Proteinuria

Keskeistä

• Proteinuria havaitaan usein sattumalta virtsan kemiallisessa seulonnassa (U-KemSeul) tai kertavirtsanäytteen albumiinin ja kreatiniinin suhteen (U-AlbKre) määrityksessä.
• Ohimenevä proteinuria on yleinen ilmiö. Proteinurian häviäminen on varmistettava toistetuilla virtsanäytteillä.
• Jatkuvan proteinurian syy on pyrittävä selvittämään. Tavallisimmat aiheuttajat ovat diabeteksen munuaistauti, verenpainetautiin ja ateroskleroosiin liittyvä nefroskleroosi sekä glomerulonefriitit.
• Jos virtsanäytteessä nähdään proteinurian lisäksi punasoluja tai jos plasman kreatiniinipitoisuus on suurentunut «Suurentunut kreatiniinipitoisuus, eGFR ja munuaisten toiminnan tutkiminen»1, munuaistaudin syy on aina selvitettävä ja yleensä kiireellisesti.
• Erikoissairaanhoidossa tehtävät diagnostiset tutkimukset ovat yleensä aiheellisia oireettomallekin potilaalle, jos vuorokausivirtsaan erittyy proteiinia yli 1 g/vrk (U-AlbKre 60 mg/mmol; laskuri «Proteinuria-laskuri»1), vaikka mitään muita poikkeavia löydöksiä ei ole.
• Nefroositasoisen proteinurian (dU-Prot yli 3 g/vrk tai U-AlbKre yli 180 mg/mmol) syy on aina selvitettävä, ja äkillisesti ilmaantunut nefroottinen oireyhtymä «Nefroottinen oireyhtymä»2 on päivystyskonsultaation aihe.
• Raskaudenaikainen proteinuria vaatii aina pre-eklampsian mahdollisuuden selvittämisen «Raskaudenaikainen verenpaineen nousu (gestationaalinen hypertensio, pre-eklampsia)»3.

Proteinurian osoittaminen

• Terveellä aikuisella proteiinia erittyy virtsaan enintään 130 mg/vrk. Virtsaan erittyy plasmasta suodattuneita proteiineja, kuten albumiinia ja immunoglobuliineja, sekä proteiineja, jotka ovat peräisin munuaisten tai virtsateiden soluista.
• Liuskakoe (U-KemSeul) on virtsan proteiinin puolikvantitatiivinen mittausmenetelmä. Menetelmä mittaa lähinnä albumiinia eikä reagoi virtsassa mahdollisesti oleviin muihin proteiineihin, kuten immunoglobuliinien kevytketjuihin tai tubulaarisiin proteiineihin.
  • Herkkyys albumiinille on 0.15–0.20 g/l (+). Liuskatestin tuloksen perusteella voi karkeasti arvioida albuminurian määrää (taulukko «Raja-arvot albuminurian diagnostiikassa käytetyille menetelmille»1).
• Aamulla otetun kertavirtsanäytteen albumiini-kreatiniinisuhde (U-AlbKre) on näytteenoton helppouden vuoksi suositeltavin tapa kvantifioida virtsaan erittyvän albumiinin määrä.
  • Lisääntyneellä albuminurialla (ennen ns. mikroalbuminuria) tarkoitetaan tilannetta, jossa albumiinin eritys virtsaan on pysyvästi lisääntynyt (U-AlbKre 3–30 mg/mmol), vaikka liuskakoe antaa negatiivisen tuloksen.
  • Selvästi lisääntyneestä albuminuriasta (ennen ns. makroalbuminuria) tai proteinuriasta puhutaan, kun U-AlbKre ylittää 30 mg/mmol.

• U-AlbKre korreloi melko hyvin vuorokausivirtsan proteiinierityksen (dU-Prot) kanssa (proteinurialaskuri «Proteinuria-laskuri»1), mutta alla mainittuja rajoituksia kannattaa huomioida tuloksia tulkittaessa.
  • U-AlbKre mittaa albuminurian määrää, kun taas dU-Prot mittaa myös muiden proteiinien eritystä virtsaan.
  • Sukupuoli ja ikä vaikuttavat U-AlbKre-tulokseen. Kreatiniinin eritys virtsaan riippuu henkilön lihasmassasta, ja eritys vähenee vanhenemisen myötä. Kreatiniinin erityksen vähentyessä U-AlbKre virheellisesti suurenee.
  • U-AlbKre-tutkimuksen herkkyys on hyvä, joten negatiivinen testitulos on luotettava.
  • Myös proteinurian määrän seurannassa voidaan käyttää U-AlbKre-määritystä. Munuaistaudin diagnoosivaiheessa on yleensä tapana kertaalleen määrittää sekä dU-Prot että U-AlbKre, ja jos tulokset vastaavat toisiaan, voi proteinurian määrän seurannassa käyttää U-AlbKre-määritystä.
  • Kertanäytteestä tehtävään pelkän albumiinipitoisuuden määritykseen (U-Alb) vaikuttaa virtsan määrä, mikä vaikeuttaa tulkintaa, eikä sitä siten suositella käytettäväksi.

Ohimenevä proteinuria

• Virtsaan voi tilapäisesti erittyä proteiinia esim. kuumeen, virtsatieinfektion tai muun tulehdustaudin yhteydessä, sydämen vajaatoiminnan vaikeutumisvaiheessa, makroskooppisen hematurian yhteydessä tai fyysisen rasituksen jälkeen.
  • Myyräkuumeessa «Myyräkuume (nephropathia epidemica)»4 proteinuria voi olla alkuvaiheessa erittäin runsasta, jopa 10 g/vrk, mutta muutaman päivän aikana se vähenee. 1 kk:n kuluttua sairastamisesta proteinurian tulisi olla kokonaan hävinnyt.
• Proteinurian häviäminen on aina varmistettava uudella virtsan moniliuskakokeella U-KemSeul.
  • Jos liuskakoe on negatiivinen kahdesti toistetussa tutkimuksissa, ei jatkotutkimuksia tarvita.

Ortostaattinen proteinuria

• Vain pystyasennossa ilmenevä ortostaattinen proteinuria on yleensä hyvänlaatuinen ilmiö.
  • Esiintyy joskus nuorilla henkilöillä, mutta on hyvin harvinainen yli 30-vuotiailla.
• Ortostaattisen proteinurian olemassaolon selvittäminen
  • Tutkittava tyhjentää rakkonsa illalla juuri ennen nukkumaanmenoa.
  • Aamulla heräämisen jälkeen kotona otetusta virtsanäytteestä määritetään U-AlbKre.
  • Jos kyse on ortostaattisesta proteinuriasta, tulos on täysin normaali.

Jatkuva proteinuria

• Viittaa jonkinasteiseen munuaisvaurioon, ja syyn selvittäminen on yleensä aiheellista. Potilas voi olla täysin oireeton.
• Turvotuksia ilmaantuu yleensä, kun potilaalla todetaan nefroositasoinen proteinuria (dU-Prot > 3 g/vrk, U-AlbKre > 180 mg/mmol). Myös virtsan vaahtoamista saattaa esiintyä.
  • Nefroositasoisen proteinurian tavallisimmat syyt ovat diabeteksen munuaistauti «Diabeteksen munuaistauti (diabeettinen nefropatia)»5 ja glomerulonefriitit «Glomerulonefriitit»6.
  • Jos nefroositasoisen proteinurian kanssa samanaikaisesti havaitaan hypoalbuminemia ja hyperkolesterolemia, puhutaan nefroottisesta oireyhtymästä «Nefroottinen oireyhtymä»2. Tilaan liittyy alttius tromboembolioihin.
  • Nefroositasoisen proteinurian syy on aina selvitettävä, ja äkillisesti ilmaantunut nefroottinen oireyhtymä on päivystyskonsultaation aihe. Yleensä diagnoosi tehdään munuaiskoepalasta «Munuaisbiopsia»7 histologisesti.
• Potilaalla diagnosoidaan krooninen munuaistauti, jos albuminuriaa (U-AlbKre > 3 mg/mmol) todetaan yli 3 kk:n ajan.
• Jatkuva proteinuria voidaan jakaa syntymekanisminsa perusteella neljään pääryhmään: glomerulaarinen, tubulaarinen, ylivuotoproteinuria ja postrenaalinen proteinuria.

Jatkuvan proteinurian selvittäminen

• Selvitetään esitiedot (aiemmat sairaudet, lääkitys, oireet, onko suvussa munuaissairauksia).
• Tutkitaan status (verenpaine, turvotukset).
• Kvantifioidaan proteinurian määrä (jos sitä ei ole vielä tehty).
  • Ensisijainen menetelmä on aamuvirtsanäytteen U-AlbKre.
  • Tarkan erityksen määrittämiseksi voi käyttää ajastettua yönaikaista albumiinin eritystä (cU-Alb) tai vuorokausivirtsan proteiinieritystä (dU-Prot).
• Tutkitaan PVKT, CRP, P-Gluk, elektrolyytit (P-K, P-Na), virtsan partikkelien peruslaskenta (U-solut), Krea (eGFR «GFR-laskuri»2).
• Virtsateiden kaikututkimus on syytä tehdä kertaalleen (suljetaan pois mm. rakkulamunuaistauti ja kasvaimet).
• Tutkitaan harkinnan mukaan myös seerumin proteiinielektroforeesi, seerumin vapaat kevytketjut ja vuorokausivirtsan proteiinifraktiot.
• Jos proteinurian määrä on alle 1 g/vrk (U-AlbKre < 60 mg/mmol) eikä mitään muita poikkeavia löydöksiä, kuten hematuriaa, suurentunutta kreatiniinipitoisuutta tai koholla olevaa verenpainetta, todeta, voidaan tilannetta jäädä seuraamaan perusterveydenhuollossa.
  • 6 kk:n välein verenpaine, virtsan liuskakoe, U-AlbKre, Krea
  • Alle 25-vuotiaalta selvitetään, onko kyseessä ortostaattinen proteinuria. Potilaita suositellaan seuraamaan vuosittain muutaman vuoden ajan (verenpaine, virtsan liuskakoe, U-AlbKre, Krea).

Albuminurian hoito ja vaikutus potilaan ennusteeseen

• Albuminuria ennustaa suurentunutta kuolemanvaaraa ja lisääntynyttä sydän- ja verisuonitautien riskiä (kuva «»1).
• Kroonisissa munuaistaudeissa proteinurian määrällä on yhteys munuaistoiminnan huononemisnopeuteen.
• Kun potilaalla on todettu albuminuria, hänen elintapa- ja lääkehoitoonsa tulee tehdä muutoksia, joiden tavoitteena on albuminurian määrän vähentäminen ja sen myötä GFR:n laskuvauhdin hidastaminen.
  • Vähäsuolainen ruokavalio, ylipainoisen henkilön hoikistuminen ja tupakoinnin lopettaminen vähentävät albuminurian määrää.
  • ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat vähentävät proteinuriaa ja hidastavat munuaisten toiminnan heikkenemistä «ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers lower urinary protein excretion and are renoprotective.»A.
  • SGLT2:n estäjät vähentävät albuminurian määrää ja hidastavat glomerulussuodoksen (GFR) laskuvauhtia sekä diabetesta sairastavilla että henkilöillä, joilla ei ole diabetesta «SGLT-2 inhibitors and GLP-1 agonists are effective for glucose-lowering and cardiovascular events in persons with diabetes and chronic kidney disease compared with placebo. SGLT-2 inhibitors reduce the progression of renal disease in patients with or without diabetes.»A↑↑.
  • Pitkävaikutteiset GLP-1-agonistit (liraglutidi, semaglutidi ja dulaglutidi) estävät albuminurian vaikeutumista tyypin 2 diabetesta sairastavilla «Glucagon-like peptide analogues are effective for glycaemic and weight control, and reduce cardiovascular mortality and kidney failure in adults with type 2 diabetes compared with placebo.»A↑↑, joilla on sydän- tai verisuonisairaus.
  • Steroidaaliset mineralokortikoidireseptorin salpaajat (spironolaktoni, eplerenoni) alentavat verenpainetta ja vähentävät proteinuriaa.
  • Ei-steroidaalinen mineralokortikoidireseptorin salpaaja finerenoni ATR:n salpaaja- tai ACE:n estäjälääkitykseen lisättynä vähentää albuminurian määrää ja hidastaa GFR:n laskuvauhtia tyypin 2 diabetesta sairastavilla, joilla on krooninen munuaistauti ja albuminuriaa.
  • Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoito: ks. «Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoito»17
• Albuminurian määrää tulee seurata säännöllisesti.
  • Seurannan tiheys riippuu potilaan munuaistaudin etenemisnopeudesta ja vaikeudesta.
  • Seuranta on tarpeen vähintään kerran vuodessa.