Muut diabeteslääkkeet kuin insuliini

Keskeistä

• Hyperglykemian hoitoon indisoidut diabeteslääkkeet ovat vain yksi osa tyypin 2 diabeteksen lääkehoitoa (verensokerin, rasva-arvojen, verenpaineen ja hyytymistaipumuksen hallinta: ks. «Tyypin 2 diabeteksen kokonaisvaltainen hoito ja seuranta»1).
• Lääkitys on aloitettava ajoissa. Ellei vasta-aiheita ole, lääkitys tulisi aloittaa, kun HbA_1c on yli 48–53 mmol/mol (6.5–7.0 %; muuntolaskuri «HbA1c-muuntolaskuri»1) lääkkeettömästä hoidosta huolimatta. Jos verensokerin nousu on lievää ja potilas todennäköisesti kykenee elintapojaan muuttamalla sen normalisoimaan «Weight loss is effective for achieving remission of type 2 diabetes.»A↑↑, kannattaa aloittaa lääkkeettömällä hoidolla, vaikka sitä ei edellytetä lääkekorvattavuuden myöntämiseksi.
• Jos potilaalla ei ole suurentunutta kardiovaskulaaririskiä tai munuaistautia, metformiini on suositeltavin ensimmäinen lääke «Metformin monotherapy in type 2 diabetes is effective for glycaemic control and protection of major cardiovascular events, and beneficial for weight, lipids, insulinaemia and diastolic blood pressure.»A.
• GLP-1-analogi (dulaglutidi s.c., liraglutidi s.c., semaglutidi s.c. tai semaglutidi tbl) on ensisijainen valinta potilaalla, jolla on todettu kardiovaskulaarisairaus.
  • Tutkimuksissa valtaosa potilaista on ollut lihavia (BMI ≥ 30 kg/m²) ja yli 50-vuotiaita.
  • Kela edellyttää kuitenkin rajoitetun erityiskorvauksen saamiseksi yhden lääkkeen kokeilua ennen semaglutidin tai dulaglutidin aloitusta ja hoitokokeilua kahdella muulla diabeteslääkkeellä ennen liraglutidin aloitusta ja lisäksi BMI:tä ≥ 30 kg/m²; ks. Kelan erityiskorvaukset lääkkeistä: kriteerit eri taudeissa «Kelan erityiskorvaukset lääkkeistä: kriteerit eri taudeissa»2.
• Jos potilaalla on diabeettinen munuaistauti, kaikki SGLT2:n estäjät ja GLP-1-analogit dulaglutidi, liraglutidi ja semaglutidi vaikuttavat sen etenemistä hidastavasti.
• SGLT2:n estäjä on ensisijainen lääke sydämen vajaatoimintapotilailla.
• GLP-1- ja GIP-analogeista tirtsepatidi vähentää kardiovaskulaarisairaudesta ja sydämen vajaatoiminnasta johtuvaa kuolleisuutta sydämen vajaatoimintapotilailla, joilla vasemman kammion ejektiofraktio on yli 50 %.
• Jos yksi diabeteslääke ei riitä pienentämään HbA_1c-pitoisuutta alle 53 mmol:n/mol (7.0 %:n), tulee aloittaa toinen ja kolmas lääke, ellei vasta-aiheita ole. Ks. kaavio 1.
• Lääkkeiden keskimääräinen vaikutus HbA_1c-pitoisuuteen on rajallinen (5–25 mmol/mol) ja vaihtelee valmisteesta riippuen; ks. taulukko «Oraaliset diabeteslääkkeet ja GLP-1-/GLP-1- ja GIP-analogit»2.

Kuva 1.

Hyperglykemialääkityksen valinta tyypin 2 diabeteksessa.

Katso kaavio alkuperäisessä koossaan avaamalla se uuteen välilehteen hiiren oikealla painikkeella (kuva suurenee napsauttamalla).

Vaikutukset kardiovaskulaaritapahtumiin

• Ks. taulukko «Diabeteslääkkeiden hyöty kardiovaskulaaritapahtumiin ja krooniseen munuaistautiin»1.

Vaikutukset sydämen vajaatoimintaan

• Kaikkien SGLT2:n estäjien on osoitettu vähentävän sydämen vajaatoiminnasta aiheutuvaa sairaalahoitoa merkittävästi, n. 32 % «SGLT-2 inhibitors (sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors, SGLT2 i) are effective for glycaemic control and reduce cardiovascular mortality, kidney failure, and mortality and admissions to hospital for heart failure in type 2 diabetes compared with placebo. They appear beneficial for weight, lipids, and blood pressure.»A↑↑.
• SGLT2:n estäjistä ainakin empagliflotsiini vähentää sydämen vajaatoimintapotilailla kardiovaskulaarikuolleisuutta samoin kuin munuaistaudin etenemistä sekä diabetesta sairastavilla että sitä sairastamattomilla «SGLT-2 inhibitors (sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors, SGLT2 i) are effective for glycaemic control and reduce cardiovascular mortality, kidney failure, and mortality and admissions to hospital for heart failure in type 2 diabetes compared with placebo. They appear beneficial for weight, lipids, and blood pressure.»A↑↑.
• Semaglutidin on osoitettu vähentävän sydämen vajaatoiminnan oireita ja parantavan suorituskykyä lihavilla (BMI yli 30 kg/m²) tyypin 2 diabetespotilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta mutta normaali vasemman kammion ejektiofraktio.
• Tirtsepatidi vähentää sydämen vajaatoimintapotilaalla kardiovaskulaarisairaudesta ja sydämen vajaatoiminnasta aiheutuvaa kuolleisuutta «In patients with type 2 diabetes, dual GIP and GLP-1 agonist tirzepatide is effective for glycaemic and weight control, and for cardiac protection in patients with heart failure compared to placebo or GLP-1 agonists.»A.

Vaikutukset munuaisten vajaatoimintaan

• GLP-1-analogien (semaglutidi, liraglutidi, dulaglutidi) «Glucagon-like peptide analogues are effective for glycaemic and weight control, and reduce cardiovascular mortality and kidney failure in adults with type 2 diabetes compared with placebo.»A↑↑ ja SGLT2:n estäjien (empagliflotsiini, kanagliflotsiini, dapagliflotsiini) «SGLT-2 inhibitors and GLP-1 agonists are effective for glucose-lowering and cardiovascular events in persons with diabetes and chronic kidney disease compared with placebo. SGLT-2 inhibitors reduce the progression of renal disease in patients with or without diabetes.»A↑↑ on osoitettu vähentävän diabeettisen nefropatian kehittymistä (eGFR:n alenema, dialyysi, munuaisensiirto, nefropatiasta johtuva kuolleisuus).
• Hyvän glukoositasapainon (insuliini, metformiini, sulfonyyliurea) on osoitettu hidastavan diabeettisen nefropatian, neuropatian ja retinopatian kehittymistä evd vastasairastuneilla tyypin 2 diabetespotilailla (ks. taulukko «Diabeteslääkkeiden hyöty kardiovaskulaaritapahtumiin ja krooniseen munuaistautiin»1).

Tiivistelmä oraalisista diabeteslääkkeistä

• Ks. taulukko «Oraaliset diabeteslääkkeet ja GLP-1-/GLP-1- ja GIP-analogit»2.

Biguanidit

Metformiini evd

• Metformiinia suositellaan usein ensisijaislääkkeeksi, ellei vasta-aiheita ole. Se voidaan myös yhdistää kaikkiin muihin diabeteslääkkeisiin (yhdistelmävalmisteet).
• Metformiini pienentää veren glukoosipitoisuutta estämällä maksan glukoosintuotantoa. Se ei aiheuta hypoglykemioita eikä vaikuta maksan rasvapitoisuuteen.
• Tehon saamiseksi on käytettävä riittävän suurta annosta (2–2.5 g/vrk). Hoito aloitetaan esim. 500 mg:lla/vrk ja annosta lisätään 500 mg/viikko ad 2–2.5 g.
• Metformiinin haittavaikutuksista kiusallisimpia ovat vatsavaivat, jotka johtavat hoidon keskeyttämiseen n. 10 %:lla potilaista.
• Maitohappoasidoosin vaaran eliminoimiseksi metformiinia ei pidä antaa potilaille, joilla on
  • maksasairaus
  • munuaisten vajaatoiminta; annostus: ks. Renbase-tietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/renbase/»1 (jatkuva proteinuria on aihe jatkotutkimuksiin)
  • alkoholin ongelmakäyttöä
  • ilmeinen sydämen vajaatoiminta tai muu kudosten hapetusta heikentävä tila.
• Korkea ikä ei estä lääkkeen käyttöä, mutta kreatiniinin tulisi ikäihmisillä olla normaali hoitoa aloitettaessa ja sen aikana.
• Metformiinihoito on keskeytettävä vaikeiden infektioiden, leikkausten tai vammojen yhteydessä. Jos potilaalle tehdään tutkimus, jossa annetaan suoneen varjoainetta, on varmistuttava munuaisfunktion normaaliudesta ennen toimenpidettä.

Glukoosin kuljettajaproteiini 2:n estäjät (SGLT2:n estäjät) evd

• SGLT2:n estäjät ovat selektiivisiä munuaisten glukoosin ja natriumin takaisinimeytymistä välittävän SGLT2:n estäjiä. Ne laskevat verensokeria lisäämällä glukosuriaa. Lääke aiheuttaa natriureesia ja lisää diureesia, jolloin verenpaine laskee.
• SGLT2:n estäjät empagliflotsiini ja kanagliflotsiini vähentävät sydän- ja verisuonitapahtumia tyypin 2 diabetesta sairastavilla, joilla on suurentunut kardiovaskulaaririski «SGLT-2 inhibitors (sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors, SGLT2 i) are effective for glycaemic control and reduce cardiovascular mortality, kidney failure, and mortality and admissions to hospital for heart failure in type 2 diabetes compared with placebo. They appear beneficial for weight, lipids, and blood pressure.»A↑↑.
• Kaikki SGLT2:n estäjät vähentävät sydämen vajaatoiminnasta aiheutuvaa sairaalahoidon tarvetta keskimäärin n. 30 % «SGLT-2 inhibitors (sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors, SGLT2 i) are effective for glycaemic control and reduce cardiovascular mortality, kidney failure, and mortality and admissions to hospital for heart failure in type 2 diabetes compared with placebo. They appear beneficial for weight, lipids, and blood pressure.»A↑↑.
• Kaikki SGLT2:n estäjät vähentävät diabeettisen nefropatian etenemistä n. 40 % (eGFR:n lasku yli 40 %, dialyysin tai munuaissiirron tarve, kuolema) «SGLT-2 inhibitors and GLP-1 agonists are effective for glucose-lowering and cardiovascular events in persons with diabetes and chronic kidney disease compared with placebo. SGLT-2 inhibitors reduce the progression of renal disease in patients with or without diabetes.»A↑↑. SGLT2:n estäjät ovat yhtä tehokkaita estämään munuaistaudin etenemistä kaikilla eGFR:n lähtötasoilla. SGLT2:n estäjän verenglukoosia alentava vaikutus heikkenee eGFR:n laskun myötä, eikä SGLT2:n estäjiä suositella aloitettavaksi hyperglykemia-indikaatiolla, ellei eGFR ole > 60 ml/min/1.73 m².
• Voidaan yhdistää muihin diabeteslääkkeisiin, myös insuliinihoitoon, tyypin 2 diabetesta sairastavilla.
• Keskimääräinen HbA_1c:n lasku lähtötasolta 64 mmol/mol (8.0 %) on n. 0.7 %-yksikköä.
• Käyttöä verenglukoosin alentamiseen ei suositella kohtalaisessa munuaisten vajaatoiminnassa (eGFR < 60 ml/min/1.73 m²) eikä vaikeassa maksan vajaatoiminnassa.
• Lisää genitaali-infektioiden, kuten vulvovaginiitin ja balaniitin, esiintyvyyttä (3–8-kertaisesti verrattuna lumelääkkeeseen). Myös ketoasidoosin riski on n. 3-kertaisesti suurentunut.

Suolistohormonien analogit evd

GLP-1-analogit

• Liraglutidi, dulaglutidi ja semaglutidi ovat GLP-1-analogeja, jotka pistetään ihon alle yleensä 1–2 kertaa päivässä tai kerran viikossa. GLP-1-analogeista liraglutidin ja semaglutidin on osoitettu vähentävän sydän- ja verisuonitautitapahtumia «SGLT-2 inhibitors (sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors, SGLT2 i) are effective for glycaemic control and reduce cardiovascular mortality, kidney failure, and mortality and admissions to hospital for heart failure in type 2 diabetes compared with placebo. They appear beneficial for weight, lipids, and blood pressure.»A↑↑. Myös semaglutiditabletti vähentää sydän- ja verisuonitapahtumia.
• GLP-1-analogit vaikuttavat GLP-1:n tavoin ja pienentävät HbA_1c:tä selvästi enemmän kuin gliptiinit. Myös mahalaukun tyhjenemisnopeus hidastuu. Tästä aiheutuu ainakin osin painoa laskeva vaikutus, mutta myös pahoinvointia (etenkin hoidon alkuvaiheessa). Valmisteet vaikuttavat myös keskushermoston kautta ruokahalua hillitsevästi.
• Paino laskee GLP-1-analogihoidolla merkittävästi.
• GLP-1-analogeja voidaan käyttää insuliinin asemesta, kun HbA_1c on yli 53 mmol/mol (7.0 %) oraalisesta hoidosta huolimatta. Ne voidaan yhdistää muihin oraalisiin diabeteslääkkeisiin, näiden yhdistelmiin, perusinsuliinihoitoon ja perusinsuliini-yhdistelmähoitoon.

GLP-1-analogit sekä GLP-1- ja GIP-analogit

• Tirtsepatidi (5 tai 10 tai 15 mg s.c. kerran viikossa) on tehokkaampi pienentämään HbA_1c:tä kuin semaglutidi (1 mg s.c. kerran viikossa) «In patients with type 2 diabetes, dual GIP and GLP-1 agonist tirzepatide is effective for glycaemic and weight control, and for cardiac protection in patients with heart failure compared to placebo or GLP-1 agonists.»A, mutta näyttö edullisesta vaikutuksesta kardiovaskulaaritapahtumiin puuttuu. Tirtsepatidi vähentää kardiovaskulaaritaudista ja sydämen vajaatoiminnasta johtuvaa kuolleisuutta sydämen vajaatoimintapotilailla (ejektiofraktio yli 50 %, tutkimuksessa tyypin 2 diabetesta sairastavia 48 %).

Glitatsonit

Pioglitatsoni evd

• Pioglitatsoni parantaa maksan insuliiniherkkyyttä ja vähentää maksan rasvapitoisuutta ja insuliinitarvetta.
• Pioglitatsoni pienentää infarkti- ja aivohalvausriskiä potilailla, joilla on aiemmin ollut aivohalvaus tai TIA.
• Indikaatioina hyperglykemian hoito monoterapiana tai yhdistettynä muihin diabeteslääkkeisiin
• Tehoaa erityisesti potilailla, joilla on suuri insuliinitarve ja rasvamaksa tai MASH «Metabolinen rasvamaksatauti (MASLD) ja steatohepatiitti (MASH)»3.
• Potilaalla ei saa olla merkkejä sydämen vajaatoiminnasta hoitoa aloitettaessa, koska pioglitatsoni voi aiheuttaa nesteretentiota (5 %:lla) ja sydämen vajaatoimintaa.
• Useimmilla potilailla hemoglobiini laskee (5–10 g/l), mutta tämä on kliinisesti merkityksetöntä.
• Glitatsonit lisäävät murtumariskiä.

Insuliinin erityksen lisääjät

DPP-4-estäjät (gliptiinit) evd

• Gliptiinejä ovat sitagliptiini, vildagliptiini, saksagliptiini, linagliptiini ja alogliptiini. Lääkkeet estävät insuliinin eritystä kiihdyttävän ja glukagonin eritystä estävän GLP-1 (glucagon-like-peptide) -hormonin hajoamista. GLP-1 erittyy verensokerin noustessa ohutsuolen L-soluista. Toisin kuin sulfonyyliureat, gliptiinit eivät aiheuta hypoglykemiaa monoterapiana ja ovat painon suhteen neutraaleja. Ongelma on rajallinen teho hyperglykemiaan (n. 0.5 %-yksikön tai 5 mmol/mol:n pieneneminen HbA_1c:ssä lähtötason ollessa 64 mmol/mol [8.0 %]) ja se, etteivät lääkkeet vaikuta kardiovaskulaaritapahtumiin.
• Voidaan yhdistää kaikkiin muihin diabeteslääkkeisiin.
• Linagliptiinin annosta ei tarvitse muuttaa munuaisten vajaatoiminnassa.
• Merkittäviä haittavaikutuksia ei ole kuvattu.