Takaisin Tulosta

Diabeetikon jalkaongelmat

Lääkärin käsikirja

22.4.2024 • Viimeisin muutos 22.4.2024

Tapani Ebeling

Keskeistä
Jalkojen tutkiminen
Jalkahaava evd
Pinnalliset sieni- ja bakteeritulehdukset
Syvät tulehdukset (osteomyeliitti ja selluliitti)
Charcot'n neuroartropatia
Omahoito ja asentovirheiden hoito evd
Kirjallisuutta

Keskeistä

Diabetes altistaa jalkojen virheasennoille, infektioille ja haavoille.
Jalkaongelmien tärkeimmät syyt ovat neuropatia «Diabeettinen neuropatia»1 ja iskemia «Alaraajaiskemia»2 yhdessä ulkoisen vaurion kanssa.
Seuranta ja varhainen hoito estävät komplikaatioita ja amputaatioita. Pienetkin ihovauriot on hoidettava viipymättä.
Kevennyskipsi, hoitokenkä tms. kevennyshoito auttaa kroonisissa haavoissa «Alaraajahaavan hoito»3 «Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat»4.
Kriittinen iskemia «Alaraajaiskemia»2 tunnistetaan ja hoidetaan välittömästi verisuonikirurgialla.
Punoittavaa, kuumoittavaa ja turvonnutta jalkaa on diabetesta sairastavalla pidettävä Charcot’n jalkana, kunnes toisin osoitetaan.
Kokonaisvaltainen vaaratekijöiden hoito on tärkeää myös hoidettaessa diabeettisia jalkaongelmia «Tyypin 2 diabeteksen kokonaisvaltainen hoito ja seuranta»5 «Tyypin 1 diabeteksen seuranta»6.

Jalkojen tutkiminen

Jalat tulisi tutkia vähintään kerran vuodessa, erityisesti tyypin 2 diabetesta sairastavilta ja niiltä tyypin 1 diabetesta sairastavilta yli 30-vuotiailta, joilla tauti on ollut yli 15 v.
Tutkimuksen ja riskiluokituksen voi tehdä jalkojenhoitaja/jalkaterapeutti tai diabeteshoitaja.
Huono glukoositasapaino, kohde-elinvauriot, tupakointi, alkoholinkäyttö, huono hygienia ja psyykkiset ongelmat altistavat jalkaongelmille.
Vuodelepoon joutuneen diabetespotilaan kantapäitä on varjeltava painehaavoilta pehmusteilla ja asentohoidolla. Iho tulee tarkastaa päivittäin.
Riskiluokitus «Diabetesta sairastavan jalkojen riskiluokitus»1 auttaa kohdentamaan erityishuomion ja -toimenpiteet niistä hyötyviin (riskiluokka 2–3).
Jalkahaavan, -iskemian ja -infektion yhdistävä WIfI-luokitus (Wound, Ischemia, and foot Infection) «Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat»4 korreloi tärkeiden kliinisten päätetapahtumien, kuten raajan säästymisen ja haavan paranemisen, kanssa.

Taulukko 1. Diabetesta sairastavan jalkojen riskiluokitus
Riskiluokka	Kriteerit	Hoito ja tutkimukset
0	Ei suojaavan tunnon puutosta Ei alaraajan valtimotautia	Arvio vuosittain Jalkine- ja jalkojenhoidon ohjaus Kehon hallintaa ja alaraajaa (erityisesti nilkkaa ja jalkaterää) vahvistava harjoittelu
1	Suojaavan tunnon puutos tai alaraajan valtimotauti	Arviointi 6–12 kk:n välein Jalkojen omaseuranta Jalkine- ja jalkojenhoidon ohjaus Kehon hallintaa ja alaraajaa (erityisesti nilkkaa ja jalkaterää) vahvistava harjoittelu
2	Jokin seuraavista: suojaavan tunnon puutos ja alaraajan valtimotauti suojaavan tunnon puutos ja jalkojen rakenteellisia tai nivelten toiminnallisia muutoksia alaraajan valtimotauti ja jalkojen rakenteellisia tai nivelten toiminnallisia muutoksia	Omahoidon tehostus, ks. «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1 Kehon hallintaa ja alaraajaa (erityisesti nilkkaa ja jalkaterää) vahvistava harjoittelu Jalkojen tunto testataan jokaisella käynnillä, ellei jo aiemmin ole puuttunut. Pulssien tutkiminen, tarv. ABI Yksilöllisten pohjallisten tai erityisjalkineiden harkinta
3	Suojaavan tunnon puutos tai alaraajan valtimotauti ja vähintään 1 seuraavista: aiempi tai nykyinen jalkahaava jalkaterän osa-amputaatio nilkan yläpuolinen amputaatio loppuvaiheen munuaistauti	Hoito ja seuranta yksilöllisesti (jalkojenhoitaja/jalkaterapeutti) Hoidon ja omahoidon tehostus Kehon hallintaa ja alaraajaa (erityisesti nilkkaa ja jalkaterää) vahvistava harjoittelu Yksilöllisten pohjallisten tai erityisjalkineiden harkinta

Neuropatia
- Oireita ovat jalkojen pistely, puutuminen, suonenveto, ”levottomuus”, tunnottomuus, särky ja hyperestesia.
- Kosketustunnon heikkeneminen (monofilamenttikoe, ks. kuva «»1), värinätunnon (128 Hz) häviäminen sekä akillesheijasteen puuttuminen ovat herkimmät neuropatian osoittajat «Diabeettinen neuropatia»1.
Verenkierto
- Klaudikaatio-oire, lepokipu, aiempi verisuonikirurginen toimenpide «Alaraajaiskemia»2?
- Jalkaterien viileys sekä ohut, kiiltävä, punoittava tai syanoottinen iho viittaavat huonoon valtimoverenkiertoon.
- Jos nilkkasykkeiden tuntuminen on epävarmaa, tehdään ABI-mittaus (ks. «Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa»7).
  - ABI alle 0.9 viittaa tukkivaan valtimotautiin.
  - ABI yli 1.4 viittaa valtimon seinää jäykistävään mediaskleroosiin, joka voi antaa virheellisen suuren nilkkapaineen lukeman ja on epäluotettava (tällöin varvaspaineen mittaus erikoissairaanhoidossa).
  - Nilkkapaine alle 50 mmHg tai kudosvauriossa nilkkapaine alle 70 mmHg viittaa kriittiseen iskemiaan (lepokipu, haava, kuolio, ks. «Alaraajaiskemia»2).
- Autonominen neuropatia «Diabeettinen neuropatia»1 lisää arteriovenoosia oikovirtausta, jolloin jalkaterä tuntuu käteen lämpöiseltä ja laskimot täyteläisiltä. Näennäisesti hyvästä verenvirtauksesta huolimatta kudosten hapensaanti on heikentynyt.
Iho- ja kynsimuutokset, haavat, hautumat, rakkulat ja infektiot
- Ihon paksuuntuminen painealueilla
- Känsät (haavan vaara suuri, jos känsän sisällä on tummia verenpurkaumia)
Virheasennot «»2
- Etulatuska (pes transversoplanus) altistaa päkiän keskiosan känsälle ja haavalle.
- Varpaiden päällekkäisyys, vasaravarpaat
- Vaivaisenluu
- Jalkapohjassa prominoivat metatarsaaliluiden päät
- Jalkapeili tai jalan painannekuvio (pedografia) auttaa kuormituskohtien tunnistamisessa.
Kengät tutkitaan ja tarkastetaan niiden sopivuus.
- Ovatko jalassa arkikengät vai satunnaisessa käytössä olevat kengät?
- Onko kenkä riittävän tilava (riittävä pituus = jalan pituus + 1–1.5 cm)? Onko pullistumia I ja V varpaan seudussa? Mistä kohdin vuori on kulunut?
- Ovatko sukat sopivan kokoiset ja pehmeää puuvillaa?

Jalkahaava evd

Pienetkin vammat hoidetaan huolellisesti, ja niiden paranemista seurataan.
Neuropaattinen haava syntyy kovettuman tai känsän kohdalle.
- Lepo, sauvat ja askelten vähentäminen
- Painekuormituksen poistaminen on tärkein hoito.
  - Keventävä pohjallinen, avattava kevennysjalkine, hoitokenkä tms.; ks. «Jalkojen hoitoon liittyvää sanastoa»2
  - Kevennyskipsillä haava paranee keskimäärin 1–1.5 kk:ssa. Kipsihoidosta vastaa yksikkö, jolla on siitä kokemusta. Kipsihoidon vasta-aiheita ovat syvä, dreneerausta vaativa infektio, vaikea iskemia, rikkoutunut iho jalkaterässä tai sääressä, jalan voimakas turvotus, usein myös potilaan puutteellinen yhteistyökyky, huono näkö, tasapainovaikeudet ja huomattava lihavuus.
Iskeeminen haava sijaitsee varpaiden päissä, varvasväleissä, jalkaterän ulkoreunalla tai kantapäässä. Sitä ympäröivä iho on ohutta.
- Verisuonikirurgiset hoitomahdollisuudet on selvitettävä välittömästi kriittisessä iskemiassa.
- Keventävä pohjallinen, kevennyskipsihoito tai erikoisjalkine voi olla tarpeen.
- Muistettava myös vaaratekijöiden hoito; ks. «Tyypin 2 diabeteksen kokonaisvaltainen hoito ja seuranta»5 «Tyypin 1 diabeteksen seuranta»6.
  - Tromboosinestoa «Alaraajaiskemia»2 on harkittava, jos on oireinen alaraajavaltimotauti eikä suurta verenvuotoriskiä (rivaroksabaani 2.5 mg × 2 ja ASA 100 mg × 1).
Muista osteomyeliitin mahdollisuus syvissä haavoissa.

Paikallishoito

Neuropaattisen haavan ympärille kasvava hyperkeratoottinen kovettuma on poistettava jopa viikoittain mekaanisesti. Muista kevennyshoito!
Iskeemisen raajan kuivaa haavanekroosia ei tule poistaa ennen verisuonikirurgisia toimenpiteitä, ellei katteen alla ole märkää.
Muutoin periaatteet noudattelevat kroonisen alaraajahaavan hoitoa; ks. «Alaraajahaavan hoito»3.

Mikrobilääkehoito

Pinnallinen, rauhallinen haava ei edellytä rutiininomaista mikrobilääkehoitoa.
Mikrobilääkehoito on aiheellinen, jos epäillään infektiota.
Bakteeriviljely otetaan mekaanisesti puhdistetun haavan pohjalta syvämärkänäytteenä (kyretti-, aspiraatio- tai kudospalanäyte).
Kun potilaalla on diabeettinen haavainfektio ja harkitaan ei-kirurgista hoitoa, mikrobilääkehoidon kesto riippuu infektion vaikeudesta ja syvyydestä, ks. tarkemmin Käypä hoito -suosituksen taulukko «Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat»4.
Lievä, pinnallinen 1–2 vk
- Mikrobilääkkeen tulee tehota stafylokokkeihin ja streptokokkeihin.
- Kefaleksiini 500 mg × 3 tai klindamysiini 150 mg × 3 tai kloksasilliini 500 mg × 4 tai amoksisilliini-klavulaanihappo 500/125 mg × 3
Keskivaikea 2–4 vk, jos osteomyeliittiä ei ole.
Vaikea tavallisimmin 4–6 vk, syvät tulehdukset, esimerkiksi osteomyeliitti ja selluliitti, ks. alempana.

Sairaalahoidon/konsultaation aiheita

Kuume tai heikentynyt yleistila
Vaikea (kriittinen) iskemia
Syvä, mahdollisesti luuhun tai niveleen asti ulottuva haava
Yli 2 cm:n levyinen selluliitti tulehtuneen haavan ympärillä
Haava ei osoita selviä paranemisen merkkejä kahdessa viikossa. Haavajalassa pulssit eivät ole palpoitavissa.
Potilas ei pysty noudattamaan haavan hoito-ohjeita, huonot kotihoitomahdollisuudet.

Pinnalliset sieni- ja bakteeritulehdukset

Sieni-infektion diagnoosin ja hoidon tulee perustua sieniviljelyyn, joka otetaan puhdistetulta iholta mahdollisen bakteeri-infektion rauhoituttua; ks. «Ihon ja kynsien sieni-infektiot»8.
Infektioekseema (kuvat «»3 «»4) alkaa usein sieni-infektiosta.
- Äkillisesti alkava märkärakkulainen punoitus varpaiden väleissä ja jalkaterän päällä
- Mikrobilääkehoito aloitetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa stafylokokkiin tehoavalla lääkkeellä (esim. kefaleksiini 500 mg × 3).
- Kaliumpermanganaattikylvetys (1:10 000) ja rakkulaisessa vaiheessa kostean keittosuolakääreen alla cremor-tyyppinen voide, jossa on glukokortikoidia ja antibakteerista ainetta. Kääre vaihdetaan tai kostutetaan 4–6 t:n välein. Infektion rauhoittuessa pyritään eroon hautovista sidoksista kohti ”kuivaa” haavaa.
Kynsivallin tulehdukseen on diabetesta sairastavalla aina suhtauduttava vakavasti. Sen syynä on yleensä kynnen väärä leikkaustapa tai ahdas kenkä.
- Neuvotaan leikkaamaan kynsi suoraan. Jalkojenhoitaja/jalkaterapeutti voi oikaista kynnen kasvutapaa jousen tms. oikaisijan avulla.
- Mikrobilääkehoito (esim. kefaleksiini 500 mg × 3) voi olla alkuvaiheessa aiheellinen.
- Kaliumpermanganaattikylvetys. Ei käytetä neomysiiniä tai basitrasiinia allergisoitumisvaaran takia.
- Kroonistuneessa tulehduksessa kynnen reuna leikataan ja kynsiaihe fenolisoidaan «Kynnenvierustulehdus ja sisäänkasvanut varpaankynsi»9. Jos jalan verenkierto on selvästi heikentynyt, tehdään lähete erikoissairaanhoitoon (toimenpidettä ei pidä tehdä paikallispuudutuksessa).

Syvät tulehdukset (osteomyeliitti ja selluliitti)

Osteomyeliitti

Osteomyeliittiin viittaavat laaja (yli 2 × 2 cm²) ja syvä haava (luu tuntuu sondiin haavan pohjalla), fistelikäytävä ja runsas eritys.
Sondeeraus ja röntgenkuva riittävät usein alkuvaiheen tutkimuksiksi.
- Jos sondi osuu luuhun, haava kannattaa hoitaa osteomyeliittinä.
- Jos sondi ei osu luuhun, annetaan mikrobilääkekuuri kuten pehmytkudosinfektioon. Toistetaan röntgentutkimus ja arvioidaan hoitovaste 2 viikon kuluttua. Jos kuvassa näkyy osteomyeliittimuutos tai haavan eritys jatkuu, hoidetaan osteomyeliittinä.
Muutokset ilmaantuvat natiiviröntgenkuvaan aikaisintaan 2–6 viikon kuluttua. Vahvassa epäilyssä voi harkita magneettikuvausta.
Akuutissa infektiossa CRP suurenee. Kroonisessa osteomyeliitissä CRP on usein normaali ja lasko suurentunut (yli 70).
Konsultoi herkästi erikoislääkäriä (invasiivisesti otettu bakteerinäyte, magneettikuvaus). Ks. taulukko «Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat»4.
- Akuutissa vaiheessa hoitona on esim. klindamysiini 450 mg × 4 i.v. + siprofloksasiini 500 mg × 2 p.o.
- Jatkohoidoksi sopii klindamysiini 150 mg × 4 p.o.
- Mikrobilääkehoitoa jatketaan kliinisen paranemisen ja haavan sulkeutumisen jälkeenkin 1–2 kk, joskus jopa vuosia.

Selluliitti

Korkeakuumeinen, ruusutyyppinen selluliitti hoidetaan aina sairaalassa i.v.-mikrobilääkkeellä. Ks. taulukko «Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat»4.
- Lievemmissä hoitona on kefuroksiimi 1.5 g × 3 i.v. + klindamysiini 150–300 mg × 4 p.o. terveyskeskuksen vuodeosastolla. Vaihtoehtona on myös ertapeneemi 1.0 g × 1 i.v. Peroraaliseen lääkitykseen (klindamysiini) siirrytään kuumeen laskettua ja tulehduksen rauhoituttua (CRP). Mikrobilääkehoidon kokonaiskesto on 2–4 viikkoa.
- G-penisilliini «Ruusutulehdus (erysipelas)»10 tulee kyseeseen lievän ruusun hoidossa, ellei potilaan jaloissa ole diabeettista neuro- tai makroangiopatiaa.
- Vaikeissa tapauksissa hoitona on imipeneemi tai III polven kefalosporiini + klindamysiini keskussairaalassa.

Charcot'n neuroartropatia

Pitkään jatkuneessa diabeteksessa ei-iskeemiseen raajaan ilmaantuva, usein nopeasti etenevä luiden fragmentaatio, nivelten vaurioituminen, subluksaatio- ja sijoiltaanmenotaipumus
Ensioireita ovat turvotus, lievä kipu, kuumotus ja joskus punoitus jalkaterän alueella (kuvat «Varhaisvaiheen Charcot'n jalka»1
, «Charcot'n jalka»2
).
Röntgenmuutokset näkyvät myöhäisvaiheessa. Tyypillinen on TMT-nivelten tuhoutumisesta johtuva keinutuolijalka «»5. Diagnoosi varmistetaan tarvittaessa magneettikuvauksella.
CRP ja lasko ovat normaalit, AFOS voi olla suurentunut.
Hoitona on mahdollisimman varhain aloitettu, 3–9 kk kestävä immobilisaatio kipsin ja kyynärsauvojen avulla, alkuvaiheessa umpikipsihoito.

Omahoito ja asentovirheiden hoito evd

Jalkahygienia ja säännöllinen rasvaus, huolellinen kynsien hoito, sieni-infektioiden ehkäisy
Jalkavoimistelu ja kävely (ei kuitenkaan paljain jaloin luonnossa)
Vältettävä pikkuvammoja ja keinotekoista lämmitystä.
Kovettumien ja känsien ehkäisy ja säännöllinen poisto (video «Känsän vuoleminen diabeetikon jalkahaavaumasta»1)
Sopivat kengät, tarvittaessa tehdasvalmisteiset tai yksilölliset erityisjalkineet
Keventävät tai biomekaaniset pohjalliset
Ortoosit, varpaiden oikaisijat ja varvastäytteet
Kirurginen hoito: vasaravarpaiden oikaisu, vaivaisenluun poisto/varpaan oikaisu, metatarsaaliresektiot
Potilasohje: ks. «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1

Kirjallisuutta

Rümenapf G, Abilmona N, Morbach S, ym. Peripheral Arterial Disease and the Diabetic Foot Syndrome: Neuropathy Makes the Difference! A Narrative Review. J Clin Med 2024;13(7): «PMID: 38610906»PubMed
The IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease: Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes. IWGDF 2023 update «https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/17»1
Craus S, Mula A, Coppini DV. The foot in diabetes - a reminder of an ever-present risk. Clin Med (Lond) 2023;23(3):228-233 «PMID: 37197806»PubMed
Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Diabetes Käypä hoito -neuvottelukunnan nimeämä työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021(viitattu 18.04.2024) «Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat»4
Crawford F, Cezard G, Chappell FM ym. A systematic review and individual patient data meta-analysis of prognostic factors for foot ulceration in people with diabetes: the international research collaboration for the prediction of diabetic foot ulcerations (PODUS). Health Technol Assess 2015;19(57):1-210. «PMID: 26211920»PubMed
Zhan LX, Branco BC, Armstrong DG ym. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) correlates with risk of major amputation and time to wound healing. J Vasc Surg 2015;61(4):939-44. «PMID: 25656592»PubMed
Tone A, Nguyen S, Devemy F ym. Six-week versus twelve-week antibiotic therapy for nonsurgically treated diabetic foot osteomyelitis: a multicenter open-label controlled randomized study. Diabetes Care 2015;38(2):302-7. «PMID: 25414157»PubMed
Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerit. DEHKO-raportti 2003:6 Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerityöryhmä. Suomen Diabetesliitto ry Tampere 2003 «https://docplayer.fi/6955622-Dehko-raportti-2003-6-diabeetikon-jalkojenhoidon-laatukriteerit-diabeetikon-jalkojenhoidon-laatukriteerityoryhma.html»2