Suurentunut kreatiniinipitoisuus, eGFR ja munuaisten toiminnan tutkiminen
Lääkärin käsikirja
17.10.2024 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Keskeistä
- Keskeiset tutkimukset munuaisten toimintaa tutkittaessa
- Plasman kreatiniini (P-Krea)
- Edelliseen perustuva laskennallinen glomerulusfiltraatio (eGFR)
- Virtsan kemiallinen seulonta (U-KemSeul)
- Virtsan albumiinin ja kreatiniinin suhde (U-AlbKre)
- Pienentynyt eGFR joko yksinään tai liittyneenä albuminuriaan, hematuriaan tai molempiin on viite munuaissairaudesta.
- Jos riskiryhmien seulontakokeissa tai jonkin oireen, löydöksen tai muun sairauden vuoksi tehdyissä tutkimuksissa todetaan munuaissairauteen viittaavaa, selvitetään, onko kyseessä ohimenevä vai pysyvä tilanne.
Munuaistautiin viittaavat löydökset
- Munuaisten toiminnan häiriössä
- glomerulusten suodatusnopeus (glomerulusfiltraatio, GFR) huononee ja/tai
- virtsaan erittyy normaalia enemmän proteiinia, punasoluja tai muita aineita.
- Tapahtumat voivat olla erillisiä: virtsaan voi erittyä suuriakin määriä proteiinia GFR:n ollessa normaali (esim. nefroottinen oireyhtymä), ja toisaalta potilaalla voi olla vaikea munuaistauti ilman selvää poikkeavuutta virtsanäytteessä (esim. aikuistyyppinen munuaisten monirakkulatauti).
- Ks. proteinuria «Proteinuria»1 ja hematuria «Verivirtsaisuus»2.
- Krooninen munuaistauti voidaan diagnosoida, jos vähintään 3 kk:n ajan
- munuaisten toiminta on todettu alentuneeksi (eGFR < 60 ml/min) tai
- on merkkejä munuaisvauriosta.
- Albuminuria (virtsan albumiinin ja kreatiniinin suhde U-AlbKre ≥ 3 mg/mmol)
- Muu poikkeava munuaistautiin viittaava virtsalöydös (esim. hematuria)
- Munuaistiehyiden toimintahäiriöön sopiva löydös (esim. poikkeavat elektrolyyttipitoisuudet)
- Munuaistautiin sopiva kuvantamislöydös, vaikka eGFR ja virtsalöydös olisivat täysin normaalit
Munuaissuodoksen (GFR) arviointi
Kreatiniini ja eGFR
- Kreatiniinipitoisuuden (P-Krea) avulla arvioidaan matemaattisesti laskennallinen eGFR (laskuriohjelma «GFR-laskuri»1). Laskuria ei pidä käyttää lasten eGFR:ää arvioitaessa.
- Kaikki suurimmat laboratoriot ilmoittavat aikuisille eGFR-arvon automaattisesti, kun P-Krea otetaan.
- Kreatiniinipitoisuuteen ja siitä laskettuun eGFR-arvoon vaikuttavat myös henkilön lihasmassa ja ravinto.
- Lihaksikkaalla henkilöllä kreatiniinipitoisuus voi olla vähän viitealueen yläpuolella, vaikka munuaisten toiminta olisi normaali. Kystatiini C -pitoisuus (P-KysC) on tällöin normaali.
- Paljon lihaa, proteiinituotteita tai kreatiinia nauttivien henkilöiden kreatiniinipitoisuus voi olla virheellisen suuri ja pääosin kasvisruokavaliota noudattavien taas virheellisen pieni.
- Trimetopriimi suurentaa ohimenevästi plasman kreatiniinipitoisuutta, koska trimetopriimi vähentää kreatiniinin erittymistä munuaistiehyistä virtsaan.
- Iäkkään eGFR voi olla pelkän iän vuoksi pienentynyt, vaikka kreatiniinipitoisuus olisi vielä täysin normaali. Tämä ei yksittäisenä löydöksenä ole merkki munuaistaudista. eGFR auttaa annostelemaan oikein munuaisten kautta erittyviä lääkkeitä (ks. Renbase-tietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/renbase/»1).
Kystatiini C
- Soveltuu munuaistoiminnan mittariksi (P-KysC), koska elimistö tuottaa kystatiini C:tä tasaisella nopeudella ja sen eliminaatio tapahtuu lähes täysin munuaisten kautta.
- Erityisesti lievässä munuaistaudissa kystatiini C ja siitä automaattisesti laskettu eGFR (Pt-GFReKCE, Pt-GFReKys) saattaa kuvata glomerulussuodosta paremmin kuin kreatiniinipitoisuudesta laskettu eGFR.
- Esim. jos P-Krea on sattumalöydöksenä vähän suurentunut (ja eGFR vastaavasti pienentynyt), sulkevat normaalit P-KysC, U-KemSeul ja U-AlbKre sekä kaikututkimus pois munuaistaudin mahdollisuuden.
- Kannattaa käyttää kreatiniinin ohella, jos henkilön lihasmassa on selvästi normaalista poikkeava.
- Tilanteissa, joissa kreatiniinipohjainen eGFR-kaava ei välttämättä anna luotettavaa arviota glomerulussuodoksen määrästä ja tarvitaan tarkempi arvio esim. lääkkeen annosta suunniteltaessa, tulisi käyttää eGFR-kaavaa, joka ottaa huomioon sekä kreatiniini- että kystatiini C -pitoisuuden.
- Taulukossa «Tilanteita, joissa kystatiini C voi olla tarkempi GFR:n mittari kuin kreatiniini »1 on kuvattuna kliinisiä tilanteita, joissa kreatiniinin lisäksi kannattaa hyödyntää kystatiini C:tä GFR:n arvioinnissa.
Taulukko 1. Tilanteita, joissa kystatiini C voi olla tarkempi GFR:n mittari kuin kreatiniini | Muokattu viitteestä KDIGO 2024. |
| Ruumiinrakenne, lihasmassa | Lihasmassaa merkittävästi lisäävä liikuntaharrastus |
| Alaraajan amputaatio polvitason yläpuolelta |
| Syömishäiriö |
| Paraplegia/parapareesi tai neliraajahalvaus |
| Huomattava ylipaino, BMI yli 35 kg/m2
|
| Muu vakava sairaus | Syöpä |
| Sydämen vajaatoiminta |
| Maksakirroosi |
| Lääkitys | Steroidihoito |
- Jos aikuisen eGFR on yli 60 ml/min, ei yleensä tarvita tarkempia tutkimuksia, ellei potilaalla ole muita munuaistautiin viittaavia löydöksiä (hematuria, albuminuria, kohonnut verenpaine, poikkeava löydös kuvantamistutkimuksessa).
- Huomaa kuitenkin, että nuoren henkilön vähänkin pienentynyt eGFR voi olla merkki munuaissairaudesta, jolloin kreatiniinipitoisuuden kontrollointi ja eGFR:n arviointi myös kystatiini C -pitoisuutta hyödyntäen on tärkeää.
Kroonisen munuaistaudin luokittelu
- Krooninen munuaistauti luokitellaan eGFR-arvon ja albuminurian määrän perusteella kuvan «»1 mukaisesti.
- Esim. jos eGFR on 43 ml/min ja U-AlbKre 20 mg/mmol, luokkana on G3bA2.
- Munuaistaudin etenemisen, sydän- ja verisuonitapahtumien sekä kuoleman riski suurenee, kun albuminuria lisääntyy ja GFR hidastuu.
- Iäkkäillä henkilöillä eGFR on usein pienentynyt. Riski munuaistaudin etenemiselle on kuitenkin melko pieni, vaikka eGFR laskisi ikääntymisen myötä välille 45–60 ml/min, ellei samanaikaisesti ole albuminuriaa.
- Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoito: ks. «Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoito»3.
Munuaistaudin syyn selvittely
- Jos potilas on oireeton tai vähäoireinen eikä tauti näytä nopeasti etenevältä, voidaan munuaistaudin taustalla olevaa syytä selvitellä perusterveydenhuollossa.
- Anamneesi, status, laboratoriotutkimukset, virtsateiden kaikututkimus
- Tavallisimmat munuaistaudin aiheuttajat ovat diabetes ja pitkäkestoinen verenpainetauti.
- Tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon diagnoosin selvittämiseksi (ks. lähettämisen aiheet)
Anamneesi
- Sopiiko munuaistauti krooniseksi vai onko kyseessä ohimenevä akuutti munuaisvaurio?
- Selvitä aiemmat laboratorio- ja kuvantamislöydökset. Esim. munuaisten pienentynyt koko kaikututkimuksessa viittaa krooniseen tautiin.
- Onko diabetesta? Sopiiko taudinkuva diabeteksen munuaistaudin aiheuttamaksi?
- Kohonnut verenpaine: Onko verenpainetauti ollut vaikeahoitoinen? Onko lääkityksellä päästy tavoitelukemiin?
- Onko virtsalöydösten perusteella viitteitä glomerulonefriitistä (albuminuria ja hematuria) tai runsaasta proteinuriasta (U-AlbKre ≥ 60 mg/mmol)? Tällöin tehdään lähete erikoissairaanhoitoon.
- Onko lähisuvussa munuaistauteja (esim. aikuistyyppinen munuaisten monirakkulatauti «Munuaisten monirakkulatauti»4, Alportin oireyhtymä «Alportin oireyhtymä (Orphanet)»5)?
- Muu selittävä tauti tai lääkitys (ateroskleroosi, hydronefroosi, reumasairaus, vaskuliitti «Vaskuliitit»6, myelooma «Myelooma»7, sarkoidoosi «Sarkoidoosi»8)
- Lääkevaikutus
Kliininen tutkimus
- Yleistila (kuivuminen ja kuume viittaavat akuuttiin tautiin)
- Verenpaine (munuaistaudissa usein kohonnut, kuivumassa voi olla alentunut)
- Valtimoiden tunnustelu ja kuuntelu (verisuonitauti)
- Vatsan palpaatio (rakkulamunuaiset, retentiorakko)
- Tuseeraus miehillä (suurentunut eturauhanen, tarvittaessa jäännösvirtsan mittaus) «Jäännösvirtsan ja eturauhasen koon määrittäminen kaikututkimuksessa»10
- Turvotukset (nefroositasoinen proteinuria, U-AlbKre > 180 mg/mmol)
Tutkimukset
- P-Krea (ja tarvittaessa P-KysC), eGFR
- Albuminurian määrä: U-AlbKre (tai dU-Prot)
- Onko hematuriaa? Jos virtsan kemiallisessa seulonnassa (U-KemSeul) todetaan hematuriaa, tutkitaan myös punasolujen määrä (U-Solut).
- Pieni verenkuva (anemia, trombosytopenia), CRP, La
- Plasman albumiini, jos on todettu nefroositasoinen albuminuria eli U-AlbKre > 180 mg/mmol (tai dU-Prot > 3 g/vrk)
- Lipidit (Kol, Kol-HDL, Kol-LDL ja Trigly, kolesterolipitoisuus suurenee nefroottisessa oireyhtymässä)
- Elektrolyytit (K, Ca, Pi): voi löytyä hyperkalemia, hypo- tai hyperkalsemia, hyperfosfatemia
- Virtsateiden kaikututkimus (munuaisten koko, parenkyymimuutokset, hydronefroosi, kasvaimet, rakkulat, jäännösvirtsan mittaus)
- Munuaisten kaikututkimus tehdään, jos epäillään virtsankulkuvaikeutta tai P-Krea on suurentunut äkisti ilman selvää syytä.
- Jos kuvantamista ei ole tehty koskaan tai vuosiin, kaikututkimus kuuluu kertaluonteisena perustutkimuksiin.
Erikoislääkärin konsultaation aiheet
- Erikoislääkärin konsultaation tavoitteena on diagnoosin tekeminen ja munuaistaudin hoidon optimoiminen. Näiden jälkeen potilas voi usein palata perusterveydenhuollon seurantaan.
- Päivystyslähete
- Akuutti munuaisvaurio «Akuutti munuaisvaurio»11
- Jos munuaisten vajaatoiminnan lisäksi todetaan akuutin sairauden oireita tai löydöksiä (esim. kuumetta, ylä- tai alahengitysteiden oireita, niveloireita, ihomuutoksia, turvotuksia, matala trombosyyttitaso, anemia, suurentunut CRP, virtsalöydöksiä, poikkeavuuksia elektrolyyttipitoisuuksissa). Kyseessä voi olla nopeasti etenevä sairaus, jolloin pikainen diagnoosiin pääsy ja hoitojen aloittaminen on tärkeää «Akuutti munuaisvaurio»11.
- Nefroottinen oireyhtymä «Nefroottinen oireyhtymä»12 (turvotukset, hypoalbuminemia, nefroositasoinen proteinuria, hyperlipidemia) voi olla päivystyslähetteen aihe, jos turvotukset ovat ilmaantuneet äkisti ja ovat runsaita.
- Kiireellinen lähete
- Ei-kiireellinen konsultaatio/lähete
- Etenevä munuaistauti (eGFR pienentynyt ≥ 25 % vuoden aikana)
- U-AlbKre ≥ 60 mg/mmol, jos potilaalla ei ole diabetesta
- Munuaiskorvaushoitoarvioon viimeistään, kun eGFR pienenee alle arvon 20–30 ml/min/1.73 m2
- Todettu perinnöllinen munuaistauti (esim. munuaisten monirakkulatauti)
- Lähetettä ei tarvita, jos
- potilaalla on muita vaikeita sairauksia eikä munuaistauti ole ennusteen kannalta keskeinen
- iäkkäällä potilaalla on pienentynyt eGFR (jopa tasolle 30–45 ml/min), mutta tila ei ole nopeasti etenevä (P-Krea vakaa tai hitaasti vuosien varrella suureneva), verenpaine on lääkityksellä hallinnassa eikä potilaalla ole munuaistaudin metabolisia ongelmia (esim. anemia, hyperfosfatemia, hyperkalemia, asidoosi) tai merkittävää albuminuriaa (U-AlbKre yli 30–60 mg/mmol).
- Ongelmatilanteissa kannattaa herkästi konsultoida nefrologia puhelimitse.
Kirjallisuutta
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314 «https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(23)00766-4/fulltext»2
- Mäkeä S, Saha J. Krooninen munuaistauti - yleisimmät sudenkuopat perusterveydenhuollossa. Duodecim 2020;136:260–6 «Krooninen munuaistauti - yleisimmät sudenkuopat perusterveydenhuollossa (3/2020)»15
