Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoito

Keskeistä

Tutkimukset

• Munuaisten toimintaa mitataan plasman kreatiniinipitoisuudella (Krea) ja eGFR:llä «Suurentunut kreatiniinipitoisuus, eGFR ja munuaisten toiminnan tutkiminen»1 «GFR-laskuri»1. Myös plasman kystatiini-C:n mittaaminen voi auttaa, kun arvioidaan rajapintaisesti suurentuneen kreatiniinipitoisuuden tai rajapintaisesti madaltuneen eGFR:n merkitystä.
• Munuaisten kaikututkimus tehdään, jos epäillään virtsankulkuvaikeutta tai munuaisten vajaatoiminta on edennyt äkisti ilman selvää syytä.
  • Jos kuvantamista ei ole tehty koskaan tai vuosiin, kaikututkimus kuuluu kertaluonteisena asiaan.
• Diagnoosivaiheessa (ks. «Suurentunut kreatiniinipitoisuus, eGFR ja munuaisten toiminnan tutkiminen»1 «Suurentunut kreatiniinipitoisuus, eGFR ja munuaisten toiminnan tutkiminen»1) tutkitaan proteinurian määrä U-AlbKrea (tai dU-Prot) «Proteinuria»2 sekä hematurian esiintyminen (U-KemSeul) ja määrä (U-Solut).
  • Proteinurian määrää seurataan. Runsas proteinuria on vajaatoiminnan pahenemisen itsenäinen riskitekijä.
  • Hematuria ei yleensä ole itsenäinen pahenemisen riskitekijä, mutta lisääntyessään indikoi yleensä munuaistaudin aktivoitumista (esim. vaskuliiteissa).
• Munuaisten vajaatoiminta on pitkään oireeton, joten P-Krea ja U-KemSeul ja/tai U-AlbKrea tarkistetaan erityisesti riskiryhmissä.
• Munuaisten vajaatoiminnan etenemisen ennustamiseen on tautispesifisiä laskureita (esim. tyypin 2 diabetes ja IgA-nefropatia), joskaan kaikkien niiden käyttö ei ole kliinisessä työssä vielä vakiintunut.
• Krooninen munuaistauti tarkoittaa munuaisvauriota (mitä tahansa munuaisiin liittyvää poikkeamaa; tavallisimmin tarkoitetaan joko poikkeavaa virtsalöydöstä tai/ja munuaissuodoksen heikentymää < 60 ml/min/1.73 m²), jonka kesto on vähintään 3 kk.
• Iäkkään eGFR voi olla pelkän iän vuoksi madaltunut, vaikka kreatiniinipitoisuus olisi vielä täysin normaali. Tämä ei yksittäisenä löydöksenä ole merkki munuaistaudista.
• Jos virtsalöydös on normaali ja kreatiniinipitoisuus tarkistettunakin suurentunut, veren kystatiini C -pitoisuuden määrittäminen voi antaa lisätietoa siitä, onko potilaalla munuaisten vajaatoiminta vai ei «Suurentunut kreatiniinipitoisuus, eGFR ja munuaisten toiminnan tutkiminen»1.

Hoitokeinoja munuaistaudin etenemisen hidastamiseksi

• Optimaalinen diabeteksen tasapaino jarruttaa diabeettisen nefropatian ilmaantumista ja etenemistä «Intensive glycaemic control is effective in reducing the risk of microvascular complications in people with type 1 and type 2 diabetes.»A.
  • HbA_1c:n tavoitetaso on yksilöllinen, ennen dialyysivaihetta < 47–64 mmol/mol (< 6.5–8 %).
  • Diabeteslääkkeistä erityisen hyödyllisiä ovat SGLT2:n estäjät «SGLT-2 inhibitors and GLP-1 agonists are effective for glucose-lowering and cardiovascular events in persons with diabetes and chronic kidney disease compared with placebo. SGLT-2 inhibitors reduce the progression of renal disease in patients with or without diabetes.»A↑↑ ja GLP-1-analogit «Glucagon-like peptide analogues are effective for glycaemic and weight control, and reduce cardiovascular mortality and kidney failure in adults with type 2 diabetes compared with placebo.»A↑↑, jotka lisäksi vähentävät proteinuriaa ja/tai hidastavat eGFR:n laskua.
• Munuaistoksisten aineiden välttäminen (mm. tulehduskipulääkkeet, TT-varjoaineet). Terveysportin Lääke- ja RenBase-tietokannoista «https://www.terveysportti.fi/apps/renbase/»2 on hyvä tarkistaa lääkkeiden käyttökelpoisuus ja oikea annos kulloisellekin munuaisfunktion tasolle.
• Tupakoinnin välttäminen «Tupakoinnin lopettaminen ja nikotiiniriippuvuuden hoito»4
• Liiallinen proteiinin saanti ravinnosta
  • Yleinen saantitavoite diabetesta sairastavilla ennen dialyysivaihetta mukailee WHO:n suosituksia (0.8 g/ideaalipainokilo/vrk).
  • Muillakin vajaatoimintapotilailla suositellaan kohtuullistamista tasolle 0.8–1.0 g/ideaalipainokilo/vrk «There is insufficient evidence on the effect of protein restriction for diabetic kidney disease.»D; dialyysivaiheessa proteiinin tarve suurenee.
  • Fosfaattirajoitus tuo yleensä mukanaan myös osittaisen proteiinirajoituksen. Proteiinin saanti yli 1.3 g/kg/vrk ei ole suositeltavaa, jos on vajaatoiminnan etenemisen riski.
  • Proteiinirajoituksesta ei liene hyötyä, jos eGFR on ≥ 60 ml/min.
  • Monipuolinen kasvispainotteinen ruokavalio saattaa estää vajaatoiminnan ilmaantumista ja hidastaa myös vajaatoiminnan etenemistä.
• Ylipainon välttäminen
• Munuaisten vajaatoiminnan aiheuttama metabolinen asidoosi saattaa olla myös vajaatoiminnan etenemisen riskitekijä, ja sen hoito on hyödyllistä myös nefroprotektiossa.
• Yksiselitteistä näyttöä munuaisten vajaatoiminnan hidastamisesta seerumin uraattipitoisuutta pienentävillä lääkityksillä ei ole.
• SGLT2:n estäjät
  • Hidastavat kroonisen munuaistaudin progressiota, vähentävät akuutin munuaisvaurion riskiä, vähentävät kardiovaskulaarikuolemia sekä sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitoja riippumatta siitä, onko potilaalla diabetes vai ei «SGLT-2 inhibitors and GLP-1 agonists are effective for glucose-lowering and cardiovascular events in persons with diabetes and chronic kidney disease compared with placebo. SGLT-2 inhibitors reduce the progression of renal disease in patients with or without diabetes.»A↑↑.
    • Näyttöä hyödystä ei vielä ole todettu kaikissa potilasryhmissä (elinsiirtopotilaat, rakkulamunuaistautia sairastavat, vaskuliitti, lupus).
    • Lääkitys on hyödyllistä riippumatta diabeteksen tasapainosta tai muista diabeteslääkkeistä.
    • Empagliflotsiini estää eGFR-tason laskua myös potilailla, joilla ei juurikaan ole proteinuriaa, riippumatta siitä, onko potilaalla diabetes vai ei.
      • Aloittamista ei toistaiseksi suositella, jos eGFR on < 20 ml/min/1.73 m², joskin jo aloitettua lääkitystä voinee jatkaa aina dialyysivaiheen alkamiseen asti.
      • Ainakin potilaat (tutkimuksen sisäänottokriteereihin nojaten), joilla lääkettä aloittaessa on eGFR 20–45 (ilman proteinuriaakin) tai eGFR 45–90 ja U-AlbKrea vähintään 22.6 mg/mmol, hyötyvät lääkityksestä.
    • Dapagliflotsiini hidastaa munuaisten vajaatoiminnan etenemistä ja vähentää proteinuriaa sekä diabetesta sairastavilla että sairastamattomilla.
      • Aloittamista ei toistaiseksi suositella, jos eGFR on < 25 ml/min/1.73 m², joskin jo aloitettua lääkitystä voinee jatkaa aina dialyysivaiheen alkamiseen asti.
      • Ainakin potilaat (tutkimuksen sisäänottokriteereihin nojaten), joilla lääkettä aloittaessa on eGFR 25–75 ja U-AlbKrea 22.6–565 mg/mmol hyötyvät lääkityksestä.
    • Dapagliflotsiinilla ja empagliflotsiinilla on tällä hetkellä ainoina SGLT2:n estäjinä käyttöaiheena kroonisen munuaissairauden hoito.
  • Kaikkien SGLT2:n estäjien aloitukseen liittyy munuaissuodoksen (GFR) akuutti lasku. Sen suuruus on jossain määrin verrannollinen parempaan pitkän aikavälin tehoon, eikä sen tulisi johtaa lääkityksen keskeyttämiseen ilman muita syitä.
    • N. 1 kk lääkityksen aloittamisen jälkeen tarkistetaan eGFR, erityisesti jos potilaalla on ollut akuutin munuaisten vajaatoiminnan episodeja, munuaissuodos on aloitusvaiheessa merkittävästi heikentynyt tai on syytä epäillä nestevajeeseen liittyviä pulmia.
• Mineralokortikoidireseptorin salpaajat
  • Steroidaaliset mineralokortikoidireseptorin salpaajat (spironolaktoni, eplerenoni) alentavat verenpainetta ja vähentävät proteinuriaa sekä saattavat stabiloida munuaisten toimintaa diabetesstatuksesta riippumatta, mutta lisäävät hyperkalemian riskiä yhteiskäytössä ACE:n estäjien tai ATR:n salpaajien kanssa.
  • Ei-steroidaalisista mineralokortikoidireseptorin salpaajista eniten on tutkittu finerenonia. Valmiste vähentää proteinuriaa ja jarruttaa vajaatoiminnan etenemistä diabeetikoilla yhteiskäytössä ACE:n estäjien tai ATR:n salpaajien kanssa. Valmisteella on indikaationa tyypin 2 diabetekseen liittyvän kroonisen munuaistaudin (johon liittyy albuminuria) hoito.

Munuaisten vajaatoiminnan komplikaatioiden hoito

Dyslipidemia

• Dyslipidemian hoito alentaa kuolleisuutta ainakin predialyysivaiheessa «Statins reduce all-cause and cardiovascular mortality in chronic kidney disease patients compared with controls. Especially high-intensity statin therapy may modestly reduce proteinuria and rate of eGFR decline.»A, mutta ei vaikuttane itse munuaistaudin etenemiseen. LDL-kolesterolitavoite on kuten korkean riskin (< 1.8) tai erittäin korkean riskin (< 1.4) potilaalla «Statins reduce all-cause and cardiovascular mortality in chronic kidney disease patients compared with controls. Especially high-intensity statin therapy may modestly reduce proteinuria and rate of eGFR decline.»A.

Elektrolyytti- ja nestetasapainon häiriöt

• Ruokasuolan saantia on yleensä rajoitettava (NaCl < 5 g/vrk tai Na < 2 g/vrk) «Salt reduction appears to be effective to reduce blood pressure and appears to be renoprotective in people with chronic kidney disease compared to normal diet in short term.»B.
  • Verenpaineen hallinta ja turvotukset helpottuvat.
• Hyperkalemiassa
  • Kaliumin määrää rajoitetaan ruokavaliossa (tarvittaessa ravitsemusterapeutin ohjauksessa).
  • Loop-diureetit lisäävät kaliumin hukkaa virtsaan.
  • Kaliumtasoa alentavia lääkkeitä (natriumpolystyreenisulfonaatti, patiromeeri, natriumsirkoniumsyklosilikaatti) «Potassium binders may be effective for chronic hyperkalaemia in people with chronic kidney disease compared with placebo.»C voidaan käyttää tarvittaessa.
  • ACE:n estäjiä, ATR:n salpaajia ja mineralokortikoidireseptorin salpaajia on vähennettävä, jos hyperkalemiaa ei muutoin saada hallittua.
  • P-K saa suurentua pitoisuuteen 5.5 mmol/l, joskin toimenpiteet sen pienentämiseksi on syytä aloittaa jo viitealueen ylityttyä.
• Turvotusten hoitona on natriumin saannin rajoittaminen, proteinurian hillitseminen sekä loop-diureettien käyttö. Myös nesterajoitus tulee kyseeseen hankalissa tapauksissa.

Metabolinen asidoosi

• Munuaisten kyky erittää happoja alkaa heikentyä selkeästi, kun eGFR laskee tasolle 30–45 ml/min.
• Kun seerumin happo-emästaseessa bikarbonaattipitoisuus alittaa 22 mmol/l, on lääkityksen aloittaminen aiheellista. Tavallisesti hoidossa pyritään normaalialueelle.
• Metabolista asidoosia korjataan fosfaattirajoituksen hoidossa käytettävillä kalsiumkarbonaattitableteilla ja tarvittaessa lisäksi natriumvetykarbonaattitableteilla. Annostukset ovat yksilöllisiä.

Anemia evd

• Vajaatoiminnassa erytropoietiinin tuotanto vähenee munuaisissa.
• Normokromista ja normosyyttistä anemiaa voi pitää renaalisena, kun muut anemian syyt on suljettu pois ja eGFR on laskenut tasolle, jossa renaalinen anemia on tavallista. Veren erytropoietiinin mittauksesta ei ole hyötyä.
  • Anemia kehittyy asteittain ja on tavallista, kun eGFR on n. 30 ml/min. Se voi ilmetä erityisesti diabetesta sairastavilla jo eGFR:n ollessa 40–45 ml/min.
• Erytropoietiinia annetaan injektiona (s.c. tai i.v.) «Treatment with rHu EPO in pre-dialysis patients corrects anaemia and avoids the requirement for blood transfusions. However, targeting haemoglobin concentrations over 120g/l with rHu EPO when treating anaemic patients with chronic kidney disease appears to increase all-cause mortality.»A. Annos ja annostiheys vaihtelevat yksilöllisesti.
• HIF-PH-estäjä (roksadustaatti) on uusin lääkevalmiste renaalisen anemian hoitoon. Annostelu tapahtuu 3 kertaa viikossa suun kautta.
• Hemoglobiinitavoitetaso on tavallisimmin 100–120 g/l.
• Riittävä raudan saanti turvataan joko oraalisin tai määrävälein laskimoon annosteltavin valmistein «Parenteral iron therapy may be effective for increasing haemoglobin, ferritin and transferrin saturation in chronic kidney disease compared to oral iron. However, it may not decrease mortality and other patient important outcomes.»C.

Sekundaarinen hyperparatyreoosi

• Fosfaatin vähentynyt eritys virtsaan aiheuttaa sekundaarisen hyperparatyreoosin, jota havaitaan jo, kun eGFR on < 60 ml/min.
• Seerumin parathormonipitoisuus (PTH) suurenee varhain, veren kalsium- ja fosfaattipitoisuudet muuttuvat vasta myöhemmin (kalsium pienenee ja fosfaatti suurenee).
• Fosfaatin vähentäminen ruokavaliosta ja sitominen lääkkein aloitetaan vasta, kun veren fosfaattipitoisuus ylittää viitearvon. Pääpaino on toistettujen mittausten trendeissä ja niiden yhteistarkastelussa.
  • Fosfaatin saannin rajoittaminen ruokavaliosta (maitotaloustuotteet ja täysjyväviljavalmisteet) on ensisijaista; ravitsemusterapeutti ohjaa.
  • Fosfaatinsitojien käyttö «Phosphate binders (calcium-based agents, sevelamer, lanthanum) may reduce serum phosphorus levels in chronic kidney disease compared with placebo. However, their use may not be effective for reducing all-cause mortality.»C: aloitus kalsiumkarbonaatti- tai kalsiumasetaatti+magnesiumkarbonaattitableteilla, ja tarvittaessa oheen lisätään kalkittomia fosfaatinsitojia (sevelameeri, lantaanikarbonaatti).
  • Kalsiumtablettien määrä pyritään pitämään kohtuullisena; tavallisesti ei suositella kalsiumia yli 1.5 g/vrk ilman erityistä syytä (esim. hypokalsemian korjaus).
• D2- tai D3-vitamiini kaikille, ellei saanti ruokavaliosta vaikuta varmuudella riittävältä. Tarvittaessa tutkitaan D-vitamiini-25-OH.
• Aktiivinen D-vitamiini (alfakalsidoli tai parikalsitoli) on usein aloituslääke, jos ongelmana on pelkkä PTH:n nousu ilman hyperfosfatemiaa.
• Pyrkimyksenä on pitää veren kalsium- ja fosfaattipitoisuudet viitearvoissa ja PTH suunnilleen viitearvon ylälaidassa, joskin optimaalinen PTH-taso dialyysivaihetta edeltäen on epäselvä. Dialyysivaiheessa fosfaatin ja PTH:n tavoitetasot ovat korkeammat. Hyperkalsemiaa tulee välttää kaikissa vaiheissa.
• Vaikeassa sekundaarisessa hyperparatyreoosissa harkitaan erikoissairaanhoidossa joko kalsimimeetin «Calcimimetic treatment of secondary hyperparathyroidism in end-stage chronic kidney disease appears to be effective for improving biochemical parameters (S-Ca, S-Ph, S-PTH), but appears not to reduce mortality.»B aloittamista tai lisäkilpirauhasten osittaista poistoa.

Seuranta ja hoidon porrastus

• Perusterveydenhuolto
  • Munuaisten vajaatoiminnan seulonta riskipotilailla (diabetesta, kohonnutta verenpainetta tai kardiovaskulaaritauteja sairastavat ja ne, joilla on munuaistauteja suvussa) ja sen tunnistaminen
  • Munuaisten vajaatoimintaan vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen, hoito ja seuranta (verenpaine, diabetes, proteinuria, muut tekijät, ks. «»1)
  • Ruokavalio-ohjaus (ravitsemusterapeutti): fosfaattirajoitus, suolan saannin rajoittaminen, tarvittaessa kalium- ja valkuaisrajoitus
  • Lievän ja keskivaikean munuaisten vajaatoiminnan seuranta ja hoito
    • Kontrolliväli 6–12 kk, kun eGFR on 60–89 ml/min
    • Kontrolliväli 4–6 kk, kun eGFR on 30–59 ml/min
    • PVKT, Krea, eGFR, K, Na, Urea, Ca-Ion, Pi, PTH (jos mahdollista), Alb, U-AlbKrea tai dU-Prot, KemSeul, verikaasuanalyysi (jos mahdollista), Hb-A_1c (diabetesta sairastavat) ja lipidit (kerran vuodessa P-Kol, fP-Trigly, fP-Kol-HDL, P-Kol-LDL)
    • Munuaisten kaikututkimus, mikäli epäily virtsankulkuvaikeudesta tai äkisti ilman selitystä heikentynyt munuaisten toimintakyky
• Erikoissairaanhoito
  • Munuaistaudin tarkempi diagnostiikka erityisesti silloin, kun tarvitaan munuaisbiopsiaa
  • Vaikeasti hallittava verenpaine tai turvotukset
  • Erytropoietiinihoidon, HIF-PH-estäjän (roksadustaatti) ja i.v.-rautahoidon aloittaminen
  • Sekundaarisen hyperparatyreoosin hoito: kalkittomien fosfaatinsitojien ja alfakalsidolin/parikalsitolin/kalsimimeetin aloitus sekä operatiivisen hoidon harkinta
  • Proteinurian merkittävä lisääntyminen optimoidusta verenpaineen ja proteinurian hoidosta huolimatta (dU-Prot > 3 g/vrk)
  • Munuaisten toiminnan nopea heikkeneminen ilman selvää syytä
  • Aktiivihoitoarvio, kun eGFR < n. 20 ml/min (paikallisesti voi olla sovittuna muukin taso, esim. < 30 ml/min): hyötyykö potilas mahdollisesta dialyysihoidon aloittamisesta tai elinsiirrosta munuaistaudin edetessä