Takaisin Tulosta

Aikuisen infektioalttius

Lääkärin käsikirja
4.3.2021 • Viimeisin muutos 20.8.2021
Timo Hautala ja Mikko Seppänen

Keskeistä

  • Potilaiden ominaisuuksista (ikä, ihon ja limakalvojen vauriot, keuhkojen ja poskionteloiden rakenne, riittävä verisuonitus), sairauksista, infektiotarjonnasta (päivähoito) ja elämäntavoista (tupakointi, päihteet) johtuva infektioalttius on yleisempää kuin immuunipuutoksen aiheuttama infektiotaipumus.
  • HIV-infektio on maailmanlaajuisesti yleisin immuunipuutosta aiheuttava sairaus. HIV-testi tulee tehdä kaikille potilaille, joilla epäillään lisääntynyttä infektioalttiutta.
  • Lisääntynyt infektioalttius voi johtua geneettisesti määräytyneestä (primaarisesta) tai sekundaarisesta immuunivajeesta.
  • Sairaalahoito, lääkitys (glukokortikoidit, syöpä- ja reumalääkkeet), vierasesineet (kanyylit, proteesit) ja toimenpiteet voivat lisätä infektioalttiutta. Näihin liittyvien infektioiden torjunta: ks. kirja Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta «Anttila V-J, Kanerva M, Kuronen M, Kurvinen T, Lyytikäinen O, Rantala A, Vuento R, Ylipalosaari P (toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. 7. uudistettu painos. Teema 28. Helsinki: THL 2»7.
  • Merkittävä infektioalttius on uhka potilaan terveydelle ja johtaa ilman hoitoa ennenaikaiseen kuolemaan ja/tai pitkäaikaisiin kohde-elinvaurioihin (esim. keuhkot).
  • Immunologisia tutkimuksia vaativa merkittävä infektioalttius on yleensä mahdollista tunnistaa huolellisesti otetun anamneesin perusteella.
  • Infektioalttiudelle pitää pyrkiä löytämään selitys ja etiologialtaan epäselvissä tapauksissa anamneesin perusteella harkita lähettämistä aiheeseen erikoistuneelle poliklinikalle.

Normaali infektiosairastavuus

  • Normaalin ja yleisen infektiosairastavuuden rajoissa voidaan katsoa olevan
    • aikuisella 2–4, tai jos tarjonta on runsasta jopa 5–8, viruksen aiheuttamaa ylähengitysteiden infektiota vuodessa
    • toistuvat virussairauden taudinkuvalla alkavat pitkittyneet ylähengitystieinfektiot, poskiontelotulehdukset ja keuhkoputkitulehdukset ilman todettuja invasiivisia bakteeri-infektiota – etenkin tupakointiin ja keuhkoahtaumatautiin, astmaan, atopiaan, nenäpolypoosiin tai esim. masennukseen liittyvän tulehdusalttiuden yhteydessä
    • yksittäiset, harvakseltaan toistuvat bakteerienkin aiheuttamat infektiot, joissa hoitovaste oikein valitulle mikrobilääkkeelle on hyvä.
  • Toistuvissa poskiontelotulehduksissa ilman muita immuunipuutokseen viittaavia löydöksiä ei immuunijärjestelmän jatkotutkimuksia yleensä tarvita. Rakenteellisten ahtaumien hoidon tarpeen arvioi korvalääkäri.
    • Allergia-, keuhkoahtauma- ja astmapotilailla voi olla tavanomaista useammin kliinisiä infektioita ja voimakkaammat oireet.
  • Huomioi, että
    • potilas, jolla on toimiva immunologia, paranee useimmiten hyvin infektiosairauksista ilman tarvetta pidempiin mikrobilääkekuureihin
    • komplisoitumattomat toistuvat virtsatieinfektiot naisella eivät yleensä johdu immunologisesta häiriöstä
    • potilaalta löytyy harvoin immuunipuutosta toistuvissa bakteerien aiheuttamissa ihoinfektioissa (ruusut, pinnalliset paiseet) ilman syviä paiseita tai muita invasiivisempia infektioita.
  • Mikäli mikrobiologiset näytteet eivät tulehdusepisodeissa säännönmukaisesti viittaa mikrobien aiheuttamaan tai autoimmuunisairauteen, voi erikoispoliklinikkaa konsultoida myös autoinflammatorisen tulehdussairauden epäilyssä.

Esitiedot

  • Infektioalttius seulotaan potilaan anamneesin perusteella.
  • Merkittävät infektiosairaudet, niiden diagnostiikkaan käytetyt menetelmät ja niillä todetut löydökset tulee kysyä ja kirjata kronologisesti lapsuudesta nykypäivään asti.
  • Mahdolliset komplikaatiot, hoitovaste ja paranemisen aikataulu ovat myös oleellisia tietoja.
  • Huomioi, että esim. yksittäinen keuhkokuume voi olla immuunipuutteisella ja immunologialtaan terveellä potilaalla täysin samankaltainen; vain huolellisella anamneesilla havaittava infektio-ongelmien toistuvuus antaa viitettä immuunipuutoksen suuntaan.

Poikkeavan infektioalttiuden epäily

  • Poikkeavaa infektioalttiutta tulee epäillä, jos potilaalla on tai on ollut
    • suvussa primaarinen immuunivaje
    • vähintään 3 sairaalahoitoa vaatinutta tai röntgenologisesti verifioitua keuhkokuumetta, etenkin paikkaa vaihtavina (taulukko «Vasta-ainepuutteisen potilaan tyypillisiä infektioita»1, kuva «»1)
    • yli 4 mikrobilääkehoitoa vaatinutta hengitystieinfektiota vuodessa (ks. alla Erotusdiagnostiikka), joita esim. tupakointi tai perussairaus, kuten nenäpolypoosi, ei selitä (ks. yllä)
    • 2 vaikeaa bakteeri-infektiota (meningiitti, sepsis, osteomyeliitti), joita esim. diabetes tai huumeidenkäyttö ei selitä
    • 2 vaikeaa invasiivista virusinfektiota (esim. pitkittynyt viremia tai enkefaliitti)
    • epätavallinen infektioiden aiheuttaja tai paikka
    • vakavan infektion aiheuttajana mikrobi, jota yleensä esiintyy vain immuunipuutteisilla
    • toistuva huono hoitovaste perustellusti valitulle mikrobilääkkeelle
    • yllä kuvatun kaltainen infektiotaipumus sekä krooninen ripuli ja/tai soveltuvien autoimmuunisairauksien ryvästymä (taulukko «Hypogammaglobulinemiapotilaan tyypillisiä autoimmuunisairauksia»2, kuva «»2).
  • Infektioalttiuden lisäksi tyypillisiä tutkimuksiin johtaneita syitä vasta-ainepuutteisilla ovat olleet mm.
    • fluktuoivat maksa-arvojen suurenemiset
    • tulehdukselliset suolistosairaudet
    • granuloomat, laadultaan tai hoitovasteeltaan epätyypillinen sarkoidoosi
    • imusolmukesuurentumat
    • aftoosit limakalvoleesiot vaikeina ja toistuvina
    • pernan suurentuma tai hypersplenismi.
  • HUS-piirissä esim. hypogammaglobulinemia löytyy maksa-arvojen suurenemisen taustalta yli 20 kertaa useammin kuin kuparin kertymäsairaus (Wilsonin tauti).
Taulukko 1. Vasta-ainepuutteisen potilaan tyypillisiä infektioita
InfektioPiirteitä
Sinuiitit
  • Pneumokokki, Haemophilus, Moraxella
  • Flunssat komplisoituvat ”aina”
  • Uusivat nopeasti
  • Vaativat pitkiä kuureja
  • Nenäpolypoosia nähdään niin vasta-ainevasteeltaan normaaleilla kuin vasta-ainepuutteisillakin. Jälkimmäiset ovat yleensä sairastaneet myös keuhkokuumeita.
Otiitit ja konjunktiviitit
  • Tavallisia purulentteja aiheuttajia kuten sinuiiteissa
  • Uusiutumistaipumus aikuisenakin
  • Muiden infektioiden kanssa
Keuhkokuumeet
  • Pneumokokki, Haemophilus, S. aureus
  • Hoituvat hitaasti
  • Uusivat
  • Johtavat nopeasti bronkiektasioihin
Meningiitit
  • Purulentteja
  • Pneumokokki, meningokokki
Infektioripulit
  • Giardia, Cryptosporidium
  • Salmonella, Campylobacter
  • ”Turistiripuli tulee aina”
Muita
  • Sepsikset
  • Nivelinfektiot
  • Ihoabsessit
  • Yleensäkin märkäiset infektiot
Taulukko 2. Hypogammaglobulinemiapotilaan tyypillisiä autoimmuunisairauksia
Elin tai kudosSairauksia ja piirteitä
Keuhkot
  • Astma (yleensä ei-allerginen) ja tupakoimattoman krooninen bronkiitti
  • Lymfosytaarinen interstitiaalinen pneumonia ± sarkoidoosia muistuttavat muutokset
  • Muut, kuten kryptogeeninen organisoituva pneumonia
Maksa ja sappitiet
  • Sklerosoiva kolangiitti on suomalaisilla yleisin
  • Muutkin idiopaattiset kolangiopatiat
  • Autoimmuunihepatiitti
  • Granulomatoottinen hepatiitti
Suolisto
  • B12-puutos (PsolAb –)
  • Villusatrofia (usein KeliAb –, mutta altistava HLA +)
  • Tulehdukselliset suolistosairaudet (myös vaikeasti luokiteltavat koliitit)
  • Osalla voimakkaasti lisääntynyt suolen seinämän apoptoosi (muistuttaa hyljintäreaktiota elinsiirtopotilailla)
Sicca-oireyhtymä
  • Kuivat silmät
  • Joskus Sjögren
Kilpirauhanen
  • Autoimmuunisairaudet
  • Liika- ja vajaatoiminta, TPOAb+
Imukudos
  • Suuri perna
  • Suurentuneet imusolmukkeet, joissa joskus myös ei-nekrotisoivia granuloomia
  • Lymfoomat (etenkin nHL, KLL)
Veri
  • Idiopaattinen trombosytopenia, toistuvasti
  • Autoimmuuni hemolyyttinen anemia, toistuvasti
  • Evansin oireyhtymä (ITP + AIHA)
  • Autoimmuunineutropenia
Iho
  • Psoriaasi
  • Vitiligo (valkopälvi)
  • Alopesia (pälvikalju)
Muita
  • Lastenreuma
  • SLE
  • Muita

Tavallisimmat immuunipuutokset aikuisiässä

  • Sekundaarinen immuunivaje on selvästi primaarista yleisempää.
    • Erityisen tärkeää on selvittää HIV-infektion mahdollisuus sekä tarvittaessa pohtia merkittäviä immunologiaa muokkaavia lääkehoitoja saaneiden potilaiden tukihoitojen tarve.
  • Primaariset immuunivajeet ovat väestötasolla harvinaisia (n. 1.2:10 000). Ennen diagnoosia ja hoitoa potilaat ajautuvat toistuvasta hoidon tarpeesta johtuen usein terveydenhuollon suurkuluttajiksi.
  • Vasta aikuisiässä ilmaantuvat toistuvat keuhkokuumeet, sepsikset tai vaikeat purulentit, bakteeriviljelyin todettavat infektiot hengitysteissä voivat viitata aikuisiällä puhjenneeseen vasta-ainepuutokseen.
  • Primaarista immuunipuutosta (yli 200 erilaista) sairastavista potilaista n. 70 %:lla on vasta-ainepuutos.
  • Aikuisiällä löytyvistä immuunipuutoksista n. 90 % on vasta-ainepuutoksia; n. 90 % vasta-ainepuutoksista alkaa oirehtia vasta aikuisiässä.
  • Primaaristen immuunipuutossairauksien diagnostiikka ja hoito aikuisilla on keskitetty keskussairaaloiden ja yliopistosairaaloiden infektiosairauksien poliklinikoille.

Primaarinen vasta-ainepuutos

  • Yleisimmät aikuisiällä ilmenevät immuunipuutossairaudet johtuvat vasta-aineita tuottavien B-lymfosyyttien kypsymisen tai toiminnan häiriöistä ja siitä seuraavasta vasta-ainepuutoksista.
  • Tärkeimmät sairaudet kuuluvat common variable immunodeficiency (CVI, tavallinen vaihteleva immuunipuutos) -tautiryhmään.
    • Vähintään IgG:n (usein myös IgA:n/IgM:n/IgE:n) pitoisuus veressä on pienentynyt, ja vasteet rokotteille ovat huonontuneita.

Vasta-ainepuutoksen oireet ja löydökset

  • Toistuvia bakteeri-infektioita on n. 90 %:lla potilaista (taulukko «Vasta-ainepuutteisen potilaan tyypillisiä infektioita»1, kuva «»1).
    • Toistuvia bakteerialkuisia alempien hengitysteiden infektioita (pneumonia, bronkopneumonia)
    • Märkäisiä, bakteerialkuisia, akuutteja poskiontelo- ja välikorvatulehduksia (etenkin pneumokokki, hemofilukset, Moraxella)
    • Bakteeriripuleita (muita kuin C. difficilen aiheuttamia)
    • Sepsiksiä tai meningiittejä
  • Vasta-ainepuutteisen infektiot tyypillisesti reagoivat aluksi normaalisti mikrobilääkehoidoille, mutta uusiutuvat nopeasti tai vaativat tavallista pidempiä mikrobilääkehoitoja.
  • Bronkiektasioita toistuvien alahengitystieinfektioiden komplikaationa on n. 40 %:lla potilaista.
  • Potilailla on myös runsaasti autoimmuunisairauksia ja kroonista ei-infektioalkuista ripulia (taulukko «Hypogammaglobulinemiapotilaan tyypillisiä autoimmuunisairauksia»2, kuva «»2).

Ensitutkimukset perusterveydenhuollossa

  • HIVAgAb, täydellinen verenkuva ja plasman tai seerumin IgG, IgA, IgM, IgE
  • Jos todetaan pienentyneitä vasta-ainepitoisuuksia, potilaalle tulee kertoa, että lisätutkimuksia tarvitaan.
  • Jos tulokset ovat normaaleja, mutta potilaalla on toistuvia invasiivisia infektioita (kuten paikkaa vaihtavia pneumonioita, sepsiksiä, meningiittejä) tai hyvin poikkeuksellisia taudinaiheuttajia, infektiolääkäriä on yleensä syytä kuitenkin konsultoida.
  • Jos ongelmana ovat lähinnä toistuvat poskionteloiden «Äkillinen poskiontelotulehdus»1 ja/tai keuhkoputkien «Akuutti keuhkoputkitulehdus»2 oireet, jatkohoito ja -tutkimukset suunnitellaan tarvittaessa keuhko- tai korvalääkäriä konsultoiden.
  • Toistuvissa virtsateiden tulehduksissa «Virtsatieinfektiot»3 ja toistuvissa ruusuissa «Ruusutulehdus (erysipelas)»4 noudatetaan yleisiä hoitokäytäntöjä.
  • Erikoispoliklinikalla arvioidaan, onko kyseessä geneettinen vai jonkin muun ilmiön aiheuttama vasta-aineiden mataluus (esim. lääkitys, hematologiset sairaudet, menetykset ulosteisiin tai virtsaan).

Erotusdiagnostiikka

  • Suurimmalla osalla potilaista, jotka kärsivät toistuvista hengitystieinfektioista, ei ole merkittävää immuunipuutosta.
  • Puolustuskyvyltään terveillä, mutta Th2-painotteisesti (eli vasta-ainevasteeltaan kiivaasti) reagoivilla astma- ja nenäpolypoosipotilailla sekä tupakoivilla keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla on yleisesti toistuvia märkäisiä tai siltä vaikuttavia poskiontelotulehduksia.
    • Astma- ja nenäpolypoosipotilailla nähdään poskiontelotulehdusten kaikututkimusdiagnostiikkaa vaikeuttavaa kroonista limakalvoturvotusta; punktiodiagnostiikkaa tulisi suosia immuunipuutosepäilyissä.
    • Poskiontelopunktioiden huuhtelusaaliin bakteeriviljelyt jäävät usein negatiivisiksi märkäiseltäkin vaikuttavissa tilanteissa. Nenäpolypoosissa Staphylococcus aureus on kuitenkin yleinen punktiolöydös.
    • Vaikeimmassa nenäpolypoosin muodossa potilaalla on samanaikainen astma ja ASA-intoleranssi (ASA:n pahentama hengitystiesairaus). Vaikeaoireisen potilaan ASA-desensitisaatiohoidon mahdollisuuden ja tarpeen arvioi allergiayksikkö.
    • Vain taudinkuvan perusteella diagnosoidun – märkäisenkin näköisen – toistuvan poskiontelotulehduksen syynä on useimmiten krooninen allerginen riniitti (ja konjunktiviitti sekä nielukipu), joka altistaa etenkin virusinfektioiden aiheuttamille poskiontelo-oireille. Hoitona tähän tarjotaan nenästeroideja ja nenän itsehuuhteluita (nenäkannu tai -ruisku).
    • Korjaamattomat poskionteloiden rakenteelliset ahtaudet altistavat märkäisille tulehduksille. Korvalääkäri arvioi leikkaustarpeen.
    • Keuhkoahtaumatautiin, astmaan ja atopiaan liittyy itsessään 2–3-kertainen etenkin pneumokokkipneumonian riski. Ne altistavat myös toistuville, osin virusperäisille poskionteloiden ja keuhkoputkien tulehdusoireille, joissa ajoittaisesta tai suurennetuin annoksin annetusta astma- ja nenästeroidilääkityksestä voi olla hyötyä.
    • Astmaatikoilla ja atoopikoilla seerumin kokonais-IgE-pitoisuus on useimmiten suurentunut, ja heillä voidaan todeta IgE-luokan vasta-aineita allergeeneille.
      • Vakavimmissa hypogammaglobulinemioissa potilaista n. 75 %:lla ei ole mitattavaa IgE-pitoisuutta (S-IgE < 2), ja IgE-vasta-aineita allergeeneille muodostaa vain n. 5 % CVI-potilaista.

Vasta-ainepuutosten korvaushoito

  • Kliinisesti merkittävän vasta-ainepuutoksen diagnoosi johtaa pysyvään immunoglobuliinikorvaushoitoon (IgG-korvaushoitoon). Potilaat saavat korvaushoidon suonensisäisesti sairaalasta tai kotihoitona ihon alle (yleensä 0.4–0.8 g/kg/kk).
  • Erityisen tärkeää on hoitaa vaikeat vasta-ainepuutokset.
    • CVI-taudit, muut harvinaiset geneettiset hypogammaglobulinemiat
    • Agammaglobulinemiat
  • IgG-korvaushoito on tehokasta ja kustannuksiltaan kannattavaa.
    • Potilaiden eliniän odote on hoidolla lisääntynyt kymmenillä vuosilla.
    • Bronkiektasioiden, sepsisten ja pneumonioiden kehittymistä voidaan estää varhain aloitetulla IgG-korvaushoidolla.
  • IgG-korvaushoito ja sen lääkekorvattavuus harkitaan keskus- tai yliopistosairaalan erikoispoliklinikan arvioimana.
    • Hoitoarvio tehdään oireiden, löydösten, liitännäissairauksien ja todettujen kohde-elinvaurioiden ohjaamana.
  • Joitakin CVI-tauteja lievempiä vasta-ainepuutoksia hoidetaan IgG-korvaushoidolla erikoispoliklinikan arvioimana.
    • IgG:n puutos (”mahdollinen CVI-tauti”): vasta-ainevaste konjugoimattomalle pneumokokkirokotteelle (Pneumovax®) alentunut, kliininen kuva muistuttaa CVI-tauteja (”IgG-hypogammaglobulinemia”)
    • ”Spesifinen vasta-ainepuutos” (SAD): IgG-pitoisuus on normaali, vasta-ainevaste konjugoimattomalle pneumokokkirokotteelle (Pneumovax®) on alentunut, infektiotaipumus merkittävä
    • Ohjeellisia pisteytysmenetelmiä näille lievemmille vasta-ainepuutoksille on kuvattu, mutta niitä ei ole formaalisesti testattu.
  • Aikuisen vasta-ainepuutospotilaan seurannan ja hoidon toteutuksen erityispiirteistä vastaa asiaan paneutunut infektiosairauksien yksikkö.

Vasta-ainepuutospotilaan muu hoito

  • Potilaat kokemusperäisesti hyötyvät avoterveydenhuollossa varhain aloitetuista ja tavallista pidemmistä (esim. 1.3 × normaali kesto) mikrobilääkekuureista mm. hengitystieinfektioissa.
  • Korvaushoitoa saavan vasta-ainepuutteisen infektiodiagnostiikka perustuu suoraan osoitukseen (viljely, värjäys, nukleiinihappotestit) ja kuvantamiseen.
    • Serologiset testit heijastavat vain saatujen vasta-aineiden löydöksiä ja ovat siten turhia.
    • Autovasta-ainetutkimukset ovat joskus hyödyllisiä.
    • Vasta-ainepuutospotilaista > 90 % ei taudin puhkeamisen jälkeen muodosta allergeenispesifisiä IgE-vasta-aineita, joten allergiakokeet (RAST, ihopistokokeet) eivät ole diagnostisia.
  • Bronkiektasiapotilaiden pneumonioiden ehkäisyssä on hyötyä liikunnasta ja keuhkojen tyhjennyshoidoista.
  • Vakavaan krooniseen sairauteen sopeutumisessa potilas voi hyötyä psykiatrisista tukihoidoista.

Muut aikuisiällä ilmenevät primaariset immuunipuutokset

Sekundaarinen infektioalttius

Esimerkkejä sekundaarisesta infektioalttiudesta

  • Sekundaarisessa vasta-ainepuutoksessa korvaushoidon kriteerejä ovat toistuvat muuhun hoitoon vastaamattomat infektiot, seerumin tai plasman IgG alle 4 g/l ja testatusti alentuneet pneumokokkipolysakkaridivasteet.
  • HIV-infektio
    • HIV-infektio on maailmanlaajuisesti yleisin immuunipuutosta aiheuttava sairaus.
    • HIV-primaari-infektio voi olla täysin oireeton. Potilas voi olla vuosia tietämätön omasta infektiostaan, ja valitettavan usein diagnoosi tehdään vasta pitkälle edenneessä vaiheessa.
    • Oirekuva voi olla monimuotoinen «HIV-infektio»5.
    • HIV tulee tutkia kaikilta potilailta, joilla epäillään lisääntynyttä infektioalttiutta.
  • Maligniteetit
    • Esim. lymfooman (erityisesti uusiutuneen) hoitojen jälkeen potilaalla voi ilmaantua merkittävä infektioalttius.
    • Jos potilaan lymfoomaa tai autoimmuunisairautta on hoidettu rituksimabilla (tai muilla B-soluvasta-aineilla), voi rituksimabista johtuva vasta-ainetuotantolama toipua 1.5 vuoden seurannassa. Tämän jälkeen ilmaantuva uusi tuotantohäiriö ilman kliinistä lymfooman uusimista tai hoidon jälkeen yli 1.5 vuotta kestänyt tuotantohäiriö ei kokemusperäisesti yleensä elvy. Jos potilas täyttää CVI-taudin kriteerit, korvaushoito on perusteltua.
    • Krooniseen lymfaattiseen leukemiaan, multippeliin myeloomaan ja Waldenströmin makroglobulinemiaan liittyvien toistuvien infektioiden hoidon arvioi hematologi tarvittaessa immuunipuutoslääkärin kanssa yhteistyössä.
  • Autoimmuunisairaudet
    • Eri erikoisaloilla käytetään lisääntyvästi immunologiaa muokkaavia hoitoja, mikä lisää infektiosairastavuutta.
    • Reumaattisiin sairauksiin voi liittyä lisääntynyttä immunologisten tutkimustulosten poikkeavuutta ja infektioalttiutta (esim. SLE).
    • Pitkäkestoinen reumataudin lääkitys voi aiheuttaa sekundaarisen ja mahdollisesti pitkäkestoisenkin lymfosyyttien erilaistumisen häiriön.
    • Reumalääkäri voi yhteistyössä infektiolääkärin kanssa harkita immunoglobuliinikorvaushoitoa samoilla periaatteilla kuin esim. lymfooman hoidon jälkeen.

Kirjallisuutta

  1. Kainulainen L, Seppänen M. Primaariset immuunivajavuustilat. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P ym. (toim.). Immunologia. Kustannus Oy Duodecim 2011; s. 250-64.
  2. Seppänen M, Järvinen A. Sekundaariset immuunivajavuustilat. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P ym. (toim.). Immunologia. Kustannus Oy Duodecim 2011; s. 265-75.
  3. Vaarala O, Seppänen M, Miettinen A. Immuunivajavuustilat ja immuunisairaudet. Kirjassa: Hedman K, Heikkinen T, Huovinen P ym. (toim.). Immunologia. Kustannus Oy Duodecim 2011; s. 341-44.
  4. Perinnöllisen immuunipuutoksen epäilyn arvioiminen HUS-piirin erikoissairaanhoidossa 2012 «https://www.hus.fi/sites/default/files/2020-09/Perinnollisen_immuunipuutoksen_epaily.pdf»2
  5. Perinnöllisen vasta-ainepuutoksen epäilyn arvioiminen HUS-piirissä 2012 «https://www.hus.fi/sites/default/files/2020-09/Perinnollisen_vasta-ainepuutoksen_epaily.pdf»1
  6. Agarwal S, Cunningham-Rundles C. Treatment of hypogammaglobulinemia in adults: A scoring system to guide decisions on immunoglobulin replacement. J Allergy Clin Immunol 2013;131(6):1699-1701. «PMID: 23518142»PubMed
  7. Anttila V-J, Kanerva M, Kuronen M, Kurvinen T, Lyytikäinen O, Rantala A, Vuento R, Ylipalosaari P (toim.). Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. 7. uudistettu painos. Teema 28. Helsinki: THL 2018 «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-165-2»3.