aiheuttajia.
- Laksatiivien väärinkäyttö tai veden/virtsan lisääminen ulosteeseen aiheuttaa näennäisen ripulin. Laksatiiveja ja niiden metaboliitteja voidaan määrittää seerumista epäiltäessä väärinkäyttöä. Ulosteen suurentunut magnesiumpitoisuus viittaa magnesiumia sisältävän antasidin (väärin)käyttöön.
- Mikrobilääkkeet voivat aiheuttaa Clostridioides difficile -ripulin «Clostridioides difficile -infektio»12 (pseudomembranoottisen koliitin).
- Nykyään yleistyvien immuno-onkologisten hoitojen melko tavallisena sivuvaikutuksena voi esiintyä koliitin aiheuttamaa pitkittynyttä ripulia.
Suolistoinfektiot
- Ks. «Johdanto suoliston matotauteihin»13.
- Mikrobit voivat aiheuttaa pitkittynyttä ripulia. Immuunipuutos ja immunosuppressiivinen lääkitys ovat altistavia tekijöitä. Diagnostiikka: ks. «Mikrobien aiheuttamat ripulitaudit»14.
- Parasiitti-infektio on tavallisin pitkittyneen ripulin mikrobietiologia (Entamoeba histolytica «Amebiaasi»15, Giardia intestinalis «Giardiaasi»16, Dientamoeba fragilis «Dientamebiaasi aikuisilla»17, Cryptosporidium «Kryptosporidioosi»18, Cyclospora cayatensis «Kryptosporidioosi»18, Cystoisospora belli «Kryptosporidioosi»18, Microsporidia, Blastocystis hominis).
- Giardia-ripuli «Giardiaasi»16 alkaa tyypillisesti subakuutisti vasta matkan jälkeen.
- Suolistomadot voivat myös aiheuttaa pitkittynyttä ripulia: sukkulamato Strongyloides «Strongyloidiaasi»19, suolinkainen Ascaris lumbricoides «Suolinkaistauti»20, koukkumato Ancylostoma duodenale tai Necator americanus «Koukkumatotauti»21, piiskamato Trichuris trichiura «Trikuriaasi»22, lapamato Diphyllobothrium latum ja D. nihonkaiense «Heisimatotauti»23.
- Bakteereista kroonista ripulia aiheuttavat Yersinia enterocolitica «Yersinioosi»24, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Clostridioides difficile «Clostridioides difficile -infektio»12, Mycobacterium tuberculosis «Tuberkuloosin diagnosointi»25 ja Tropheryma whipplei (Whipplen tauti). Enteroaggregatiivinen E coli aiheuttaa turistiripulia ja pitkittynyttä ripulia aliravituilla henkilöillä. Ks. myös «Mikrobien aiheuttamat ripulitaudit»14.
- Myös virukset ja sienet voivat harvoin aiheuttaa pitkittynyttä ripulia. HIV-infektio saattaa johtaa enteropatiaan, jonka oireena on pitkittynyt ripuli.
- Sytomegalovirus voi aiheuttaa pitkittyneen ripulin immunosupprimoidulla potilaalla «Immunosuppressio- ja syöpäpotilaan infektiot»26.
Muut mahdolliset aiheuttajat
- Vatsan alueen sädehoito
- Iskeeminen koliitti: potilailla on usein ateroskleroosi, perifeerinen valtimotauti ja sydämen vajaatoiminta sekä esim. diureettihoidon aiheuttama hypovolemia.
- Taudin alku on yleensä akuutti ja siihen liittyy kramppimaista vatsakipua ja veriulosteita. Joskus suolistoiskemian oireet voivat olla lievempiä ja vähitellen alkavia (esim. ruokailun jälkeinen vatsakipu, pitkittynyt ripuli).
- Toiminnallinen (funktionaalinen) ripuli on tila, jossa 75 %:ssa ulostamiskerroista uloste on löysää tai vetistä. Tässä taudissa ei ole vatsakipua erotuksena ripulipainotteisesta IBS:stä.
Tutkiminen
Anamneesi
- Potilas tulee tutkia järjestelmällisesti ja yksilöllinen oirekuva huomioon ottaen.
- Ripulin alkamistapa ja kesto
- Infektiokoliitti alkaa pääsääntöisesti akuutisti kuumeen ja yleisoireiden kanssa. Useimmat infektiokoliitit eivät kroonistu.
- Tulehdukselliset suolistosairaudet ja mikroskooppinen koliitti alkavat yleensä subakuutisti tai hitaasti, ellei infektio toimi laukaisevana tekijänä.
- Pitkään kestänyt ripuli, jossa on ollut mukana oireettomia periodeja, viittaa toiminnalliseen tautiin (IBS) tai mikroskooppiseen koliittiin.
- Muut merkittävät esitiedot
- Veren esiintyminen ulosteissa (paksusuolisairaus)
- Matkustusanamneesi; ulkomaanmatkan jälkeen alkanut pitkittynyt ripuli edellyttää laajempia mikrobiologisia tutkimuksia.
- HIV:n riskitekijät
- Laihtuminen
- Ulosteinkontinenssi
- Ripulin esiintyminen paaston aikana tai yöllä (viittaa usein sekretoriseen ripuliin)
- Lähisukulaisten GI-sairaudet (IBD, keliakia)
- Ripulin volyymi (ohutsuolisairauksissa suuri, paksusuolitaudeissa pieni)
- Yleisoireet (IBD: kuume, niveloireet, aftat suussa, silmätulehdukset, ihomuutokset)
- Lääkkeet
- Rohdosvalmisteiden tai lisäravinteiden käyttö
- Ruokavalio (laktoosi, makeutusaineet, kuten sorbitoli ja ksylitoli, alkoholi)
- Seksikäyttäytyminen (anaaliyhdynnät)
- Toistuvat bakteeri-infektiot (immunoglobuliinipuutos)
- Suolistoleikkaukset
- Sädehoito
Laboratoriotutkimukset
Taulukko 2. Ripulipotilaan laboratoriotutkimuksia| Tutkimus perusterveydenhuollossa | Tila, jossa poikkeavia arvoja | Tutkimus erikoissairaanhoidossa | Tila, jossa poikkeavia arvoja |
|---|
| Verenkuva | Veritaudit (leukemia «Krooninen myelooinen leukemia (KML)»36, «Krooninen lymfaattinen leukemia (KLL)»37, lymfooma «Lymfoomat»33) | F-Alfa1-antitrypsiini | Protein losing -enteropatia |
| La, CRP | Koliitti «Haavainen paksusuolitulehdus (colitis ulcerosa)»5 «Mikroskooppinen koliitti»7, ileiitti, vaskuliitti «Vaskuliitit»32, maligniteetti «Paksu- ja peräsuolisyöpä»8 | P-Gastriini | Zollinger–Ellisonin oireyhtymä |
| Na, K, Krea, S-Kortisoli | Addisonin tauti «Addisonin tauti ja muut hypokortisolismia aiheuttavat tilat»31, dehydraatio | Pt-SaplmG | Sappihappojen imeytymishäiriö |
| ASAT, ALAT, AFOS | Sappiteiden tukos, alkoholin liikakäyttö. Ks. Suurentuneiden maksa-arvojen selvittely «Suurentuneiden maksa-arvojen selvittely»38 | P-Somatostatiini | Somatostatinooma «Harvinaiset endokriiniset kasvaimet»35 |
| Verenglukoosi | Diabetes «Tyypin 1 diabetes: hoito»39 «Tyypin 2 diabeteksen kokonaisvaltainen hoito ja seuranta»40, somatostatinooma «Harvinaiset endokriiniset kasvaimet»35 | P-Kromograniini A | Neuroendokriininen kasvain «Harvinaiset endokriiniset kasvaimet»35 |
| TSH, T4-V | Kilpirauhassairaudet «Hypotyreoosi»41 «Hypertyreoosi»29 | P-VIP | VIPooma «Harvinaiset endokriiniset kasvaimet»35 |
| Kudostransglutaminaasi-va | Keliakia «Keliakia»2 | dU-Metanefriini ja normetanefriini | Feokromosytooma «Harvinaiset endokriiniset kasvaimet»35 |
| Laktoosi-intoleranssin geenitesti | Laktoosi-intoleranssi «Laktoosi-intoleranssi»3 | P-Immunoglobuliinit | Hypo-/agammaglobulinemia «Aikuisen infektioalttius»42 |
| F-Kalprotektiini | Krooninen tulehduksellinen suolistosairaus «Haavainen paksusuolitulehdus (colitis ulcerosa)»5 «Crohnin tauti»6 | Enterosyytti-va | Autoimmuunienteropatia |
F-Elastaasi 1 |
Haiman eksokriininen vajaatoiminta «Haiman eksokriininen vajaatoiminta»28 | | |
| F-BaktNhO | Bakteerigastroenteriitit «Äkillinen ripulitauti matkailijalla»43 | | |
| Clostridioides-geenimonistustesti | Clostridioides-infektio «Clostridioides difficile -infektio»12 | | |
| F-Para-O tai F-ParaNhO | Parasiitti-infektio «Johdanto suoliston alkueläintauteihin»44 | | |
| HIV-va | HIV-infektio «HIV-infektio»45 | | |
Diagnostisia vihjeitä
Ikä
- Nuorilla ja keski-ikäisillä pitkittynyt ripuli on yleisimmin toiminnallinen, imeytymishäiriön aiheuttama tai seurausta ruokaintoleranssista. Turvotus, vatsakivut, ilmavaivat ja liman eritys vaikeusasteeltaan vaihtelevan ripulin kanssa sopivat ärtyvän suolen oireyhtymään.
- Tulehdukselliset suolistosairaudet ovat usein nuorten sairauksia. Veriripuli on haavaisen koliitin tärkein oire. Crohnin taudissa voi olla ripulia, vatsakipua, kuumetta ja laihtumista.
- Vanhemmalla iällä on muistettava edellisten lisäksi yleissairauksien ja malignien sairauksien mahdollisuus.
Ulosteen verisyys
- Pitkittyneen verisen ripulin syynä voi olla haavainen koliitti, Crohnin tauti, iskeeminen tai sädekoliitti, peräsuolen kasvain tai vaskuliitti.
- Pitkittyneen ei-verisen ripulin syynä voi olla tulehduksellinen suolistosairaus (Crohnin tauti), mikroskooppinen koliitti, sappihappojen imeytymishäiriö, ärtyvä suoli -oireyhtymä, laktoosi-intoleranssi, keliakia, krooninen pankreatiitti ja haiman vajaatoiminta, lääkkeet, kasvain (suolistolymfooma, villoosi adenooma, neuroendokriininen kasvain).
Kuumeilu ja kohonneet tulehdusarvot
- Infektioripulin alkuvaiheessa ja Crohnin taudissa esiintyy usein kuumetta sekä CRP:n ja La:n suureneminen.
- Haavaisessa koliitissa näitä löydöksiä on yleensä vain vaikeissa muodoissa.
- Clostridioides difficile aiheuttaa vanhuksille usein vaikean yleissairauden, johon voi liittyä kuume ja CRP:n suureneminen.
Pienet ulostemäärät ja tiheä ulostamistarve
- Viittaavat distaaliseen koliittiin tai proktiittiin.
- Ulosteen pinnassa on limaa tai verta.
- Ensisijaisina tutkimuksina ovat endoskopia ja biopsiat.
- Alkuvaiheen haavaista koliittia voi olla vaikea erottaa infektiokoliitista, mutta histologiasta on yleensä apua.
- Biopsiat on otettava, vaikka endoskopialöydös olisi normaali; mikroskooppiset koliitit näkyvät vain histologisessa tutkimuksessa.
Suuret ulostemäärät, painon lasku ja anemia
Poikkeavat statuslöydökset
Hoito
- Perussyyn hoito; ks «Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS)»1.
- Neste- ja elektrolyyttihäiriöt korjataan parenteraalisella tai suun kautta otettavalla korvausliuoksella.
- Ripulia aiheuttavien ruoka-aineiden välttäminen (esim. fruktoosi, sorbitoli, kofeiini), laktoosittoman dieetin kokeilu, alkoholin välttäminen
- Toiminnallisessa ripulissa käytetään loperamidia (käyttöä tulee välttää infektioripulissa ja vaikeassa tulehduksellisessa suolistosairaudessa) ja kuitulisää.
- Ripulin oireenmukaiseen hoitoon tarkoitetut lääkkeet jaetaan alla mainittuihin ryhmiin.
- Suolen läpikulkua hidastavat lääkkeet: loperamidi, trisykliset masennuslääkkeet, serotoniini (5-HT3) -antagonistit
- Rasekadotriili (enkefalinaasin estäjä)
- Suolen luumenissa vaikuttavat lääkkeet (lääkekuitu, kolestyramiini, lääkehiili, vismutti)
- Proabsorptiiviset aineet (klonidiini: diabeettinen ripuli)
- Antisekretoriset lääkkeet (oktreotidi: diabeettinen ripuli, vaikea idiopaattinen ripuli, lyhytsuolioireyhtymä, kemoterapian aiheuttama ripuli, HIV-infektioon liittyvä ripuli, karsinoidiripuli, dumping-oireyhtymä)
Oireet ja löydökset, jotka vaativat erikoissairaanhoidon jatkotutkimuksia
- Ks. tähystystutkimusten aiheet «Gastroskopia»49 ja «Kolonoskopia»4.
- Tahaton laihtuminen, kuumeilu, yleistilan lasku
- Akuutti alku ja jatkuva paheneminen
- Yölläkin jatkuva ripuli
- Poikkeavia laboratoriotuloksia (Hb, La, CRP, maksaentsyymit, ulosteen veri, F-Calpro)
- Toiminnallisiin vatsavaivoihin, laktoosin imeytymishäiriöön ja mikroskooppisiin koliitteihin ei yleensä liity merkittävästi poikkeavia laboratoriokoetuloksia.
- Hoidosta huolimatta vaikeana jatkuvat oireet tai epäselväksi jäänyt diagnoosi
Kirjallisuutta
- Burgers K, Lindberg B, Bevis ZJ. Chronic Diarrhea in Adults: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician 2020;101(8):472-480 «PMID: 32293842»PubMed
- Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A ym. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut 2018;67(8):1380-1399. «PMID: 29653941»PubMed
- Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15(2):182-193.e3. «PMID: 27496381»PubMed
- Camilleri M. Bile Acid diarrhea: prevalence, pathogenesis, and therapy. Gut Liver 2015;9(3):332-9. «PMID: 25918262»PubMed
- Schiller LR, Pardi DS, Spiller R ym. Gastro 2013 APDW/WCOG Shanghai working party report: chronic diarrhea: definition, classification, diagnosis. J Gastroenterol Hepatol 2014;29(1):6-25. «PMID: 24117999»PubMed:
- Schiller LR. Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012;26(5):551-62. «PMID: 23384801»PubMed
- Kaiser L, Surawicz CM. Infectious causes of chronic diarrhoea. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012;26(5):563-71. «PMID: 23384802»PubMed
- Li Z, Vaziri H. Treatment of chronic diarrhoea. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012;26(5):677-87. «PMID: 23384811»PubMed
- Tack J. Functional diarrhea. Gastroenterol Clin North Am 2012;41(3):629-37. «PMID: 22917168»PubMed
- Schiller LR. Diarrhea and malabsorption in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2009;38(3):481-502. «PMID: 19699409»PubMed
- Trinh C, Prabhakar K. Diarrheal diseases in the elderly. Clin Geriatr Med 2007 Nov;23(4):833-56, vii. «PMID: 17923341»PubMed
- Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999;116(6):1464-86. «PMID: 10348832»PubMed «PMID: 27496381»PubMed
