Takaisin Tulosta

Jalkojen turvotus

Lääkärin käsikirja
28.12.2022 • Viimeisin muutos 28.12.2022
Toimitus

Keskeistä

  • On tunnistettava nopeaa hoitoa vaativat syyt: syvä laskimotukos ja sydämen vajaatoiminta.
  • Yli 50-vuotiailla yleisin jalkojen turvotuksen syy on alaraajojen pinta- tai syvien laskimoiden vajaatoiminta.
    • Laskimoiden vajaatoiminnasta johtuvaa lieväoireista turvotusta voidaan hoitaa kompressiohoidolla (lääkinnälliset hoitosukat), vaikeammissa oireissa tulevat kyseeseen myös kajoavat hoidot ks. «Alaraajan laskimoiden vajaatoiminta»1.
  • Alle 50-vuotiailla naisilla todennäköisin turvotuksen syy on idiopaattinen turvotus, jossa lääkkeetön hoito on ensisijainen.
  • Lääkkeistä (etenkin kalsiuminestäjistä) johtuva turvotus on tunnistettava.
  • Liiallista diureettihoitoa on vältettävä, kun turvotus johtuu immobilisaatiosta, laskimostaasista tai lymfastaasista.
  • Usein turvotuksen taustalla on monia syitä samanaikaisesti.

Turvotuksen syitä

Potilaan tutkiminen

  • Onko kyseessä akuutti vai krooninen turvotus (alle vai yli 3 vrk)? Akuutissa turvotuksessa muista syvän laskimotukoksen mahdollisuus.
  • Käytössä olevat lääkkeet
  • Yleissairaudet (sydän-, maksa- ja munuaissairaudet)
  • Onko anamneesissa lantion tai vatsan alueen syöpä, leikkaus- tai sädehoito (lymfedeema)?
  • Väheneekö turvotus yön aikana (laskimoiden vajaatoiminnan aiheuttama yleensä vähenee, mutta lymfedeema ei)?

Status

  • Onko kyseessä kuoppaturvotus ("pitting-edeema"), jossa sormella painaminen jättää hetkeksi ihoon kuopan, herkimmin sääriluun päälle?
    • Syvä laskimotukos, laskimoiden vajaatoiminta ja varhaisvaiheen lymfedeema aiheuttavat kuoppaturvotuksen.
    • Kiinteä (ei kuopalle painettava) ja yönkin yli ennallaan pysyvä turvotus on harvinainen, ja sen takaa tulisi etsiä imunesteen kierron häiriötä.
  • Onko turvotus kivutonta vai kivuliasta?
  • Turvotuksen epäsymmetrisyys selvitetään mittaamalla pohkeen ympärysmitta sen paksuimmasta kohdasta.
  • Ihon väri (staasiekseema; kuvat «»4 «»5) ja näkyvät suonikohjut
  • Ruusussa (kuva «»6) on usein myös paikallinen turvotus ihon punoituksen ja arkuuden ohella.

Erotusdiagnostiikka ja toimintaperiaatteet

  • Toispuolinen turvotus merkitsee paikallista syytä. Äkillisessä turvotuksessa sulje pois laskimotukos, pitkään kestäneessä etsi syvien laskimoiden vajaatoimintaa. Muista myös puhjenneen Bakerin kystan mahdollisuus.
  • Syvää laskimotukosta epäiltäessä potilas on syytä herkästi lähettää kompressiokaikukuvaukseen.
  • Molemminpuolinen turvotus johtuu yleensä sydämen tai syvien laskimoiden vajaatoiminnasta tai seisoma-asennosta.
    • Sydänperäiseen turvotukseen liittyy aina muitakin sydämen vajaatoiminnan oireita tai löydöksiä «Sydämen krooninen vajaatoiminta»6.
    • Laskimoperäiseen turvotukseen voi liittyä staasi-ihottumaa tai suonikohjuja.
    • Liikapaino ja seisomatyö altistavat iltaisin esiintyvälle kuoppaturvotukselle.
  • Ellei turvotus vaikuta sydän- eikä laskimoperäiseltä, etsi munuais- tai maksasairautta.
  • Kun molemminpuolisen turvotuksen syy ei näytä olevan sydämen vajaatoiminta eikä laskimostaasi, on syytä tutkia
    • PVKT
    • U-Prot ja P-Krea
    • K ja Na
    • ALAT (maksaperäinen turvotus on tavallista alkoholisteilla)
    • TSH erityisesti, jos turvotusta on muuallakin kuin jaloissa ja se ei ole poispainettavaa
    • fP-Gluk
    • S-Alb (alle 20 g/l johtaa usein turvotuksiin).
  • Alle 50-vuotiaan naisen molemminpuolista, selvimmin iltaisin esiintyvää kuoppaturvotusta voi pitää hyvänlaatuisena, jos ei ole merkkejä laskimoiden vajaatoiminnasta tai systeemisairauksista.
  • Vatsan alueen kaikututkimusta sekä erikoislääkärin konsultaatiota (ja vatsan/lantion alueen TT-tutkimusta) tulisi harkita yli 50-vuotiaille potilaille, joilla ei ole selkeää syytä alaraajaturvotuksille, ja nuoremmille potilaille, mikäli heillä on epäilyttäviä löydöksiä (toispuolinen turvotus, lantion alueen oireita tai löydöksiä, laihtumista) etenkin, jos on lymfedeeman taudinkuva ilman tiedossa olevaa syytä. Raajaturvotusta yleisimmin aiheuttavia syöpiä ovat eturauhassyöpä, munasarjasyöpä, lymfooma ja munuaissyöpä.

Taudinkuvat ja hoitolinjat

Laskimotukos

  • Ks. «Syvä laskimotukos»2
  • Yleensä toispuolinen, suhteellisen nopeasti (harvoin aiemmin kuin viikko ennen potilaan lääkärille tuloa) ilmaantunut turvotus
  • Pohje on usein arka kävellessä ja puristettaessa. Särkyäkin voi olla.
  • Nilkan passiivisessa dorsifleksiossa ilmaantuvan pohjekivun (positiivinen Homanin koe) puuttuminen ei sulje pois tukosta.
  • Ihon lisääntynyt lämpötila tukoksen puolella on tyypillinen löydös. Se todetaan parhaiten sormien selkäpuolella vuorotellen kumpaakin pohjetta koettamalla.
  • Tukosepäilyä vahvistavista anamnestisista seikoista tärkeimmät ovat aiempi syvä laskimotukos, vuodelepoa vaatinut sairaus ja äskettäinen raajan immobilisaatio (älä unohda kysyä lentomatkoja).
  • Vuodepotilaan syvä laskimotukos ei yleensä ole kivulias ja turvotuskin on vähäisempää.
  • Laskimotukoksen diagnosoinnissa auttavat D-dimeerimääritys ja kompressiokaikututkimus.

Puhjennut Bakerin kysta

Sydämen vajaatoiminta

  • Ks. «Sydämen krooninen vajaatoiminta»6
  • Suhteellisen nopeasti (päivissä–viikoissa) ilmaantunut molemminpuolinen turvotus
  • Potilaan sydänsairaus on usein tiedossa.
  • Melkein poikkeuksetta turvotusta aiheuttavaan vajaatoimintaan liittyy hengenahdistus rasituksessa ja usein myös yöllinen ortopnea.
  • Painon lisääntymistä lyhyessä ajassa tulee kysyä.
  • Tiheälyöntisyys on tavallista.
  • Maksa voi olla turvonnut ja aristava.
  • EKG on usein patologinen.
  • BNP-määritys auttaa erotusdiagnostiikassa.
    • Normaali seerumin BNP-pitoisuus sulkee pois hoitamattoman vajaatoiminnan.
  • Thoraxkuva voi paljastaa suurentuneen sydämen.
  • Lääkityksen laiminlyönti, muutos (esim. kalsiuminkanavan salpaajan lisääminen) tai tuore eteisvärinä aiheuttaa usein vajaatoiminnan pahenemisen.

Alaraajalaskimoiden vajaatoiminta evd

  • Ks. «Alaraajan laskimoiden vajaatoiminta»1
  • Paras diagnostinen vihje on staasi-ihottuma – ihon värjäytyminen ruskeaksi nilkan sisäpinnalla (kuvat «»4 «»5) sekä ihokarvoituksen häviäminen.
  • Usein näkyy myös suonikohjuja.
  • Turvotus kehittyy yleensä hitaammin kuin sydämen vajaatoiminnassa, ja siihen voi liittyä jalkojen särkyä varsinkin iltaisin.
  • Diagnoosi on usein kliininen, mutta voidaan tarvittaessa varmistaa dopplertutkimuksella.
  • Täysin toispuolista syvien laskimoiden vajaatoimintaa tavataan posttromboottisessa oireyhtymässä. Vuosien takaisessa anamneesissa on syvä laskimotukos tai kipsausta vaatinut murtuma.
  • Vanhuksilla ja halvauspotilailla, jotka istuvat paljon polvet koukistuneina, saattaa laskimoiden tyhjeneminen heikentyä niin, että kehittyy kuoppaturvotus. Anamneesi sekä sydämen ja laskimoiden vajaatoiminnan löydösten puuttuminen riittävät diagnoosiin.

Hoitoperiaatteet

  • Kompressiohoito vähentää laskimovajaatoiminnan oireita ja hyödyttää osaa potilaista, mutta se ei estä suonikohjuja pahenemasta.
  • Pohjelihaspumpun säännöllisellä harjoittamisella ja jalkojen pitämisellä kohoasennossa aina tilaisuuden tarjoutuessa voidaan lievittää oireita.
  • Tehokas keino vaikeankin jalkaturvotuksen hoitoon on jaksoittainen painepuristus «Use of intermittent pneumatic compression device may be effective in treating post-thrombotic syndrome compared to a placebo device.»C. Hoidon voi antaa esim. kotisairaanhoitaja. Hoito soveltuu myös potilaille, joilla on avonainen säärihaava.
  • Laskimoperäistä turvotusta ei yleensä ole syytä hoitaa diureetilla, koska teho on huono ja lääkityksen haitat voivat olla hyötyä suuremmat etenkin vanhuksilla. Joskus hankalassa turvotuksessa lyhytaikainen diureettihoito on paikallaan. Diureettilääkitystä ei kannata jatkaa, jos paino ei vähene eikä turvotus selvästi korjaannu.
  • Kajoava hoito suunnitellaan yksilöllisesti kliinisen tilanteen ja väridopplertutkimuksen perusteella.

Idiopaattinen alaraajaturvotus

  • Esiintyy yleisimmin 20–30-vuotiailla naisilla. Siitä käytetään myös nimityksiä ortostaattinen turvotus, syklinen turvotus, periodinen turvotus ja nesteretentioturvotus.
    • Paino nousee päivän aikana kilon tai enemmänkin.
  • Turvotusta esiintyy koko kuukautiskierron ajan, mikä erottaa sen premenstruaaliedeemasta.
    • Suurelle osalle naisista ilmaantuu yleistynyttä turvotusta ja painon nousua muutamaa päivää ennen kuukautisten alkamista (premenstruaaliedeema «Premenstruaalioireyhtymä (PMS)»7).
  • Potilaat saattavat valittaa kasvojen ja käsien turvotusta alaraajaturvotuksen lisäksi.
  • Anamneesi ja potilaan tutkiminen riittävät yleensä sulkemaan pois systeemisairaudet.

Hoitoperiaatteet

  • Lääkkeetön hoito
    • Lepo ja kohoasento
    • Kuuman ympäristön välttäminen
    • Suolan ja liiallisen nesteiden nauttimisen rajoittaminen
    • Laihduttaminen (mikäli ylipainoa)
    • Puristussukista on harvoin apua, eivätkä nämä potilaat niitä yleensä siedä.
  • Hankalassa turvotuksessa voidaan kokeilla spironolaktonia 50 mg × 1, tarvittaessa yhdistettynä pieneen annokseen (12.5–25 mg) hydroklooritiatsidia. Vältä loop-diureetteja.

Lymfedeema

  • Primaarinen imunestekierron häiriö on harvinainen ja sen aiheuttaa imusuonien puute tai vajaus. Oireet ilmenevät usein jo lapsuudessa tai nuoruusiässä, joskus alaraajojen turvotus kehittyy vasta 35. ikävuoden jälkeen (lymphedema tarda).
  • Sekundaarinen lymfedeema on yleisempi kuin primaarinen.
    • Yleisimmät syyt ovat tuumori (lymfooma, eturauhassyöpä, munasarjasyöpä, munuaissyöpä), kirurgia, sädehoito ja infektio (bakteeri-infektio tai filariaasi).
    • Erotetaan laskimoiden vajaatoiminnasta ihomuutosten, turvotuksen tyypin (non-pitting) ja anamneesin (tiedossa syy imunestekierron häiriölle) perusteella. Varhaisvaiheen lymfedeema, jossa esiintyy kuoppaturvotusta, saattaa olla vaikea erottaa laskimoperäisestä turvotuksesta.
    • Sormien tai varpaiden selkäpuolen ihon nostaminen nipistysotteella poimulle ei onnistu lymfedeemassa (Stemmerin testi).

Hoitolinjat

  • Liikunta, kohoasento, kompressio, lymfahieronta, jaksoittainen painepuristus. Erittäin vaikea-asteisessa imunesteturvotuksessa potilas voidaan lähettää plastiikkakirurgiseen konsultaatioon (kuva «»7).
  • Mahdollinen jalkasilsa hoidetaan.
  • Toistuvissa selluliiteissa harkitaan mikrobilääkeprofylaksia.
  • Diureeteista ei yleensä ole apua.

Turvotusta aiheuttavat lääkkeet

  • Turvotusta aiheuttavien lääkkeiden käyttö on syytä tarkistaa. Tavallisimpia turvottavia lääkkeitä ovat
    • kalsiuminestäjät (etenkin verisuoniselektiiviset dihydropyridiinit)
      • ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan lisääminen lääkitykseen voi vähentää turvotusta.
    • tulehduskipulääkkeet
    • pioglitatsoni
    • kortikosteroidit
    • sukupuolihormonit.

Turvotuksen lääkkeettömän hoidon periaatteet

  • Kompressiohoito lääkinnällisillä hoitosukilla tai (alkuvaiheessa) monikerrossidonnalla
  • Imunesteen poistumista ja laskimopaluuta edistävä liikehoito, liikunta ja asentohoito
  • Manuaalinen lymfahoito
    • Kroonisessa imunesteturvotuksessa hoitoa annetaan (1–)2 kertaa viikossa 10–15 kerran jaksoissa, ja jakso toistetaan 2–3 kk:n välein (fysioterapeutit, lymfaterapeutit).
  • Joskus koneellinen painepuristushoito (Ventipress®) tai lymfahieronta koneellisella hierontalaitteella
  • Huomioi myös jalkojen perushoito.
    • Puhtaus, rasvaus, kynsien hoito, hyvät kengät ja sukat

Kompressiohoito evd

  • Kompressiohoito vähentää laskimovajaatoiminnan oireita ja hyödyttää osaa potilaista, mutta se ei estä suonikohjuja pahenemasta. Huono hoitomyöntyvyys on yleistä, ja vain harvat saavat kompressiohoidosta riittävän suurta helpotusta oireisiin.
  • Kompressiosidosta tai -sukkaa on pidettävä koko hereilläoloajan, mutta valtimoverenkierron riittäessä kompressiosukkaa tai sidosta voi pitää myös öisin.

Kompressiosidokset

  • Turvotuksen hoito mm. laskimotukoksessa ja säärihaavapotilailla aloitetaan yleensä sidoksilla.
  • Sidosta valittaessa huomioidaan potilaan kunto, liikuntakyky, raajan koko, sidoksen tarkoituksenmukaisuus ja taloudellisuus, sitoja sekä sidontamalli (anatominen, spiraali, tähkämalli).
  • Side laitetaan jalkaan heti aamulla ennen jaloille nousua.
  • Nilkka pidetään 90°:n kulmassa. Sidonta aloitetaan varpaiden tyvestä, varpaat jäävät paljaiksi. Kantapää peitetään huolellisesti. Luu-ulokekohdat ja kapenevat kohdat pehmustetaan.

Lääkinnällinen hoitosukka

  • Sukkien hoitopaineluokat (CLI–IV) ilmaisevat paineen nilkan kohdalla. Nilkasta ylöspäin paine alenee asteittain.
  • Hoitosukka laitetaan jalkaan heti aamulla ennen jaloille nousua.
  • Sukka valitaan yksilöllisesti mittaamalla säären pituus ja paksuus sekä määräämällä puristusluokka (laskimovajaatoimintapotilaille yleensä II; luokan I sukkaa voidaan käyttää, jos potilas ei suostu pitämään tiukempaa sukkaa) ja sukan pituus (pohje-, reisisukka, sukkahousut).
    • Fysioterapeutti, lymfaterapeutti tai mittaukseen perehtynyt hoitaja vastaa yleensä mittauksesta ja sukan hankinnasta.
  • Turvotusta estävä vaikutus perustuu jatkuvaan puristukseen, joka on voimakkain jalkaterän alueella ja vähenee proksimaalisuuntaan.
  • Hoidon ongelmia ovat venyminen (jatkuvassa käytössä yksi sukka kestää runsaat puoli vuotta) ja sen pukemisen vaikeus.
    • Liukusukka on apuväline, joka helpottaa hoitosukan pukemista.
  • Säärihaavan uhatessa tai sen jälkihoidossa voidaan sukka kustantaa lääkinnällisenä kuntoutuksena.

Valintakriteerit

  • Luokka I (kevyt hoitosukka, 15–23 mmHg)
    • Lievä laskimoiden vajaatoiminta tai kun muiden sairauksien vuoksi ei voida käyttää korkeampaa hoitopainetta
    • Syvän laskimotukoksen ehkäisy
    • Suonikohjujen ehkäisy esim. raskauden aikana
  • Luokka II (24–34 mmHg)
    • Laskimoiden vajaatoiminta
    • Varikoottinen ekseema ja laskimoperäinen säärihaava
    • Lievät imutieperäiset turvotukset ja syöpäleikkausten jälkeiset turvotukset
    • Suonikohjuleikkauksen ja ruusun jälkihoito
    • Syvän laskimotukoksen sekä pinnallisen laskimotukkotulehduksen hoito ja ehkäisy
  • Luokka III (35–49 mmHg)
    • Vaikea turvotus, johon matalampi hoitopaine ei tehoa
  • Luokka IV (50+ mmHg)
    • Erittäin vaikea imutieperäinen turvotus tai vaikea laskimoiden vajaatoiminta

Liikunta- ja asentohoito

  • Pitkillä auto-, lento- tai junamatkoilla liikutellaan jalkateriä ja kävellään välillä.
  • Kävely ja voimistelu edistävät lihaspumpun toimintaa ja vahvistavat jalkalihaksia.
  • Noustaan vuoroin varpaille, vuoroin kantapäille 15 kertaa peräkkäin muutaman kerran päivässä.
  • Levätään selin makuulla muutama kerta päivässä, pidetään jalat koholla ja polvet hieman koukussa.

Kirjallisuutta

  1. Webb E, Neeman T, Bowden FJ ym. Compression Therapy to Prevent Recurrent Cellulitis of the Leg. N Engl J Med 2020;383(7):630-639. «PMID: 32786188»PubMed
  2. Sachdeva A, Dalton M, Lees T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2018;(11):CD001484. «PMID: 30390397»PubMed
  3. Smyth RM, Aflaifel N, Bamigboye AA. Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015(10):CD001066. «PMID: 26477632»PubMed
  4. Makani H, Bangalore S, Romero J ym. Effect of renin-angiotensin system blockade on calcium channel blocker-associated peripheral edema. Am J Med 2011;124(2):128-35. «PMID: 21295192»PubMed