Takaisin Tulosta

Tyypin 2 diabeteksen kokonaisvaltainen hoito ja seuranta

Lääkärin käsikirja
2.6.2025 • Viimeisin muutos 2.6.2025
Hannele Yki-Järvinen

Keskeistä

  • Päätavoite on ehkäistä valtimotaudin, retino-, nefro- ja neuropatian sekä vakavan maksasairauden «Metabolinen rasvamaksatauti (MASLD) ja steatohepatiitti (MASH)»1 kehittymistä ja pahenemista hoito-ohjelmalla, jossa hoidon kohteina ovat
    • hyperglykemia
    • dyslipidemia
    • kohonnut verenpaine
    • ylipaino ja liikunnan vähyys
    • lisääntynyt hyytymistaipumus
    • tupakointi.
  • HbA1c-tavoite on lääkehoidossa < 53 mmol/mol (7.0 %) ilman hypoglykemioita, lääkkeettömässä hoidossa normaali HbA1c (20–42 mmol/mol [4–6 %]).
    • Tavoitearvon asettaminen suuremmaksi saattaa olla perusteltua, jos potilaalla on
      • lyhyt elinajan odote
      • vaikeita vaskulaarisia komplikaatioita
      • vaikeita muita yleissairauksia
      • toistuvia vaikeita hypoglykemioita.
  • Verenpaine hoidetaan tehokkaasti (ks. taulukko «Tavoitteet tyypin 2 diabeteksen (T2D) hoidossa»1).
  • Rasva-arvojen tavoitepitoisuudet: HDL miehillä > 1, naisilla > 1.2, Trigly < 1.7
  • LDL < 2.6 mmol/l, kuitenkin
  • Asetyylisalisyylihappolääkitys (ASA 100 mg) annetaan kaikille, joilla on valtimotauti.
  • Pienikin painon pudotus helpottaa riskitekijöiden hoitoa, ja alkuvaiheessa remission voi saavuttaa n. 15 %:n painon pudotuksella «Weight loss is effective for achieving remission of type 2 diabetes.»A↑↑.
  • Tupakoivia kannustetaan lopettamaan.

Yleiset tavoitteet

Taulukko 1. Tavoitteet tyypin 2 diabeteksen (T2D) hoidossa
SuureYleiset tavoitteet, joita säädetään yksilöllisesti
HbA1c< 53 mmol/mol (< 7.0 %)
Plasman glukoosi4–7 mmol/l ennen aterioita (perusinsuliinihoidossa 4.0–6.0 mmol/l)
< 10 mmol/l aterian jälkeen
P-Kol-LDL< 2.6 mmol/l – kohtalaisen riskin potilas:
  • Ikä < 50 v, ei riskitekijöitä ja T2D:n kesto < 10 v
  • FINRISKI < 10 %

< 1.8 mmol/l – suuren riskin potilas:
  • T2D:n kesto > 10 v ilman kohde-elinvauriota
  • T2D ja yksikin riskitekijä (kuten tupakointi, hypertensio, dyslipidemia, lihavuus, insuliiniresistenssi, sukurasitus)

< 1.4 mmol/l – erityisen suuren riskin potilas:
  • Sepelvaltimotauti tai muu ateroskleroottinen valtimotauti
  • T2D ja kohde-elinvaurio (albuminuria, munuaisten vajaatoiminta, retinopatia)
  • T2D ja 3 riskitekijää
P-Kol-HDLMiehet > 1.0 mmol/l
Naiset > 1.2 mmol/l
P-Trigly< 1.7 mmol/l
FIB-4< 1.3, kun ikä 35–65 v
< 2.0, kun ikä yli 65 v
Verenpaine< 140/80 mmHg (kotimittaustaso < 135/80 mmHg)
  • Ei nefropatiaa eikä kardiovaskulaarisairautta
  • FINRISKI < 10 %

< 130/80 mmHg (kotimittaustaso < 125/80 mmHg), jos diabeettinen munuaissairaus tai suuri tautiriski ja tavoite voidaan haitatta saavuttaa
  • Diabeettinen munuaistauti, eGFR < 60 ml/min
  • Diabeettiseen munuaistautiin liittyy albuminuria (U-Alb > 300 mg/vrk tai U-AlbKrea > 30 mg/mmol)
  • FINRISKI > 10 %
PainoNormaali (BMI < 25)
ElintavatArkiaktiivisuus ja säännöllinen liikunta, istumisen välttäminen
Sydänterveyttä ja glukoosinhallintaa edistävät ruokavalinnat
Riittävä lepo ja uni
Tupakoimattomuus
Enintään kohtuullinen alkoholinkäyttö

Hyperglykemian hoito evd

Hyperglykemian hoidon periaatteet evd

Kuva 1.

Hyperglykemialääkityksen valinta tyypin 2 diabeteksessa.

Katso kaavio alkuperäisessä koossaan avaamalla se uuteen välilehteen hiiren oikealla painikkeella (kuva suurenee napsauttamalla).

Kohonneen verenpaineen hoito evd

Verenpaineen hoito, kun potilaalla ei ole nefropatiaa

  1. Elintapamuutokset
    • Ylipainoisilla laihduttaminen, suolan rajoittaminen, liiallisen alkoholinkäytön vähentäminen, kasvisten, marjojen ja hedelmien osuuden lisääminen, säännöllinen liikunta, tupakoinnin lopetus
    • Elintarvikkeita hankittaessa oikeisiin valintoihin ohjaa Sydänmerkki «https://www.sydanmerkki.fi/»1.
  2. Aloita esim. ACE:n estäjällä tai ATR:n salpaajalla. Ota huomioon muut sairaudet ja haittavaikutukset lääkkeen valinnassa.
  3. Lisää tarvittaessa toinen lääke, esim. pieniannoksinen diureetti tai kalsiumkanavan salpaaja.
  4. Lisää tarvittaessa kolmas lääke, esim. diureetti + ACE:n estäjä + pitkävaikutteinen dihydropyridiiniryhmän kalsiumkanavan salpaaja tai diureetti + selektiivinen beetasalpaaja + kalsiumkanavan salpaaja.
  • Jos jollekin lääkkeelle ei saada vastetta, on syytä luopua siitä ja kokeilla toisen ryhmän lääkettä.
  • Ennen uuden lääkkeen aloittamista on syytä arvioida potilaan sitoutuminen hoitoon ja varmistaa käytetty lääkeannos.
  • Seurattavia asioita lääkityksen aloituksen jälkeen (ks. myös «Kohonneen verenpaineen lääkehoito»8):

Verenpaineen hoito, kun potilaalla on nefropatia

  • Nefropatian varhaisin merkki on mikroalbuminuria: AlbKrea-suhde (mg/mmol) 2.5–25 miehillä, 3.5–35 naisilla, tai vuorokausivirtsan albumiinineritys 30–300 mg/vrk tai yövirtsan albumiinineritys 20–200 µg/min. Kyseessä on makroalbuminuria, jos albumiinineritys > 300 mg/vrk, ja proteinuria, jos vuorokausivirtsan proteiinineritys > 1 g/vrk.
  • Tavoite < 130/80 mmHg (125/75 mmHg, jos proteiinineritys virtsaan on > 1 g/vrk)
  1. ACE:n estäjä (annosta pienennettävä, jos kreatiniini koholla) tai ATR:n salpaaja. Määritä kreatiniini- ja kaliumpitoisuudet 1–2 viikon kuluttua. ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan käytön keskeyttäminen on tarpeen, jos Krea nousee yli 30 % lähtöarvosta ensimmäisten 2 kk:n aikana tai kehittyy hyperkalemia (K yli 5.6 mmol/l). Tällöin erikoissairaanhoidon konsultaatio.
  2. Lisää tarvittaessa pieni annos tiatsididiureettia. Jos eGFR on alle 30 ml/min/1.73 m2 tai Krea on > 150 µmol/l, tiatsididiureetti korvataan loop-diureetilla, kuten furosemidilla.
  3. Lisää tarvittaessa muu verenpainelääke, kuten kalsiumkanavan salpaaja.
  4. SGLT2:n estäjät «SGLT-2 inhibitors (sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors, SGLT2 i) are effective for glycaemic control and reduce cardiovascular mortality, kidney failure, and mortality and admissions to hospital for heart failure in type 2 diabetes compared with placebo. They appear beneficial for weight, lipids, and blood pressure.»A↑↑ ja GLP-1-analogit «Glucagon-like peptide analogues are effective for glycaemic and weight control, and reduce cardiovascular mortality and kidney failure in adults with type 2 diabetes compared with placebo.»A↑↑ hidastavat nefropatian etenemistä ja vähentävät sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta ja ovat siten diabeteslääkkeistä ensisijaisia. SGLT2:n estäjät alentavat myös verenpainetta.

Dyslipidemian hoito

Hoitostrategia

  1. Elintapamuutokset riittävät, jos LDL-kolesterolin pitoisuus saadaan laskemaan tavoitteeseen.
    • Laihdutus, ruokavalio (oleellista kohtuullisuus rasvaisuudessa ja riittävä pehmeän rasvan osuus), liikunnan lisääminen, tupakoinnin lopettaminen «Dyslipidemiat»10
  2. Diabeteksen hoidon tehostaminen
    • Hyperglykemian lääkehoidon vaikutus lipideihin riippuu käytetystä valmisteesta. Yleensä hyperglykemian hoito vaikuttaa enemmän P-Trigly- ja P-Kol-HDL-pitoisuuksiin kuin P-Kol-LDL-pitoisuuteen.
  3. Lääkehoito evd

Veren hyytymisen estolääkitys evd

Mikroalbuminurian tulkinta ja hoito

  • Määritelmä: AlbKrea-suhde 2.5–25 miehillä, 3.5–35 naisilla, tai yövirtsan albumiinin eritys 20–200 µg/min tai vuorokausivirtsan albumiinineritys 30–300 mg/vrk
  • Jos on samanaikainen retinopatia, on kyseessä mahdollisesti alkava diabeettinen nefropatia.
  • Jos ei ole retinopatiaa, mikroalbuminuria voi viitata suureen kardiovaskulaaririskiin. Mikroalbuminurisen potilaan verenpaine voi olla normaali tai koholla.
  • Mikroalbuminurian syynä voi olla myös muu nefropatia kuin diabeettinen nefropatia.
  • Hoito
    1. Verenpaineen huolellinen hoito (suolan käytön vähentäminen ja lääkehoito; tavoite < 130/80 mmHg)
    2. Tupakoinnin lopettaminen
    3. Sokeritasapainon huolellinen hoito
    4. Dyslipidemian hoito
  • Jos Krea on ≥ 150 µmol/l (eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 «GFR-laskuri»1), munuaisten toiminnasta on menetetty 50 %, vanhemmilla jopa enemmän; potilas tulisi lähettää nefrologiseen konsultaatioon.
  • Potilas tulisi lähettää myös sisätautikonsultaatioon, jos vuorokausivirtsan proteiinineritys ylittää 1.5 g/vrk.
  • Ks. Diabeteksen munuaistauti «Diabeteksen munuaistauti (diabeettinen nefropatia)»9.

Tutkimukset vastaanottokäyntien yhteydessä

  • Käyntitiheys yksilöllinen, vuosikontrollit kaikille

Kaikilla käynneillä

  • Oireet
    • Fyysinen suorituskyky: sepelvaltimotauti/katkokävelyoire?
    • Väsymys ja huono hoitomotivaatio voivat johtua myös huonosta sokeritasapainosta.
    • Hypoglykemiat (harvoin ylipainoisilla)
  • Tutkimukset
    • Kirjaa paino ja pituus, laske BMI «Kehon painoindeksi (BMI)»2.
    • Arvioi ja kirjaa rasvakudoksen jakauma silmämääräisesti (”omenalihavuuteen” liittyy suurempi kardiovaskulaaririski kuin ”päärynälihavuuteen”).
    • Verenpaine (tavoite < 140/80 mmHg, nefropatian yhteydessä 130/80 mmHg)
    • Jalat tarkistetaan, jos ns. riskijalka «Diabeetikon jalkaongelmat»11.
      • Aiempi haavauma tai amputaatio
      • Perifeerinen neuropatia (puutteellinen monofilamenttitunto, värinätunto tai akillesheijaste; ks. «Diabeettinen neuropatia»12)
      • Alaraajavaltimotauti (klaudikaatio, puuttuvat pulssit, iholöydökset)
      • Virheasennot ja kovettumat
    • HbA1c
      • Tavoite lääkehoidossa < 53 mmol/mol (7.0 %) tai yksilöllinen
    • Paastoglukoosi (ei välttämätön, säännöllinen kotimittaus antaa luotettavamman käsityksen)
      • Tavoite tabletti- ja dieettihoitoisella < 6.7 mmol/l, perusinsuliinihoidossa 4.0–6.0 mmol/l, jotta päästäisiin HbA1c-tavoitteeseen 53 mmol/mol (7.0 %). Ks. muuntolaskuri «HbA1c-muuntolaskuri»3.
  • Terveellisten elämäntapojen tukeminen
  • Lääkkeet
    • Lääkkeiden annostus (verenpaine/sokeri/rasva)
    • Onko ASA (100 mg) indisoitu?

Kerran vuodessa

Milloin konsultoin?

  • Konsultaatioindikaatioista on usein sovittu alueellisesti. Harkitse konsultaatiota esim. alla kuvatuissa tilanteissa.
    • Hoitoresistentti hyperglykemia (HbA1c > 86 mmol/mol [10 %] tai hypertonia tai dyslipidemia (LDL-kolesteroli > 2.5 mmol/l huolimatta statiinista, triglyseridit > 5 mmol/l huolimatta antihyperglykeemisestä lääkityksestä ja statiinista ja fibraatista) tai tromboositaipumus huolimatta ASA-lääkityksestä. Muista laihdutusleikkauksen mahdollisuus ylipainoisilla potilailla.
    • Sepelvaltimo- tai muu valtimotautiepäily
    • Potilas ohjataan silmälääkärin tutkimuksiin ja hoitoon, jos hänellä on silmä-/näköoireita tai jos oireettoman potilaan määräaikaissilmänpohjakuvauksessa on todettu
      • makulopatia, erityisesti makulaturvotus (lipidieksudaatit)
      • vaikea taustaretinopatia
      • proliferatiivinen retinopatia tai sen aiheuttamia muutoksia (lasiaisverenvuoto tai verkkokalvon vetoirtauma) «Diabeettinen retinopatia»14.
    • Jos hoitava lääkäri vastaa silmänpohjakuvien arvioinnista, suositellaan silmälääkärin arviota kuvista, joissa on lievää vaikeampi retinopatia, tai jos kuvista ei voida väliainesamentumien tai pienen mustuaisen vuoksi arvioida silmänpohjan tilaa luotettavasti «Diabeettinen retinopatia»14.
    • Jalan kohtalainen tai vaikea infektio, akuutti alaraajaiskemia, kriittinen iskemia, hoidolle reagoimaton jalkahaava, Charcot'n artropatia, hoitoa edellyttävät virheasennot, osteomyeliitti (ks. «Diabeetikon jalkaongelmat»11)
    • Diabeettinen nefropatia «Diabeteksen munuaistauti (diabeettinen nefropatia)»9 (eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 «GFR-laskuri»1), merkittävä proteinuria (dU-Prot yli 3.5 g/vrk) tai tehostetusta hoidosta huolimatta albuminuria lisääntyy tai eGFR pienenee
    • Epäily ei-alkoholiperäiseen rasvamaksatautiin liittyvästä edenneestä fibroosista «Ei-alkoholiperäinen rasvamaksatauti (NAFLD)»15 «Metabolinen rasvamaksatauti (MASLD) ja steatohepatiitti (MASH)»1)

Kotiseuranta evd

  • Paino
  • Verenpaine (oma mittari suositeltava)
  • Verenglukoosin omaseuranta. Mieti mittausten tarkoitus – vaihtelee hoitomuodon mukaan.
    • Dieettihoitoiset oppivat ymmärtämään, mitkä tekijät vaikuttavat verenglukoositasoon ja miten.
    • Lääkehoidossa tarkoituksena on edellisen lisäksi dokumentoida hypoglykemioita, jos käytössä on näitä aiheuttava lääkitys (hypoglykemioita eivät aiheuta metformiini, GLP-1-analogit, SGLT2:n estäjät, glitatsonit tai gliptiinit).
    • Insuliinihoitoiset ovat tärkein verenglukoosin omaseurannan kohderyhmä. Tavoitteena on erityisesti insuliiniannoksen omasäädön oppiminen, ks. alla (ks. myös «Insuliinihoito tyypin 2 diabeteksessa»6). Paastoglukoosin mittaus riittää perusinsuliinihoitoa käytettäessä.
    • Jos HbA1c on pitkään pysynyt tavoitteessa (esim. 42–46 mmol/mol), ei säännöllistä omaseurantaa tarvita vastaanottokäyntien välissä.

Perusinsuliinihoidon yksinkertainen aloitus

  • Jos muulla verenglukoosia alentavalla lääkityksellä ei päästä HbA1c-tavoitteeseen, lisätään hoitoon perusinsuliini, usein iltainsuliini «Insuliinihoito tyypin 2 diabeteksessa»6.
  • Motivoi potilasta esim. kertomalla, että varhain aloitettu perusinsuliinihoito estää sekä pienten että suurten suonten liitännäissairauksia, eikä liikuntatottumuksia tai ruokavaliota tarvitse muuttaa perusinsuliinin aloittamisen vuoksi.
  • Lisää insuliini tablettilääkitykseen. Perusinsuliinin aloitusannos on kaikille 10 yksikköä (perusinsuliini kerran päivässä, yleensä illalla – voi pistää muinakin aikoina, kunhan aina samaan aikaan vuorokaudesta); reseptiin esim. annosohje ”omasäädön perusteella 10–200 yksikköä ihon alle vuorokaudessa”.
  • Omasäätöohje
    • Potilas mittaa paastoglukoosiin joka aamu.
    • Jos paastoglukoosi on kolmena aamuna peräkkäin yli 6.0 mmol/l, lisää annosta 2 yksikköä.
    • Keskimääräinen tarve 70 yksikköä (vaihteluväli ainakin 20–200 yksikköä/vrk), jos käytössä 1 lääke, kuten metformiini, ja 50 yksikköä, jos käytössä 2 lääkettä.

Kirjallisuutta

  1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of Care in Diabetes 2025. Diabetes Care 2025;48(Suppl. 1):S1–S5. «https://diabetesjournals.org/care/issue/48/Supplement_1»3
  2. Mäkinen S, Sree S, Koistinen H. Tyypin 2 diabeteksen remissio on mahdollinen perusterveydenhuollon lääkkeettömin keinoin. Duodecim 2025;141(12):1000-6. «Tyypin 2 diabeteksen remissio on mahdollinen perusterveydenhuollon lääkkeettömin keinoin (12/2025)»5