Rabdomyolyysi
Lääkärin käsikirja
8.12.2023 • Viimeisin muutos 8.12.2023
Heikki Saha ja Satu Mäkelä
Keskeistä
- Epäile rabdomyolyysia tyypillisen anamneesin (erityisesti tajuttomina löytyneet), oireiden ja kliinisten löydösten pohjalta.
- Epäilyn herättyä diagnoosin varmistaminen on helppoa (P-Myogl tai P-CK).
- Tehostettu nestehoito on hoidossa keskeisintä: aloita antamalla 1 000 ml 0.9 % NaCl-liuosta ensimmäisen tunnin aikana.
Määritelmä
- Rabdomyolyysilla tarkoitetaan poikkijuovaisen lihaksen vauriota, jolloin myoglobiinimolekyylit voivat tukkia munuaistiehyet ja seurauksena voi olla akuutti munuaisten vajaatoiminta (AKI, acute kidney injury «Akuutti munuaisvaurio»1), ellei hoitotoimenpiteitä aloiteta riittävän varhain.
Etiologia
- Alkoholin, lääkeainemyrkytyksen tai sairauden vaikutuksesta tajuttomana makaaminen kovalla alustalla, jolloin pitkään kestävä painevaikutus johtaa lihasvaurioon (tavallisin syy)
- Ruhjevammat, poikkeava lihasrasitus (juoksu, kehonrakennus yms.) tai kouristukset
- Palovammat
- Alkoholi ja huumeet (heroiini, kokaiini)
- Lääkeaineet (statiini)
- Hypertermia «Äkilliset lämpösairaudet»2 (maligni hypertermia «Maligni hypertermia (Orphanet)»3, maligni neuroleptioireyhtymä «Pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä»4, saunaan sammuminen) ja hypotermia
- Metaboliset häiriöt (hyperosmolaarinen kooma «Hyperglykeeminen hyperosmolaarinen oireyhtymä»5, ketoasidoosi «Diabeettinen ketoasidoosi»6, hypokalemia «Hypokalemia»7, hypofosfatemia)
- Infektiot (esim. influenssa, pneumokokki, HIV)
- Myopatia (synnynnäiset lihasentsyymipuutokset «Perinnölliset lihastaudit»8, alkoholi)
- Ks. myös Akuuttihoito-opas «Rabdomyolyysi»9.
Oireet ja löydökset
- Särkyjä, turvotuksia tai palpaatioarkuutta vaurioalueilla (raajat, pakara, selkä)
- Potilas voi olla tajuton, sekava, dehydroitunut tai kuumeinen.
- Raajoissa voi olla pareeseja tai tuntohäiriöitä (lihasaition sisäinen paine kohonnut).
- Virtsa voi olla tummaa (myoglobiini), tai virtsaneritys voi olla vähentynyt.
- Liuskakoe voi (myoglobiinin johdosta) osoittaa hematuriaa, vaikka sedimentissä ei olisikaan punasoluja.
Diagnoosi
- Määritä plasman kreatiinikinaasi (P-CK) tai myoglobiini (P-Myogl), jos epäilet rabdomyolyysia.
- CK:n aktiivisuus on usein selvästi koholla.
- P-CK:n raja-arvona vaikealle rabdomyolyysille pidetään yleensä pitoisuutta 5 000 U/l.
- P-Myogl-pitoisuudelle ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä diagnostista raja-arvoa.
- Raja-arvona vaikealle rabdomyolyysille voidaan pitää P-Myogl-pitoisuutta > 5 000 µg/l.
- Muita tyypillisiä laboratoriolöydöksiä
- Erotusdiagnoosi: paikallisoireet voivat muistuttaa laskimotromboosia.
- Palpoi lihakset, huomioi arkuus ja turvotus.
Hoito
- Hoito toteutetaan yleensä sairaalassa.
- Avohoidossa ensiapuun kuuluu hypovolemian ja dehydraation korjaaminen.
- Aloitetaan fysiologisella suolaliuoksella.
- 1 000 ml ensimmäisen tunnin aikana
- Tavoitteena on estää lihaksista vapautuvan myoglobiinin aiheuttama akuutti munuaisten vajaatoiminta «Akuutti munuaisvaurio»1.
- Sairaalassa
- Tehostettu nestehoito on hoidossa keskeisintä. Tavoitteena on säilyttää diureesi > 1.5–2 ml/kg/t.
- Rabdomyolyysissa nestevaje saattaa olla useita litroja, joten alkuvaiheessa nesteytys saa olla runsasta, jopa 1–2 litraa tunnissa.
- Nesteeksi valitaan balansoitu elektrolyyttiliuos tai NaCl-liuos tai näiden yhdistelmä.
- Neste valitaan elektrolyyttitasoja (P-Na, P-K, P-Cl) ja happoemästasapainoa seuraten.
- Dialyysihoito, jos potilaalle on jo kehittynyt anuria eikä diureesi palaudu tehostetulla nestehoidolla
- Dialyysi ei vaikuta munuaistaudin kulkuun, mutta pitää potilaan hengissä, kunnes munuaistoiminta spontaanisti palautuu. Tähän voi mennä päiviä tai jopa viikkoja.
- Faskiotomia on syytä tehdä, jos paineen nousu lihasaitiossa uhkaa johtaa lihasnekroosiin ja hermovaurioon «Lihasaitio-oireyhtymät»10; herkästi kirurgin konsultaatio.
- Mahdollinen oireinen hypokalsemia tulee korjata varovaisesti, koska toipumisvaiheessa kehittyy usein hyperkalsemia.
- Oireetonta hypokalsemiaa ei pidä hoitaa.
Ennuste
- Munuaisten toiminta palautuu yleensä entiselleen vaikeankin rabdomyolyysin jälkeen.
- Hermo- ja lihasvaurioita voi jäädä, jos lihasaitio-oireyhtymää ei ole hoidettu ajoissa.
Kirjallisuutta
- Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med 2009;361(1):62-72. «PMID: 19571284»PubMed
