Takaisin Tulosta

Diabeettinen ketoasidoosi

Lääkärin käsikirja
14.10.2024 • Viimeisin muutos 14.10.2024
Minna Koivikko

Keskeistä

  • Muista aina mitata verensokeri potilaalta, jolla on mitä tahansa epäselviä oireita.
  • Totea akuuttia hoitoa vaativa sairaus verensokerin kohoamisen aiheuttajana.
  • Ketoasidoosi kuuluu aina sairaalahoitoon. Jos et ota hyperglykeemistä ei-ketoottista potilasta sairaalaseurantaan, varmista, että
    • potilas saa insuliinia ja nesteytystä
    • verensokeri alkaa vähentyä
    • potilas kykenee huolehtimaan itsestään ja saa apua voinnin mahdollisesti heiketessä.
  • Ketoasidoosin syy selvitetään aina sekä tarkistetaan potilaan tiedot ja taidot perussairautensa hoidon suhteen (lapset: ks. «Lapsen tuore tyypin 1 diabetes»1).

Ketoasidoosin tavallisimmat aiheuttajat

  • Syy on insuliinin puute, jonka aiheuttajana voi olla
    • tuore diabetes
    • insuliinihoidon keskeytyminen syystä riippumatta (huom. sosioekonomiset ongelmat, psyykkiset sairaudet)
    • akuutti infektio
    • äkillinen vakava sairaus, kuten sydäninfarkti
    • insuliinipumpun tekninen ongelma (usein kanyyliongelma)
    • tehoton/pilaantunut insuliini.
  • Pumppuhoidossa olevat diabeetikot menevät muutamissa tunneissa ketoasidoosiin esim. insuliinipumpun toimintahäiriön yhteydessä, ellei vaihtoehtoisia insuliinin annostelutapoja käytetä riittävän nopeasti, sillä pumpuissa käytetty insuliini on pikainsuliinia eikä se varastoidu ihon alle.

Oireet ja löydökset

  • Janon tunne
  • Virtsaamisen tarve
  • Pahoinvointi
  • Vatsakipu
  • Rintakivut
  • Takykardia
  • Laihtuminen (diagnosoimaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes)
  • Kuumeilu (infektio)
  • Heikentynyt tajunta
  • Syvä hyperventilaatio (Kussmaulin hengitys)
  • Asetonin haju hengityksessä

Laboratoriolöydökset

  • P-Gluk ≥ 11 mmol/l
    • Huom.! Epäile diabetesta sairastavalla jo pienemmilläkin glukoosipitoisuuksilla, jos hän on raskaana, huonokuntoinen tai SGLT2:n estäjän käyttäjä.
  • Veren beetahydroksibutyraatti (B-OHButM, P-OHButyr) ≥ 3.0 mmol/I. Virtsan ketoaineiden määrittämistä ei enää suositella.
  • Astrupissa metabolinen asidoosi. Huom.: kompensoidussa asidoosissa pH on normaali mutta BE < –2.5.

Erotusdiagnoosi

Tutkimukset ja hoito

Kliininen tutkimus infektiopesäkkeiden löytämiseksi

  • Keuhkojen auskultaatio
  • Iho, erityisesti varpaanvälit ja sääret (ruusu)

Laboratoriotutkimukset

Nestehoito

  • Käytetään Ringer-liuosta, Plasmalyte-liuosta tai isotonista (0.9 %) NaCl-liuosta.
  • 1 000 ml ensimmäisten 30–60 min:n aikana
  • N. 500 ml/t (4–14 ml/kg/t dehydraation vaikeuden mukaan), kunnes verensokeri on < 14 mmol/l, minkä jälkeen infuusionesteeksi vaihdetaan G5-liuos.
  • Euglykeemisessä ketoasidoosissa G5-infuusio aloitetaan heti muun nesteytyksen rinnalla.
  • Vanhuksille ja sydämen vajaatoimintaa poteville annostellaan varovaisemmin, tilanteen ja vasteen mukaan n. 50 % yllä olevista annoksista.

Insuliinihoito

  • Annetaan pikavaikutteista insuliinia laskimoinfuusiona tai tunnin välein lihakseen (ihon alta imeytyminen epävarmaa).
  • Ensisijaisesti käytetään jatkuvaa laskimoinfuusiota (ei boluksia insuliinin lyhyen puoliintumisajan vuoksi).
    • Alkuannos 0.1 yks./kg
    • Jatkohoitona laskimoinfuusio 0.1 yks./kg/t
    • Tarvittaessa infuusionopeutta muutetaan siten, että P-Gluk-pitoisuus pienenee 2 mmol/l/t.
    • P-Gluk-tavoite on 8–11 mmol/l, kunnes asidoosi on korjautunut.
    • Insuliini voidaan annostella seuraavasti:
      • insuliiniliuos infuusiopumppuun: 49.5 ml 0.9 %:n NaCl + 50 yks. (0.5 ml) pikavaikutteista insuliinia, jolloin insuliinia on liuoksessa 1 yks./ml
      • insuliiniliuos infuusioautomaattiin (tipanlaskijaan): 99 ml 0.9 %:n NaCl + 100 yks. (1 ml) pikavaikutteista insuliinia, jolloin insuliinia on liuoksessa 1 yks./ml (1 ml = 20 gtt).
  • Jos mahdollisuutta laskimoinfuusioon ei ole, annostellaan pikainsuliini lihakseen.
    • Alkuannos 10–20 yks.
    • Jatkoannos 0.1 yks./kg tunnin välein
  • P-Gluk-seuranta tunnin välein
  • Tärkeää on insuliinihoidon jatkuvuus ketoasidoosin korjautumisen jälkeen: pitkävaikutteisen insuliinin pistämisen jälkeen insuliini-infuusio jatkuu vielä 2–4 t:n ajan.
  • Lievän, komplisoitumattoman ketoasidoosin (pH > 7.25, beetahydroksibutyraatti 3.0–6.0 mmol/l, bikarbonaatti 15–18 mmol/l) voi hoitaa pistämällä pikainsuliinia ihon alle 1 (0.1 yks./kg) – 2 (0.2 yks./kg) tunnin välein.

Asidoosin korjaaminen

  • Asidoosi korjaantuu yleensä insuliinia antamalla ja nestehoidolla. Vaikean asidoosin (pH < 7.0) korjaus bikarbonaattia antamalla edellyttää annostuksen määrittämistä ja vasteen seuraamista aB-Astrup-tutkimuksen avulla.

Kaliumvajauksen esto ja korjaaminen

  • Hypokalemian ehkäisyyn riittää useimmille kaliumlisä 20–30 mmol/l infuusionestettä.
  • K > 5.0 mmol/l: ei kaliumlisää
  • Elektrolyyttiseuranta 1–2 t:n välein
  • Insuliinihoito alotetaan vasta, kun K > 3.5 mmol/l.
  • HUOM.! Rytmihäiriövaaran vuoksi kaliumia ei saa infusoida nopeasti suoraan konsentraattina.
  • Kaliumsubstituutiota on usein tarve jatkaa p.o. 1–3 g/vrk muutaman päivän ajan infuusion päättymisestä.

Kirjallisuutta

  1. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA, ym. Hyperglycaemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetologia 2024;67(8):1455-1479 «PMID: 38907161»PubMed