Takaisin Tulosta

Alaraajahaavan hoito

Lääkärin käsikirja

2.5.2024 • Viimeisin muutos 2.5.2024

Ken Malanin ja Hannu Kuokkanen

Keskeistä
Erotusdiagnoosi
Laskimoperäisen sääriturvotuksen vähentäminen evd
Yleishoito evd
Paikallishoito evd
Lähettäminen erikoissairaanhoitoon
Kirurginen hoito evd
Kirjallisuutta

Keskeistä

Haavan perussyy on selvitettävä ja hoito on suunniteltava sen mukaisesti.
Jos et löydä selvää syytä haavalle, ota sen reunasta koepala.
Tuloksekas hoito vaatii usein moniammatillisen lähestymisen.
- Valtimoverenkierron vajaatoiminnasta aiheutuvien haavojen ainoa tehokas hoito on verenkierron korjaus «Alaraajaiskemia»1.
- Laskimoperäisissä haavoissa tärkeintä ovat turvotuksen hallinta ja mahdolliset laskimokirurgiset toimenpiteet «Alaraajan laskimoiden vajaatoiminta»2.
- Systeemisairauksien aiheuttamissa haavoissa hoito kohdistetaan perussairauteen.
- Diabeettisissa neuropaattisissa haavaumissa painekuormitus on poistettava «Diabeetikon jalkaongelmat»3.
- Painehaavaumissa paine on eliminoitava ja ravitsemuksesta on huolehdittava «Painehaavan ehkäisy ja hoito»4.
Paikallishoidon tarkoitus on luoda suotuisa paranemisympäristö, puhdistaa haava ja suojata se kontaminaatiolta.
Aloita hoito tehokkaasti heti haavan ilmaannuttua, koska hoidon viivästyminen vähentää paranemisen todennäköisyyttä.
Pidä hoito taloudellisena, yksinkertaisena ja haavan perussyyhyn kohdistuvana.
Konservatiiviseen hoitoon reagoimattomiin haavoihin tarvitaan kirurgista hoitoa.

Erotusdiagnoosi

Alaraajahaavoista n. 90 % johtuu verenkiertoelinten sairauksista.
- Laskimoperäinen haava «Krooninen alaraajahaava»5 (yleisin; kuvat «»1 «»2 «»3 «»4)
- Laskimo- ja valtimoperäinen haava
- Valtimoperäinen haava «Krooninen alaraajahaava»5
- Hypertensiivinen haava «Krooninen alaraajahaava»5
- Kalsifylaksiahaava «Krooninen alaraajahaava»5
- Diabeettinen haava
- Livedoidi vaskulopatia
- Vaskuliittihaava «Krooninen alaraajahaava»5
- Pyoderma gangrenosum -haava «Krooninen alaraajahaava»5
Lisäksi ihon haavautumiseen voivat johtaa monet muut harvinaisemmat syyt, kuten kasvaimet.
Selvitä valtimoverenkierron tila. Ellei alaraajojen perifeerisiä pulsseja ole varmuudella tunnettavissa, mitataan nilkka-olkavarsipainesuhde (ankle-brachial index, ABI) kynädopplerlaitteella (video «Nilkkapaine- ja ABI-mittaus»1). ABI on normaalisti yli 1. ABI-arvo ≤ 0.9 merkitsee alaraajan huonontunutta valtimoverenkiertoa «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, »1. Ks. Duodecimin verkkokurssi «ABI-mittaus»2.
- Diabeetikoilla alaraajojen valtimoiden mediaskleroosi voi antaa harhaanjohtavan korkean nilkka-olkavarsipainesuhteen. Tuolloin verisuonitutkimusyksikössä tutkittava varvas-olkavarsipainesuhde antaa totuudenmukaisemman kuvan valtimoverenkierron tilasta.

Laskimoperäisen sääriturvotuksen vähentäminen evd

Kohoasento
Tukisidokset ja hoitosukat
- Huomioitavaa
  - Alaraajan valtimoverenkierron riittävyys on varmistettava ennen tukisidoksien tai hoitosukan määräämistä tunnustelemalla jalkapöydän ja nilkan valtimoiden pulsaatiot. Elleivät ne ole tunnettavissa, tulee mitata ABI, jonka tulee olla vähintään 0.8.
  - Tukisidoksien ja hoitosukan käytön vasta-aiheet ovat hoitamaton sydämen vajaatoiminta ja vaikea-asteinen alaraajan valtimoverenkierron vajaus (ABI < 0.5). Nämä tilat pitää korjata ennen kuin turvotusta päästään hoitamaan tehokkaasti. Ks. Käypä hoito -suositus «Krooninen alaraajahaava»5.
  - Jos potilaan ihotunto on alentunut esim. diabeettisen neuropatian vuoksi, tulee alaraajaa seurata tarkoin painevaurioiden ehkäisemiseksi.
- Tukisidokset «Compression increases the rates of complete ulcer healing compared with no compression in people with venous leg ulcers .»A
  - Vähäelastisia kimmositeitä (esim. Comprilan^®, Rosidal^®) voi pitää ympäri vuorokauden. Ne avataan vain haavan hoidon yhteydessä.
  - Monikerrossidonta (esim. Profore^®)
  - Säädettävä kompressiotekstiili (”säärystin”) ongelmatapauksissa (CircAid^®; kuva «»5, JOBST^®, FarrowWrap^®)
- Hoitosukat (esim. Lastofa^®, Venosan^®, Juzo^®, Sigvaris^®, Struva^®)
  - Hoitosukkien puristusluokka on 1–3. Puristusluokka on oikea, kun sukka pitää turvotuksen minimissään, potilas pystyy hyvin vetämään sen jalkaan pukemisen apuvälineen avulla ja se tuntuu mukavalta jalassa.
  - Käytännössä perusterveydenhuollossa tavallisin on puristusluokka 2. Sukan alaisella painemittarilla voidaan tarvittaessa varmistaa, että hoitosukka antaa oikean paineprofiilin (kuva «»6).
Painepuristushoito (Ventipress^®, Medipress^®) «Jalkojen turvotus»6
Turvotuksen estohoitoa on jatkettava haavojen parantumisen jälkeen pysyvästi, ellei laskimoiden vajaatoimintaa saada kirurgisesti korjattua «High compression appears to be more effective in reducing recurrence from venous leg ulceration than no compression and high-compression may be more effective than moderate-compression.»B↑↑.
Turvotuksen esto on eduksi myös muissa kuin laskimoperäisissä alaraajahaavoissa.

Yleishoito evd

Ravitsemustilan selvitys (mm. Hb, P-Alb)
Anemia korjataan.
Diabetes tasapainotetaan.
Sydämen vajaatoiminta tasapainotetaan.
Perifeeristä verenkiertoa parannetaan. Pentoksifylliinistä kompressiohoitoon liitettynä on hyötyä «Oral pentoxifylline is an effective adjunct to compression bandaging for healing venous ulcers.»A.
Mahdollinen tupakointi on lopetettava.
Ota bakteeriviljely, jos haava on kliinisesti tulehtunut, ja aloita sisäinen mikrobilääkehoito «Ruusutulehdus (erysipelas)»7.

Paikallishoito evd

Valitse sadoista tarjolla olevista haavan paikallishoitotuotteesta vain muutama valmiste, jotka sopivat haavan eri vaiheisiin, ja opettele niiden käyttö.
Tarkoituksena on haavauman puhdistaminen kuolleesta kudoksesta ja märkäeritteestä. Tämän jälkeen luodaan mahdollisimman otolliset olosuhteet haavan paranemiselle.
Lidokaiinigeeli ja lidokaiinin ja prilokaiinin seos (EMLA^®, TAPIN^®) laitettuna haavalle muovikelmun alle 30–60 min:ksi ennen toimenpidettä poistaa haavan puhdistukseen liittyvää kipua.
Paikallishoidon vaihtoehtojen vertailutietoa on vähän.

Mustan nekroosin kattama haava

Halvin ja nopein keino poistaa musta ketto on käyttää pinsettiä, saksia ja/tai veistä/rengasveistä (kyrettiä).
Lisäksi voi käyttää nekroosia pehmittäviä kylvettelyjä/hauteita
- Kaliumpermanganaattiliuos (KMnO₄)
  - Liuota yksi 400 mg:n Permitabs^® 4 litraan vettä ja kylvetä haava kerran päivässä. Liuos värjää astian, pyyhkeen ja kynnet tummanruskeiksi.
- Natriumhypokloriittiliuos 0.3 %
- Alumiinisubasetaattiliuos 0.5 %
- Laapisliuos 0.1–0.01 %
- Povidonijodi (Betadine^® -paikallisantisepti)
Entsyymihoito
- Iruxol N^® -voide (erityislupavalmiste)
Propyleeniglykoligeeli (Intrasite^®)
Alginaattihydrogeeli (esim. Purilon^®, NU-GEL^®)
Hypertoninen keittosuolageeli (Hypergel^®)

Kuivan keltaisen ja ruskean katteen peittämä haava

Nekroosia pehmittävät kylvettelyt/hauteet (ks. yllä)
Mekaaninen puhdistus
Hydrokolloidipasta + levy (Duoderm^®)
Haavageelit (esim. Intrasite^®, Purilon^®, NU-GEL^®)
Entsyymihoito (Iruxol mono^®)
Toukkahoito
CO₂-laservaporisaatio

Erittävä, nekroottinen haava

Kylvetykset, suihkutukset (ks. yllä)
Mekaaninen puhdistus
Entsyymihoito (ks. yllä)
Hydrokuitusidos (esim. Aquacel^®, Aquacel Ag^®)
Alginaattiside (Kaltostat^®, SeaSorb^®, SeaSorb Ag^®)
Absorboiva polyuretaanivaahtolevy (PolyMem^®)

Märkivä ja infektoitunut haava

Antiseptiset kylvetykset
- Kaliumpermanganaatti (ks. yllä)
Mekaaninen puhdistus
Kompressit: laapisliuos 0.01–0.1 %, sinkkisulfaattiliuos 0.25 %
Kadeksomeerijodidipulveri, -voide, -voideside (IODOSORB^®); haavapohjan kostuttaminen vähentää kirvelyä
Aktiivihiilisidokset vähentävät haavan pahaa hajua (CarboFlex^®, CARBONET^®)
Hydrokuitu- ja alginaattisiteet, hopealisällä tai ilman (ks. yllä)

Puhdas ja granuloiva haava

Kevyt suihkutus
Hydrokolloidiset haavalevyt (ks. yllä)
Polyuretaanihaavalevyt (ALLEVYN^®, Mepilex^® ym.)
ZIPZOC^®-voidesukka
Alipaineimuhoito
Ihosuikaleiden siirto

Paikallishoidossa muistettavaa

Kontaktiallergioiden kehittyminen hoitoaineille on tavallista (oireena ekseema haavan ympärillä).
Kivulias haava tulee pintapuuduttaa ennen mekaanista puhdistusta lidokaiinigeelillä tai EMLA^®/TAPIN^®-voiteella «Topical lidocaine-prilocaine cream (EMLA) appears to provide pain relief for venous leg ulcer debridement, but its effect on ulcer healing is unclear.»B. Tarvittaessa kipulääke sisäisesti.
Kun haava on puhdistunut ja eritys vähentynyt, pidennä siteen vaihtovälejä.
Siteen vaihtojen yhteydessä on vältettävä haavan kuivumista.
Muista turvotuksen estohoito.

Lähettäminen erikoissairaanhoitoon

Päivystyksenä akuutti yleisoireita aiheuttava haavainfektio
Päivystyksenä/kiireellisenä, jos ilmaantuu iskeemistä kipua
Ajanvarauslähetteellä, jos haava ei ala pienentyä asianmukaisella hoidolla muutamassa viikossa tai sen pieneneminen pysähtyy. Kirurginen hoito on aiheellinen myös, jos luu, nivel tai jänne on näkyvissä.
Konsultoi erikoissairaanhoitoa, jos olet epävarma, mikä haavan aiheuttaa.

Kirurginen hoito evd

Säärihaavaleikkaus on yksinkertainen plastiikkakirurginen toimenpide, jossa haava eksidoidaan terveeseen kudokseen ja peitetään vapaalla ihonsiirteellä. 80 % säärihaavoista paranee kirurgisen hoidon ansiosta.
Säärihaava on aina hoidettava kirurgisesti, jos
- se on trauman aiheuttama
- sitä epäillään pahanlaatuiseksi.
Jos potilaalla on laskimoperäinen säärihaava, tulisi plastiikkakirurgia konsultoida viimeistään silloin, kun säärihaavaa on hoidettu 1–2 kk, mutta haava ei ole pienentynyt. Verisuonikirurgia konsultoidaan tarvittaessa plastiikkakirurgisen arvion jälkeen.
Säärihaavaleikkauksen jälkeen käytetään tukisidettä ja huolehditaan ihonsiirtoalueen hygieniasta.
Arterioskleroottiset ja diabeettiset alaraajahaavat hoidetaan mieluimmin työryhmässä, jossa toimivat ainakin verisuonikirurgi, plastiikkakirurgi, sisätautilääkäri ja ihotautilääkäri.
Ihosuikaleiden siirron voivat tehdä ihotautilääkärit ja yleislääkärit. Plastiikkakirurgit eivät suosittele suikalesiirtoa suurissa (yli 3 cm) haavoissa.
Ihonsiirreleikkauksen jälkeinen jatkohoito ja seuranta ovat erittäin tärkeitä.
Haava uusii helposti, jos raajan turvotusta ei saada estettyä tukisidoksilla tai lääkinnällisillä hoitosukilla.

Kirjallisuutta

Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 30.4.2024). Saatavilla internetissä: «https://www.kaypahoito.fi/hoi50083»1
Kallio M, Viljamaa J, Ranta T, Ahmajärvi K. Kompressio - vaikuttavaa haavojen hoitoa. Duodecim 2020;136(15):1726–33 «Kompressio - vaikuttavaa haavojen hoitoa (15/2020)»8.
Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 30.4.2024). Saatavilla internetissä: «https://www.kaypahoito.fi/hoi50058»2
Vulnus Fennica. Haavanhoitotuotteiden tietokanta. Edita Publishing Oy:n verkkokauppa «https://shop.edita.fi/oppiminen/tuote/vulnus-fennica»3