Kohonneen verenpaineen lääkehoito

Keskeistä

• Useimmat potilaat tarvitsevat yhdistelmähoitoa tavoitteen saavuttamiseksi.
• Jos verenpaine on huomattavasti kohonnut (> 160/100 mmHg, kotimittauksissa > 145/90), kannattaa aloittaa suoraan yhdistelmähoidolla.
• Yksi lääke laskee verenpainetta keskimäärin 9/6 mmHg. Kahden lääkkeen yhdistelmä alentaa verenpainetta enemmän kuin yhden lääkkeen annoksen kaksinkertaistaminen.
• Kohonneen verenpaineen alentaminen lääkkein 10/5 mmHg vähentää aivohalvauksia 30–40 % ja vakavia sepelvaltimotautitapauksia 16 % sekä pienentää sydämen vajaatoiminnan riskiä noin 40 % 5 v:ssa «Kohonneen verenpaineen alentaminen lääkkein vähentää viidessä vuodessa vakavia aivovaltimotautitapahtumia 30–40 % ja vakavia sepelvaltimotautitapahtumia 16 %.»A.
• ACE:n estäjät, ATR:n salpaajat, beetasalpaajat, diureetit ja kalsiumkanavan salpaajat alentavat kohonnutta verenpainetta ekvivalentteina annoksina keskimäärin saman verran ja ovat pieninä annoksina hyvin siedettyjä. Niihin perustuva hoito vähentää sydän- ja verisuonitapahtumia «Hypertension treatment with ACE-inhibitors, angiotensin-receptor blockers, beta blockers, calcium channel blockers, or low dose diuretics decreases cardiovascular events.»A.
  • Erityisesti diureettien, beetasalpaajien ja kalsiumkanavan salpaajien haittavaikutukset lisääntyvät annosta suurennettaessa.
• Aldosteroniantagonistit, alfasalpaaja pratsosiini sekä sympaattista järjestelmää sentraalisesti estävät klonidiini ja moksonidiini alentavat kohonnutta verenpainetta, mutta niiden vaikutuksista verenpainepotilaiden sydän- ja verisuonitapahtumiin ei ole tutkimusnäyttöä. Spironolaktonin ennusteellinen hyöty on osoitettu sydämen vajaatoimintapotilailla.

ACE:n estäjät evd

• ACE:n estäjät ovat ensisijainen aloituslääke useille potilasryhmille. Ne ovat erittäin tehokkaita, kun plasman reniinipitoisuus on suuri, kuten pitkäaikaisen diureettihoidon yhteydessä. Kalsiumkanavan salpaaja tai diureetti parantaa huomattavasti ACE:n estäjän tehoa.
• Vasta-aiheisia raskauden aikana
• Hidastavat albuminuriaa aiheuttavien munuaissairauksien etenemistä.
• Jos potilaalla on diabetes tai munuaissairaus, hänen verenpainelääkitykseensä tulee aina kuulua joko ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja.
• Munuaisten vajaatoiminnassa ja renovaskulaarisessa hypertensiossa ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien käyttö edellyttää tarkkaa kreatiniini- ja kaliumpitoisuuksien seurantaa.
• ACE:n estäjä tulisi aloittaa kaikille sepelvaltimotautia sairastaville, joilla on hypertensio.
• ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat saattavat estää eteisvärinän ilmaantumista verenpainepotilailla tehokkaammin kuin muut verenpainelääkkeet.

Angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajat evd

• ATR:n salpaajat vaikuttavat reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmään, mutta eri tavalla kuin ACE:n estäjät.
• Sopivat potilaille, jotka saavat haittavaikutuksia ACE:n estäjistä.
• Valmisteet ja annostus
  • Losartaani 50–100 mg × 1
  • Valsartaani 80–320 mg × 1
  • Kandesartaani 8–32 mg × 1
  • Eprosartaani 600 mg × 1
  • Telmisartaani 40–80 mg × 1
  • Olmesartaani 10–40 mg × 1
• Diureetti lisää huomattavasti ATR:n salpaajan tehoa.
• Hyvin siedettyjä, haittavaikutukset vähäisiä
• Sopivat potilaille, jotka saavat yskää ACE:n estäjistä.
• Vasta-aiheet samat kuin ACE:n estäjien
• Kreatiniinin ja elektrolyyttien seuranta kuten ACE:n estäjillä

Diureetit evd

• Diureetit sopivat erityisesti iäkkäille naisille (osteoporoosin ehkäisy tiatsididiureetilla «Thiazide users may have over 20% reduction of hip fracture risk.»C), potilaille, joilla on viitteitä suola- ja nesteretentiosta tai sydämen vajaatoimintaan liittyviä turvotuksia, sekä yhdistelmähoitona muiden lääkkeiden kanssa.
• Eivät ole ensisijaisia potilaille, joilla on kihti, hyperurikemia, diabetes tai metabolinen oireyhtymä.
  • Pieni annos tiatsididiureettia tehostaa hyvin ACE:n estäjän/ATR:n salpaajan tehoa.
  • Vaikka tiatsidit voivat hieman heikentää glukoositasapainoa, ne kuitenkin parantavat ennustetta «ACE:n estäjä-, diureetti-, beetasalpaaja- ja kalsiumkanavan salpaaja -pohjainen verenpaineen lääkehoito parantavat diabeetikoiden ennustetta.»A ja sopivat lääkeyhdistelmiin.
• Munuaisten vajaatoiminnassa kaliumia säästäviä diureetteja tulee välttää hyperkalemiavaaran vuoksi.

Kalsiumkanavan salpaajat evd

• Kalsiumkanavan salpaajat sopivat iäkkäille ja fyysisesti aktiivisille.
• Verenpainetta laskeva teho on hyvä erityisesti iäkkäämmillä potilailla.
• Eivät edellytä erityistä turvallisuusseurantaa laboratoriotutkimuksin.
• Yleensä verenpaineen hoito aloitetaan dihydropyridiinityyppisillä kalsiumkanavan salpaajilla, ellei ole erityisiä perusteita verapamiilin tai diltiatseemin käytölle.
• Dihydropyridiinityyppiset kalsiumkanavan salpaajat voivat vähentää Raynaud'n oireyhtymää sairastavien raajaoireita «Calcium channel blockers appear to be more effective than placebo in reducing the frequency and severity of ischaemic attacks in patients with Raynaud apos;s phenomenon.»B.
• Diltiatseemi ja verapamiili
  • Voivat ehkäistä eteisperäisiä rytmihäiriöitä ja hidastaa nopean eteisvärinän kammiorytmiä.
  • Vasta-aiheisia hitaissa rytmihäiriöissä (SSS ja 2.–3. asteen AV-katkos), ellei potilaalla ole tahdistinta
  • Sepelvaltimotautipotilaalla, jolle beetasalpaaja ei sovi, voidaan sen sijaan harkita diltiatseemin tai verapamiilin käyttöä (ei kuitenkaan, jos vasemman kammion systolinen toiminta on heikentynyt).
  • Vasta-aiheisia sydämen systolisessa vajaatoiminnassa
  • Eivät sovi yhdistelmähoitona beetasalpaajien kanssa.

Beetasalpaajat evd

• Ei suositella verenpainetaudin ensisijaislääkkeeksi, koska ne pienentävät aivohalvausriskiä vähemmän kuin muut ensisijaislääkkeet, erityisesti iäkkäillä.
• Beetasalpaajat ovat ensisijaisvalinta sepelvaltimotautia sairastaville tai jos potilaalla on muita beeta­salpaajahoidon indikaatioita, kuten rytmihäiriöitä. Ne sopivat nuorille hyperkineettisille potilaille, joilla on stressioireistoa, kuten hikoilua, jännittämistä ja sydämen tykyttelyä.
• Parantavat ennustetta, ja niitä tulee käyttää kohonneen verenpaineen hoitoon sepelvaltimotautipotilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta tai heikentynyt vasemman kammion systolinen toiminta (EF < 40 %).
  • Ennustehyötyä ei ole osoitettu, kun sepelvaltimotautikohtauksesta on kulunut yli vuosi ja vasemman kammion toiminta on normaali.
• Beetasalpaajien ja erityisesti niiden ja diureetin yhdistelmää tulisi välttää ensisijaislääkityksenä potilailla, joilla on metabolinen oireyhtymä tai suurentunut riski sairastua diabetekseen.
• Eivät ole vasta-aiheisia perifeeristä raajojen valtimosairautta sairastavilla; niiden käyttö saattaa olla aiheellista samanaikaisen sepelvaltimotaudin, sydämen vajaatoiminnan tai eteisvärinän takia.
• Karvediloli ja labetaloli (salpaavat myös alfareseptoreita) voivat aiheuttaa vanhuksille ortostaattista hypotoniaa.
• Erittäin selektiiviset beetasalpaajat ovat syrjäyttäneet ei-selektiiviset ja vähemmän selektiiviset beetasalpaajat. Perifeeristen verisuonien ja keuhkoputkien supistuminen ovat vähäisempiä selektiivisillä beetasalpaajilla.

Aldosteronin antagonistit evd

• Hyperaldosteronismin yhteydessä tehokkaita
• Parantavat sydämen vaikeaa vajaatoimintaa sairastavien ennustetta «Aldosterone receptor antagonists decrease mortality and hospitalization in patients with congestive heart failure with an increased risk of hyperkalemia.»A.
• Hankalahoitoisessa hypertensiossa spironolaktoni (12.5–25 mg/vrk) voi olla tehokas, mutta käytettävä varoen, K- ja Krea-pitoisuuksia tarkasti seuraten, jos potilaalla on käytössä myös ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja.
• Plasman kaliumpitoisuutta seurattava huolellisesti.

Sentraalisesti vaikuttavat sympatolyytit

• Vanhojen sympatolyyttien käyttö on vähentynyt runsaiden haittavaikutusten vuoksi (käytetään varalääkkeinä, kun muut eivät sovi).

Muut vasodilatoivat lääkkeet evd

• Käyttö on vähentynyt, koska myös kalsiumkanavan salpaajat ja ACE:n estäjät ovat vasodilatoivia lääkkeitä (varalääkkeinä, kun muut eivät sovi).
• Pratsosiini
  • Haittavaikutuksia: posturaalinen hypotonia, turvotus, pollakisuria, priapismi, palpitaatio

Verenpainelääkkeiden yhdistäminen

• Ks. Käypä hoito -suosituksen kuva «Kohonnutta verenpainetta alentavan yhdistelmälääkehoidon valinta»1
  
• Hypertensiivinen kriisi: ks. «Kohonneen verenpaineen tutkiminen, hoidon aloitus ja lääkkeetön hoito»8

Verenpainelääkityksen vähentäminen tai lopetus