Takaisin Tulosta

Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö

Lääkärin käsikirja

30.8.2023 • Viimeisin muutos 30.8.2023

Toimitus

Keskeistä
Tulehduskipulääkkeiden tavallisimmat haitat
Tulehduskipulääkeulkus evd
Suolistoon kohdistuvat haitat
Kardiovaskulaarihaitat
Munuaishaitat evd
Astma ja allergiat
Kirjallisuutta

Keskeistä

Harkitse kivun kokonaishoito.
- Lääkkeettömät menetelmät
- Suun kautta otettavat tulehduskipulääkkeet (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID:t)
- Ihon kautta imeytyvät tulehduskipulääkkeet
- Parasetamoli
- Kodeiini, tramadoli
- Neuropaattisen kivun lääkkeet; ks. «Polyneuropatiat»1 «Krooninen kipu»2
Tulehduksellisissa reumataudeissa sekä akuutissa kivussa (mm. vamma, selkäkipu, migreeni, kuukautiskivut) tulehduskipulääke on useimmiten perusteltu.
Tarkista pitkäaikaisen lääkehoidon tarve ja annos säännöllisesti.
- Käytä pienintä tehokasta annosta.
Selvitä lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus (Lääkeinteraktiot ja -haitat -tietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/interaktio/»1) ja vasta-aiheet.
Arvioi hyödyt ja riskit ruoansulatuskanavan, verenkiertoelinten ja munuaisten suhteen erityisesti yli 65-vuotiailla.
- Lyhytvaikutteiset valmisteet saattavat olla turvallisempia.
- Iholta imeytyvillä valmisteilla systeemivaikutukset jäävät hyvin vähäisiksi.
- Jos potilaalla on sydänsairaus tai sen riskitekijöitä (kohonnut verenpaine, diabetes, korkea kolesteroli tai tupakointi) tai munuaisten vajaatoiminta, valitse ensisijaisesti paikallisesti iholle annosteltava tulehduskipulääke tai parasetamoli.
  - Jos on kuitenkin tarpeen käyttää suun kautta otettavaa tulehduskipulääkettä, käytä pienintä tehokasta annosta mahdollisimman lyhyen aikaa.
- Jos ruoansulatuskanavan riskit ovat merkittävät, käytä ulkuslääkeprofylaksia tai valitse COX-2-selektiivinen tulehduskipulääke.

Tulehduskipulääkkeiden tavallisimmat haitat

Ylävatsavaivat, ulkus, ylä-GI-vuoto, suoliston limakalvovauriot ja tihkuvuodot sekä tihkuvuodon seurauksena anemia
Sydän- ja verenkiertoelimistön haitat (verenpaineen nousu, sydäninfarkti, aivotapahtumat, turvotukset)
Astman vaikeutuminen, allergiset reaktiot
Munuaisten vajaatoiminta (erityisesti akuutin sairauden, esim. kuivumisen, yhteydessä)

Tulehduskipulääkeulkus evd

Riskitekijöitä
- Ikä yli 65 v
- Aikaisemmin sairastettu ulkus
- Yleiskuntoa heikentävät sairaudet
- Suuri tulehduskipulääkeannos
- Useamman kuin yhden tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö
- Tulehduskipulääkitykseen yhdistettynä
  - glukokortikoidihoito
  - antikoagulaatiohoito ja muut veren hyytymistä estävät lääkkeet (mm. ASA, klopidogreeli, tikagrelori)
  - SSRI- tai SNRI-masennuslääkitys
- Helikobakteeri-infektio
Pieni riski: ei yllä mainittuja riskitekijöitä
Suurentunut riski: jokin yllä mainituista riskitekijöistä, mutta ei aikaisempaa ulkusvuotoa
Suuri riski: aiempi tulehduskipulääkkeen käyttöön liittyvä GI-kanavan vuoto tai useita riskitekijöitä
Usein oireeton ja ilmenee vasta ulkusvuotona tai perforaationa
Ulkusriski on suurentunut jo lyhytaikaisen käytön yhteydessä.
Varfariinin käyttäjillä COX-2-selektiiviset lääkkeet eivät liene muita turvallisempia.
Tulehduskipulääkkeet pahentavat refluksiesofagiittia.
Helikobakteerin häätöhoito «Ulkustauti, helikobakteeri-infektio ja krooninen gastriitti»3 ennen pitkäkestoisen tulehduskipulääkehoidon aloittamista ainakin, jos anamneesissa on ulkus «Eradication of Helicobacter pylori decreases the risk of endoscopic and symptomatic peptic ulcers in patients with dyspepsia or ulcer history starting long-term NSAID therapy. Treatment with proton pump inhibitors may be more effective than eradication alone.»A

Tulehduskipulääkeulkuksen esto evd

Perinteisen tulehduskipulääkkeen rinnalla käytetään
- protonipumpun estäjää (esim. esomepratsoli tai omepratsoli 20 mg × 1, lansopratsoli 30 mg × 1) tai
- prostaglandiini E1 -analogi misoprostolia annoksella 200 µg × 2–4. Haittavaikutukset (GI-kanavan oireet, erityisesti ripuli) rajoittavat käyttöä.
  - Misoprostolia ei saa käyttää raskausaikana (teratogeeninen ja indusoi abortteja). Ks. myös Lääkkeiden käyttö raskauden aikana «Lääkkeiden käyttö raskauden aikana»4.
- Käytettävissä on myös misoprostolin ja tulehduskipulääkkeen (diklofenaakki) sekä PPI:n ja tulehduskipulääkkeen (naprokseeni) kiinteä yhdistelmä.
Käytetään COX-2-selektiivisiä lääkkeitä.
- Samanaikainen pieniannos-ASA heikentää koksibien mahaturvallisuutta tavanomaisten tulehduskipulääkkeiden tasolle.
Joillekin voi harkita lyhytaikaiseen käyttöön protonipumpun estäjän ja COX-2-selektiivisen lääkkeen yhdistelmää.
Suuren riskin potilailla ei pidä käyttää lainkaan suun kautta otettavia tulehduskipulääkkeitä; iholle annosteltavia voi käyttää.

Suolistoon kohdistuvat haitat

Useimmiten suolivauriot ovat lieviä, mutta ne voivat johtaa verenvuotoon, perforaatioon tai strikturoitumiseen ja sen seurauksena suolitukokseen.
Tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa myös koliittia sekä pahentaa aikaisemmin todettua tulehduksellista suolistosairautta.
Suoliston komplikaatiot saattavat muodostaa merkittävän osan tulehduskipulääkkeiden GI-haitoista. Riskitekijöitä ovat aikaisempi suolistovaurio ja korkea ikä.
Protonipumpun estäjät eivät estä vaan saattavat jopa lisätä alemman suolikanavan haittoja.
COX-2-selektiiviset eivät liene perinteisiä tulehduskipulääkkeitä turvallisempia.

Kardiovaskulaarihaitat

Tulehduskipulääkkeet (myös COX-2-selektiiviset) lisäävät sydäninfarktin, sydämen vajaatoiminnan, aivohalvauksen ja kuoleman riskiä.
Riski riippuu henkilön kardiovaskulaarisairaudesta, riskitekijöistä ja tulehduskipulääkkeen annoksesta.
- Ilman aiempaa kardiovaskulaarisairautta riski on pieni (paljon pienempi kuin esim. tupakoinnin vaikutus).
- Naprokseeni ja pieniannoksinen ibuprofeeni saattavat olla kardiovaskulaarivaikutuksiltaan vähemmän haitallisia kuin muut.
Jos potilaalla on kardiovaskulaarisairaus, suositellaan iholta imeytyvää tulehduskipulääkettä tai parasetamolia.
Tulehduskipulääkkeet (myös COX-2-selektiiviset) lisäävät nesteen kertymistä ja voivat vaikeuttaa sydämen vajaatoimintaa. Munuaissairauden yhteydessä näiden lääkkeiden oraalisesta käytöstä tulisi pidättäytyä kokonaan (heikentävät ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien sekä diureettien tehoa).
Tulehduskipulääkkeet (myös COX-2-selektiiviset) voivat nostaa verenpainetta ja heikentää verenpainetaudin hoitotasapainoa. Etorikoksibia ei saa käyttää potilailla, joiden verenpaine on jatkuvasti yli 140/90 mmHg.

Munuaishaitat evd

Munuaishaittoja aiheutuu normaalitilanteessa tavanomaisin annoksin hyvin harvoin.
Haitat voivat olla monenlaisia, kuten akuutti munuaisvaurio, elektrolyytti- ja happo-emästasapainohäiriöt ja akuutti interstitiaalinen nefriitti.
Munuaisten vajaatoiminnassa tulehduskipulääkkeen mahdollinen käyttö ja annos täytyy sovittaa munuaisfunktion mukaan; ks. Renbase «https://www.terveysportti.fi/apps/renbase/»2 ja artikkeli Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoito «Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoito»5.
Akuutti munuaisten vajaatoiminta voi kehittyä nopeasti potilaalle, jolla on riskitekijöitä, kuten korkea ikä, diabetes, sydämen tai munuaisten vajaatoiminta, kuivuminen, infektio tai munuaisia rasittava muu lääkehoito; ks. «Akuutti munuaisvaurio»6. Tilanne yleensä korjautuu, kun lääke lopetetaan.
- ACE:n estäjien tai ATR:n salpaajien ja tulehduskipulääkkeiden yhteiskäyttö lisää selvästi akuutin munuaisten vajaatoiminnan riskiä.
Vuosia jatkunut suurten annosten käyttö voi johtaa harvinaiseen palautumattomaan kipulääkenefropatiaan.

Astma ja allergiat

ASA-herkässä astmassa (pieni osa astmaa sairastavista) tulehduskipulääkkeet supistavat keuhkoputkia. Tällöin kaikki tulehduskipulääkkeet ovat vasta-aiheisia.
Tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa allergisia ja pseudoallergisia reaktioita myös henkilöille, jotka eivät sairasta astmaa.
Voivat aiheuttaa erilaisia ihoreaktioita. Paikalliset tulehduskipulääkkeet voivat herkistää auringonvalolle.
Kaikki tulehduskipulääkkeet ovat vasta-aiheisia potilaalla, joka on saanut vakavan astmaattisen tai yliherkkyysreaktion tämän ryhmän lääkkeestä.

Kirjallisuutta

McQuilten ZK, Thao LTP, Pasricha SR, ym. Effect of Low-Dose Aspirin Versus Placebo on Incidence of Anemia in the Elderly : A Secondary Analysis of the Aspirin in Reducing Events in the Elderly Trial. Ann Intern Med 2023;176(7):913-921 «PMID: 37335992»PubMed
Guo CG, Leung WK. Potential Strategies in the Prevention of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs-Associated Adverse Effects in the Lower Gastrointestinal Tract. Gut Liver 2020;14(2):179-189. «PMID: 31547642»PubMed
Szeto CC, Sugano K, Wang JG ym. Non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) therapy in patients with hypertension, cardiovascular, renal or gastrointestinal comorbidities: joint APAGE/APLAR/APSDE/APSH/APSN/PoA recommendations. Gut 2020;69(4):617-629. «PMID: 31937550»PubMed
Martín Arias LH, Martín González A, Sanz Fadrique R ym. Cardiovascular Risk of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Classical and Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitors: A Meta-analysis of Observational Studies. J Clin Pharmacol 2019;59(1):55-73. «PMID: 30204233»PubMed
Solomon DH, Husni ME, Wolski KE ym. Differences in Safety of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs in Patients With Osteoarthritis and Patients With Rheumatoid Arthritis: A Randomized Clinical Trial. Arthritis Rheumatol 2018;70(4):537-546. «PMID: 29266879»PubMed
Bally M, Dendukuri N, Rich B ym. Risk of acute myocardial infarction with NSAIDs in real world use: bayesian meta-analysis of individual patient data. BMJ 2017;357():j1909. «PMID: 28487435»PubMed
Chan FKL, Ching JYL, Tse YK ym. Gastrointestinal safety of celecoxib versus naproxen in patients with cardiothrombotic diseases and arthritis after upper gastrointestinal bleeding (CONCERN): an industry-independent, double-blind, double-dummy, randomised trial. Lancet 2017;389(10087):2375-2382. «PMID: 28410791»PubMed
Gunter BR, Butler KA, Wallace RL ym. Non-steroidal anti-inflammatory drug-induced cardiovascular adverse events: a meta-analysis. J Clin Pharm Ther 2017;42(1):27-38. «PMID: 28019014»PubMed
Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu 18.1.2022). Saatavilla internetissä: «https://www.kaypahoito.fi/hoi50103»3
Arfè A, Scotti L, Varas-Lorenzo C ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study. BMJ 2016;354():i4857. «PMID: 27682515»PubMed
Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J ym. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013;382(9894):769-79. «PMID: 23726390»PubMed