Takaisin Tulosta

Ruusutulehdus (erysipelas)

Lääkärin käsikirja
19.3.2025 • Viimeisin muutos 19.3.2025
Alexander Salava

Keskeistä

  • Ruusun diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan ja suurentuneisiin tulehdusarvoihin.
  • Erotusdiagnooseja ovat mm. märkäiset ja nekrotisoivat ihoinfektiot sekä diabetespotilaan iskemiaan tai neuropaattiseen haavaan liittyvät infektiot.
  • Ensisijainen hoito on penisilliini joko suun kautta tai parenteraalisesti ottaen huomioon infektion vaikeusaste ja potilaan riskitekijät.
  • Hoidon kesto määritetään vasteen mukaan; yleensä 7–14 päivän mittainen mikrobilääkehoito on riittävä.
  • Uusiutuvassa ruusussa pyritään hoitamaan altistavat tekijät ja aloitetaan tarvittaessa estohoito.

Yleistä

  • Aiheuttaja on tavallisesti A-ryhmän (Streptococcus pyogenes) tai G/C-ryhmän (S. dysgalactiae subsp. equisimilis) beetahemolyyttinen streptokokki (BHS), harvemmin B-ryhmän (S. agalactiae) streptokokki.
  • Erityistilanteissa voi muu taudinaiheuttajia tulla kyseeseen: Puremahaava «Puremahaavat»1 (Pasteurella sp.), neutropenia (Gram-negatiiviset sauvabakteerit) «Leukopenia»2, suolaveteen (Vibrio sp.) tai makeaveteen (Aeromonas sp.) liittyvät vammat «Uimarantavesi»3.
  • Ruusu voi alkaa infektioportista: varvasvälisilsa, hautuma, säärihaava tai muu ihorikko, esim. krooninen ekseema.
  • Muita paikallisia riskitekijöitä ovat imunesteturvotus, alaraajojen turvotus, ylipaino sekä heikentynyt laskimo- ja valtimoverenkierto.

Kliininen kuva

  • Tyyppioireet ovat äkillisesti alkanut korkea kuume ja vilunväristykset sekä tarkkarajainen, liekehtivä, kuumoittava, diffuusi punoitus ja turvotus iholla.
  • Valtaosa ruusuista sijaitsee säären, nilkan tai jalkaterän iholla (kuvat «»1 «»2).
  • Ruusu on erittäin harvoin molemminpuolinen (ks. erotusdiagnoosit).
  • Ruusu voi sijaita myös kasvoilla (kuvat «»3 «»4), genitaalialueella tai yläraajassa (usein imunestekierron häiriön seurauksena).
  • Potilaalla voi olla päänsärkyä, pahoinvointia tai yleistä huonovointisuutta.
  • Joskus yleisoireet voivat olla lievempiä, etenkin toistuvassa ja kasvojen ruusussa (kuva «»5).
  • Ruusua voivat komplisoida ihon rakkulat ja verenpurkaumat, haavat, ihonalaiset paiseet ja sepsis.
  • Rajanveto klassisen ruusun (erysipelas) ja selluliitin välillä on vaikeaa ja hoidon kannalta tarpeetonta.

Erotusdiagnoosi

Tutkimukset

  • CRP ja B-Leuk voivat oireiden alussa olla normaaleja; muutaman päivän ajan normaalina pysyvä CRP viittaa vahvasti muuhun kuin ruusuun.
  • Märkäinen ihoinfektio: tarvittaessa bakteeriviljely (-BaktVi) herkkyysmäärityksen saamiseksi (mm. MRSA:n poissulku)
  • Sairaalahoitoon joutuvalta potilaalta veriviljelyt (B-BaktVi), etenkin jos diagnoosi on epävarma tai potilaalla on riskitekijöitä

Hoito

  • Hoidon kannalta on tärkeää erottaa tavallinen ruusu märkäisistä (haavainfektio, paise, ihon lävistävä vamma) ja nekrotisoivista ihoinfektioista.
  • Parhaasta mikrobilääkehoidosta on niukasti tutkimusnäyttöä «There is insufficient evidence on the best antibiotic treatment of erysipelas and cellulitis»D, mutta penisilliiniä pidetään ensisijaislääkkeenä.
  • Mikrobilääkkeen annos määritetään infektion vaikeusasteen, ei potilaan painon mukaisesti.
  • Hoito voidaan toteuttaa alusta lähtien suun kautta, jos potilas on hyväkuntoinen (ei yleisoireita).
    • V-penisilliini 1–1.5 milj. IU × 3–4 p.o. (yli 4 milj. IU/vrk vaatii reseptiin sic! merkinnän).
  • Jos potilaan tila vaatii sairaalahoitoa, penisilliini on syytä antaa aluksi parenteraalisesti.
    • G-penisilliini 2–4 milj. IU 4–6 t:n välein i.v. (käytännön syistä voidaan annostella myös 5 milj. IU × 4 i.v.)
  • Parenteraalinen hoito voidaan toteuttaa myös kotihoidossa (potilaan kotikuntoisuus ja seurannan mahdollisuus hyvin punniten)
    • Bentsyylipenisilliini mikrobilääkepumpulla 10 milj. IU/24h (20 milj. IU/24h vaikeammissa ja veriviljelypositiivisissa tapauksissa) aluksi tarvittaessa 2-4 milj. IU latausannos polikliinisesti ja sen jälkeen mikrobilääkepumppu tai
    • Prokaiinipenisilliini 1.5 milj. IU × 1–2 i.m.; voidaan antaa kerta-annoksena vrk:ssa.
  • Suun kautta otettavaan mikrobilääkitykseen (V-penisilliini 1–1.5 milj. IU × 3–4) voidaan siirtyä, kun infektion paikallisoireet ovat alkaneet parantua, ja potilas on ollut kuumeeton ainakin vuorokauden ajan. Yleensä myös tulehdusarvot ovat tällöin alkaneet pienentyä.
  • Kokonaishoitoajaksi riittää yleensä 7–14 vrk. Jos hoitovaste on ollut johdonmukainen, mikrobilääkehoito voidaan usein lopettaa, kun punoitus on lähes hävinnyt. Jäljellä oleva lievä punoitus ja turvotus ei estä lopettamista.
  • Hitaassa hoitovasteessa, riskipotilailla tai toistuvissa ruusuissa voidaan mikrobilääkehoidon kokonaiskestoa pidentää 3 viikkoon tai pidempään.
  • Veriviljelyssä löytynyt streptokokki edellyttää yleensä 7–10 vrk:n suonensisäistä mikrobilääkehoitoa.
  • Alkuvaiheessa voidaan mikrobilääkehoidon lisäksi oireita lievittää kosteilla kääreillä esim. 2–3 kertaa päivässä.
  • Penisilliinille yliherkät potilaat:
    • kefalosporiinit (jos ei ole ollut anafylaktista reaktiota penisilliinille): kefuroksiimi 1.5 g × 3 i.v. ja sitten kefaleksiini 500–1 000 mg × 3–4 p.o. tai
    • klindamysiini (aluksi 600 mg × 3–4 i.v. ja sitten 600–1 800 mg/vrk p.o. jaettuna 3–4 antokertaan)
  • Jos epäillään Staph. aureuksen aiheuttamaa infektiota (haavainfektio, paise, ihon lävistävä vamma), tämä on katettava mikrobilääkevalinnassa.

Selluliitti

  • Selluliitti muistuttaa ruusua, mutta tulehdusalue ulottuu syvemmälle rasvakudokseen: haavaumia, märkiviä alueita ja paiseita.
  • Kyseessä voi olla myös paiseesta leviävä selluliitti, ihoa lävistävän vamman infektio, märkäinen haavainfektio tai leikkaushaavainfektio.
  • Jos ihoinfektio on alun perin märkäinen tai selvästi haavautunut, on mikrobilääkehoidon katettava myös Staph. aureus (ks. alempana).
  • Hyväkuntoisella potilaalla voi suun kautta annosteltu mikrobilääkehoito olla riittävä; hoidon kesto on sama kuin ruusussa.
  • Sairaalahoitoa tarvitsevalla potilaalla aluksi suonensisäinen hoito
  • Parenteraalinen hoito voidaan toteuttaa myös kotihoidossa (potilaan kotikuntoisuus ja seurannan mahdollisuus hyvin punniten)
    • Kloksasilliini mikrobilääkepumpulla 12 g/24h; aluksi tarvittaessa 2 g i.v. latausannos polikliinisesti ja sen jälkeen mikrobilääkepumppu.
  • Tilanteen rauhoittuessa peroraalinen jatkohoito: flukloksasilliini 500–750 mg × 3–4 p.o., kefaleksiini 500 mg × 3–4 p.o. tai klindamysiini 600–1 800 mg/vrk jaettuna 3–4 antokertaan
  • Kroonisessa haavassa mikrobilääkehoito on aiheellinen vain, jos nähdään selkeät infektion merkit.
  • Paiseessa oleellinen osa hoitoa on paiseen avaus «Paise ja karvatupen tulehdus»4.
  • Septisessä taudinkuvassa hoitoon voidaan liittää laskimonsisäinen klindamysiini. MRSA:n kantajilla hoitoon liitetään vankomysiini (konsultoi herkästi infektiolääkäriä).

Toistuva ruusu

  • Jos ruusu toistuu tiheästi, on harkittava pitkäkestoista estolääkitystä. Estohoitoa mikrobilääkkeellä tulee harkita ensimmäisen uusiutumisen jälkeen, ja hoidon kesto harkitaan tapauskohtaisesti. Tyypillinen estohoidon kesto on 1 vuosi, ja sen aikana varmistetaan myös riskitekijöiden hoito. Usein estohoitoa joudutaan kuitenkin jatkamaan pidempään.
  • Lääkkeenä käytetään joko bentsatiinipenisilliiniä (1.2–2.4 milj. IU lihakseen 2–4 viikon välein, tarvittaessa tiheämmin) tai V-penisilliiniä (1–2 milj. IU/vrk suun kautta) «Penicillin appears to be an effective preventive treatment for recurrent erysipelas and cellulitis of the lower limbs.»B.
  • Annos sovitetaan yksilöllisesti sen mukaan, miten pian potilaan oireet uusiutuvat.
  • Penisilliinille allergiset (joilla ei ole ollut anafylaksiaa) voivat yleensä käyttää kefalosporiineja; esim. kefaleksiini 500 mg × 1–2.
  • Ennen estohoidon aloitusta tulee varmistaa, että kyseessä on ollut toistuva ruusu eikä esim. staasiekseema (ks. erotusdiagnoosit).
  • Altistavat tekijät hoidetaan: krooninen turvotus (laskimoiden vajaatoiminta, lymfedeema), ihorikkoumat (esim. varvasvälisilsa, hiertymät, sopimattomat kengät) ja ylipaino.
  • Toistuvassa ruusussa on tärkeää etsiä ja hoitaa infektioportti sekä opastaa potilasta varomaan uutta altistusta (esim. sopimattomat jalkineet).
  • Säären turvotuksessa on erityisen tärkeää varmistua, että kompressiohoito toteutuu (tukisukat, painepuristushoito, vaikeassa imunesteturvotuksessa lymfahieronta).

Nekrotisoiva infektio

  • Nekrotisoivassa infektiossa hoito on yleensä kirurginen yhdistettynä laajakirjoiseen laskimonsisäiseen mikrobilääkitykseen, esim. piperasilliini+tatsobaktaami tai meropeneemi yhdistettynä klindamysiiniin.
  • Varoitusmerkkejä ovat kova kipu, ihon verenpurkaumat ja rakkulanmuodostus, kova turvotus ihomuutosta laajemmalla, ihon tunnottomuus, voimakkaat yleisoireet ja sepsis.

Kirjallisuutta

  1. HUS mikrobilääke hoito-opas; 28.08.2024 «https://www.hus.fi/sites/default/files/2024-09/mikrobilaakehoito-opas-8_2024.pdf»1
  2. Metsä-Simola N, Saarenketo J, Lehtonen H, ym. Guidelines to practice in hospitals at home: safe and effective continuous infusion pumps substantially increased penicillin use in erysipelas treatment. Eur J Public Health 2024;34(5):860-865 «PMID: 38996407»PubMed
  3. Yin R, Jiang J, Wang Y, ym. Comparing Oral Versus Intravenous Antibiotics Administration for Cellulitis Infection: Protocol for a Systematic Review and Meta-Analysis. JMIR Res Protoc 2023;12():e48342 «PMID: 37921834»PubMed
  4. Silverberg B. A Structured Approach to Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs) in an Ambulatory Setting. Clin Pract 2021;11(1):65-74 «PMID: 33535501»PubMed
  5. Ihoinfektiot. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 «Ihoinfektiot»19
  6. Klotz C, Courjon J, Michelangeli C, ym. Adherence to antibiotic guidelines for erysipelas or cellulitis is associated with a favorable outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019;38(4):703-709 «PMID: 30685804»PubMed
  7. Kwak YG, Choi SH, Kim T ym. Clinical Guidelines for the Antibiotic Treatment for Community-Acquired Skin and Soft Tissue Infection. Infect Chemother 2017;49(4):301-325. «PMID: 29299899»PubMed
  8. Oh CC, Ko HC, Lee HY ym. Antibiotic prophylaxis for preventing recurrent cellulitis: a systematic review and meta-analysis. J Infect 2014;69(1):26-34. «PMID: 24576824»PubMed