Takaisin Tulosta

Akuutti munuaisvaurio

Lääkärin käsikirja
31.10.2023 • Viimeisin muutos 31.10.2023
Mikko Haapio

Keskeistä

  • Akuutissa munuaisvauriossa (AKI, acute kidney injury) glomerulusten suodatuskyky huononee, jolloin happo-emäs- ja nestetasapaino häiriintyvät ja typpiaineenvaihdunnan lopputuotteet kertyvät.
  • Yleinen löydös etenkin sairaalapotilailla
  • Kreatiniinipitoisuus suurenee 24–48 t:n kuluessa vaurion alusta ja virtsaneritys vähenee.
  • Heikentää ennustetta voimakkaasti ja tulisi todeta mahdollisimman aikaisessa vaiheessa (jo ennen huomattavaa kreatiniinipitoisuuden suurenemista ja eGFR:n pienenemistä).
  • Tyyppipotilas on iäkkäämpi henkilö, jolla on jo ennestään heikentynyt munuaistoiminta ja joka saa sen lisäksi akuutin vaurion esim. äkillisen ripulin tai munuaistoksisten tai glomerulusten verenkiertoon vaikuttavien lääkkeiden (esim. tulehduskipulääkkeet, ACE:n estäjät) käytön seurauksena: ”acute-on-chronic” munuaisvaurio.
  • Hypovolemia on oligurian syistä tavallisin ja nestehoidolla yleensä korjattavissa. Vaikeasti sairaalla on nestetasapainon muutoksia seurattava huolella.
  • Virtsaumpi on todettava ja hoidettava.
  • AKIn ehkäisyyn tulee kiinnittää erityistä huomiota pitkäaikaista munuaisten vajaatoimintaa, diabetesta tai verenpainetautia sairastavilla ja iäkkäillä.
  • ACE:n estäjän, diureetin ja tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö lisää riskiä – potilasneuvonta on tärkeää.

Etiologia

Kliininen kuva

  • Oliguria (virtsamäärä alle 400 ml/vrk), anuria (alle 100 ml/vrk), mutta virtsamäärä voi olla normaalikin
  • Täydellinen anuria viittaa yleensä virtsankulkuesteeseen. Virtsarakko pinkeä?
  • Hypovolemiassa alhainen verenpaine, viileät raajat, kuivat limakalvot ja alentunut ihon turgor
  • Hypervolemiassa turvotukset etenkin alaraajoissa, korkea verenpaine, kohonnut kaulalaskimopaine
  • Pahoinvointi, ruokahaluttomuus
  • Tylppä kipu ja koputusarkuus munuaisseudussa akuutissa munuaistulehduksessa
  • Yleistilan lasku (voi olla ikääntyneellä ainoa oire)
  • Kuume infektion merkkinä (esim. sepsis «Sepsis»2, pyelonefriitti «Virtsatieinfektiot»5 tai myyräkuume «Myyräkuume (nephropathia epidemica)»6)
  • Ihomuutokset (esim. livedo reticularis kolesteroliembolisaatiossa «Kolesteroliembolisaatio»4 verisuonitoimenpiteen jälkeen, purppura vaskuliiteissa «Vaskuliitit»11)

Diagnostiikka

Taulukko 1. Akuutin munuaisvaurion luokittelu (AKI:n kriteerit)
LuokkaKreatiniiniVirtsaneritys
1Nousu ≥ 27 µmol/l tai 1.5–2-kertainen perustasostaAlle 0.5 ml/kg/t yli 6 t:n ajan
2Nousu 2–3-kertainenAlle 0.5 ml/kg/t yli 12 t:n ajan
3Nousu yli 3-kertainen tai > 354 µmol/l tai dialyysihoitoAlle 0.3 ml/kg/t 24 t:n ajan tai anuria 12 t:n ajan

Hoito evd

  • Akuuttia munuaisvauriota ei voida parantaa lääkkeillä – hoida vaurion aiheuttanutta tekijää!
  • Lopeta mahdollisesti nefrotoksiset lääkkeet. Huomioi muiden lääkkeiden osalta annosreduktio munuaistoiminnan mukaan, esim. Terveysportin Lääkkeet ja munuaiset (Renbase) -tietokannasta «https://www.terveysportti.fi/apps/renbase/»2.
  • Virtsantulon seuranta: katetri, jos potilas ei pysty virtsaamaan itse
    • Virtsan eritys mitataan aluksi tunneittain.
  • Virtsaumpi tai muu kulkueste, kun rakko on palpoitavissa
    • Virtsan erityksen äkillinen loppuminen ilman hypovolemiaa
    • Jos virtsarakkoretentio: kestokatetri tai perkutaaninen kystostomia
    • Jos hydronefroosi: punktiopyelostooman harkinta
    • Perussyy hoidetaan.
    • Urologin konsultaatio
  • Happi tarvittaessa (SpO2 > 94 %)
  • Dehydraatio korjataan.
    • Viileäraajainen potilas, systolinen verenpaine matala (esim. < 90 mmHg), ei staasirahinoita keuhkoista (dehydroitunut potilas, esim. ripuloiva ikäihminen)
    • Balansoitua elektrolyyttiliuosta (esim. Ringerin liuos) 1 000 ml infuusiona 15 ml/kg/t tai 1 000–2 000 ml 2–4 t:ssa. Infuusiota jatketaan, kunnes hypovolemian oireet helpottavat ja virtsaneritys käynnistyy.
    • Verenpainetavoite (systolinen) on yli 100 mmHg; tarvittaessa inotroopit (esim. noradrenaliini).
    • Varo oireellista nestekuormaa, hypertensiota ja keuhkopöhöä (silloin CPAP-hoito) – seuraa tarkoin vastetta nesteytykselle!
  • Hyperkalemia «Hyperkalemia»12 ja asidoosi korjataan.
    • Lievä hyperkalemia (P-K < 6.0) eikä EKG-muutoksia
      • Ei yleensä spesifisiä toimenpiteitä. Lopeta hyperkalemiaa aiheuttavat lääkkeet.
    • P-K ≥ 6.0: ks. «Hyperkalemia»12
  • Furosemidi
  • Hoitoresistenteissä tapauksissa harkitse munuaisten korvaushoitoa (hemodialyysi, ultrafiltraatio) seuraavissa tilanteissa (= konsultoi nefrologia):
    • ylinesteytys/keuhko-oireinen nestelasti, joka ei purkaudu konservatiivisin toimin
    • hyperkalemia (P-K > 6.5 mmol/l) persistoi lääkehoidoista huolimatta
    • metabolinen asidoosi (pH < 7.2; HCO3 < 15 mmol/l)
    • jatkuva oliguria (virtsan eritys < 200 ml/12 t) tai huomattavasti suurentunut P-Urea (> 35 mmol/l) ja kreatiniini (> 500 µmol/l)
    • virtsamyrkytyksen (uremia) oireet voimakkaita (etenkin, jos neurologisia oireita).
  • Akuutissa munuaisvauriossa tulee potilaan lääkelista aina käydä läpi ja tarkistaa tarvittaessa esim. Terveysportin Lääkkeet ja munuaiset (Renbase) -tietokannasta «https://www.terveysportti.fi/apps/renbase/»2 lääkkeiden mahdollinen munuaistoksisuus. Huomioi, että laskennallisen glomerulusfiltraation (eGFR) laskukaava ei toimi akuutissa munuaisvauriossa; an-/oliguurisen potilaan GFR on todellisuudessa < 15 ml/min.

Hoidon porrastus

  • Hoito yleensä erikoissairaanhoidossa (etenkin vaikea-asteinen AKI), mutta nesteytys voidaan aloittaa perusterveydenhuollossa.
  • Ikäihminen, jolla on gastroenteriitti, soveltuu usein hoidettavaksi vuodeosastolla.

Ehkäisy suonensisäisiä röntgenvarjoaineita käytettäessä

  • Tärkeää etenkin suuren AKI-riskin potilailla (ks. edellä) – mieti, onko varjoaineen käyttö välttämätöntä; konsultoi radiologia herkästi.
  • Suurin riski liittyy valtimoteitse tehtäviin tutkimuksiin (angiotoimenpiteet) ja isoihin jodivarjoainemääriin.
  • Nefrotoksiset tai glomerulusten toimintaan vaikuttavat lääkkeet (ACE:n estäjät, ATR:n salpaajat, tulehduskipulääkkeet), metformiini, SGLT2:n estäjät ja diureetit tauolle tutkimuksen ajaksi, 2–3 päiväksi.
  • Keskeisintä on riskiryhmän potilaiden riittävä nesteytys: balansoitua elektrolyyttiliuosta (esim. Ringerin liuos) tai 0.9 % NaCl 1 ml/kg/t 3–4 t:n ajan ennen toimenpidettä ja 4–6 t:n ajan sen jälkeen. Nesteytysproflylaksi huomioitava etenkin niillä, joilla eGFR on alle 30 ml/min. Nesteytys sovitaan hyvissä ajoin toimenpiteen suorittavan yksikön kanssa.
  • Kiireisissä tilanteissa (sairaalassa) annetaan 500–1 000 ml balansoitua elektrolyyttiliuosta (tai 0.9 % NaCl) nopeana infuusiona ennen toimenpidettä ja 1 ml/kg/t sen jälkeen 4–6 t:n ajan.
  • Magneettitutkimuksissa käytettävät tehosteaineet (gadolinium) ovat vain harvoin nefrotoksisia. Konsultoi nefrologia, jos eGFR < 15 ml/min.
  • Krea kontrolloidaan riskipotilailta 1 ja 2 vrk:n kuluttua toimenpiteestä.

Seuranta

  • Valtaosa etenkin lievään AKIiin sairastuneista toipuu siitä täysin.
  • Aiemmin AKIiin sairastuneilla on kuitenkin myöhemmin suurentunut riski saada uusi vaurio ja/tai kehittää krooninen munuaisten vajaatoiminta.
    • Myös kardiovaskulaarisairauksien riski on suurentunut.
  • Seuranta munuaisten toiminnan tason mukaan joko terveysasemalla (lievä–keskivaikea vajaatoiminta) tai erikoissairaanhoidossa (keskivaikea–vaikea)

Kirjallisuutta

  1. Perazella MA. Pharmacology behind Common Drug Nephrotoxicities. Clin J Am Soc Nephrol 2018;13(12):1897-1908. «PMID: 29622670»PubMed
  2. Pickkers P, Ostermann M, Joannidis M ym. The intensive care medicine agenda on acute kidney injury. Intensive Care Med 2017;43(9):1198-1209. «PMID: 28138736»PubMed
  3. Hodgson LE, Sarnowski A, Roderick PJ ym. Systematic review of prognostic prediction models for acute kidney injury (AKI) in general hospital populations. BMJ Open 2017;7(9):e016591. «PMID: 28963291»PubMed
  4. Poston JT, Koyner JL. Sepsis associated acute kidney injury. BMJ 2019;364():k4891. «PMID: 30626586»PubMed
  5. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International, March 2012, Vol 2, Supplement 1 «https://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/»3.
  6. Vanmassenhove J, Veys N, Van Biesen W. Prevention and conservative management of acute kidney injury. Minerva Urol Nefrol 2016;68(1):58-71. «PMID: 26583594»PubMed
  7. Ronco F, Tarantini G, McCullough PA. Contrast induced acute kidney injury in interventional cardiology: an update and key guidance for clinicians. Rev Cardiovasc Med 2020;21(1):9-23. «PMID: 32259900»PubMed
  8. Hiremath S, Kayibanda JF, Chow BJW ym. Drug discontinuation before contrast procedures and the effect on acute kidney injury and other clinical outcomes: a systematic review protocol. Syst Rev 2018;7(1):34. «PMID: 29467030»PubMed
  9. van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA ym. Post-contrast acute kidney injury - Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors : Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018;28(7):2845-2855. «PMID: 29426991»PubMed
  10. van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA ym. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients : Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018;28(7):2856-2869. «PMID: 29417249»PubMed
  11. Hounkpatin HO, Fraser SDS, Glidewell L ym. Predicting Risk of Recurrent Acute Kidney Injury: A Systematic Review. Nephron 2019;142(2):83-90. «PMID: 30897569»PubMed
  12. Fortrie G, de Geus HRH, Betjes MGH. The aftermath of acute kidney injury: a narrative review of long-term mortality and renal function. Crit Care 2019;23(1):24. «PMID: 30678696»PubMed
  13. Wald R, Kitchlu A, Harel Z ym. Care of the Acute Kidney Injury Survivor. Nephron 2017;137(4):306-309. «PMID: 29132132»PubMed