Ihon Herpes simplex -infektio
Lääkärin käsikirja
23.9.2024 • Viimeisin muutos 23.9.2024
Keskeistä
- Herpes simplex -infektio voi esiintyä suun ja genitaalialueen limakalvojen lisäksi myös iholla.
- Diagnoosi perustuu yleensä kliiniseen kuvaan ja oireiden uusiutumiseen samassa paikassa.
- Silmien lähettyvillä oleva herpesinfektio on aihe kiireelliseen silmälääkärin konsultaatioon.
- Viruslääkkeillä voidaan lievittää oireita ja lyhentää taudin kestoa, mutta ei poistaa virusta elimistöstä.
- Tiheästi uusiutuvaa herpestä voidaan hoitaa estolääkityksellä.
Etiologia
- Ihon herpesinfektioita aiheuttavat molemmat Herpes simplex -virukset (HSV-1 ja HSV-2). Iholla infektion aiheuttaa useammin HSV-1, genitaalialueella useammin HSV-2.
- HSV-1:n aiheuttama primaari-infektio on usein oireeton tai vähäoireinen ja/tai sitä ei tunnisteta herpesinfektioksi. HSV-2-infektio saadaan yleensä aikuisiässä.
- Joillakin primaari-infektio voi olla vaikeaoireinen (esim. gingivostomatiitti, faryngiitti, genitaaliherpes).
- Myös ihon primaari-infektio on mahdollinen, mutta harvinaisempi.
- Virus jää latenttina hermostoon, josta se voi aktivoitua jaksoittaisesti, usein muiden ympäristötekijöiden laukaisemana.
Esiintyvyys
- Herpesvirusten kantajuus on aikuisväestössä erittäin tavallista: HSV-1:llä 40–50 %, HSV-2:lla 15–20 %. Suurin osa kantajista ei koskaan oireile.
Oireet
- Oireet ja taudinkuva ovat usein tyypillisiä, ja diagnoosi tehdään pääsääntöisesti kliinisen kuvan ja oireiden perusteella.
- Ennen ihomuutoksia alueella on yleensä kipua, kihelmöintiä tai pistelyä.
- Aluksi nähdään läiskäinen, tarkkarajainen eryteema, johon ilmaantuu myöhemmin ryhmittyneitä kirkasnesteisiä vesikkeleitä.
- Yksittäiset vesikkelit voivat sulautua isommiksi, ja ne voivat muuttua märkärakkulaisiksi tai hemorragisiksi.
- Vesikkeleitä voi esiintyä ryppäinä läheisillä ihoalueilla. Niiden puhkeamisen jälkeen ihon pintaan jää yleensä pieniä polysyklisiä eroosioita.
- Taudin kesto on yleensä 1–2 viikkoa, mutta se voi kestää joillakin potilailla pidempään.
- Tyyppipaikat iholla ovat: suun ympäristö «Suun limakalvon virussairaudet»2 (kuvat «»1 «»2), kasvot (kuva «»3), genitaalialue «Sukuelinherpes (herpes genitalis)»1 (kuvat «»4 «»5), pakara-alueet, perianaalialue, kädet ja sormet (kuvat «»6 «»7).
- Iholla esiintyvä herpes on yleensä latentin infektion reaktivaatio.
- Mahdollisia reaktivaation laukaisevia tekijöitä: nuhakuume tai flunssa, mekaaninen trauma, toimenpiteet (esim. hammaslääkäri), loukkaantuminen, stressi, UV-altistus, auringonpolttama, kuukautiset, sekundaarinen infektio sormien välityksellä esim. huulista tai genitaalialueelta (autoinokulaatio).
- Infektion laajaa leviämistä (disseminoitunut taudinkuva) nähdään immuunipuutteisilla (esim. HIV-infektio) ja/tai immunosuppressiivisia lääkkeitä saavilla (esim. reumalääkkeet, solunsalpaajat) «Immunosuppressio- ja syöpäpotilaan infektiot»3.
- Atooppista ekseemaa sairastavalla infektio voi etenkin kasvoilla levitä laajalle alueelle (eczema herpeticum; kuva «»8). Kyseessä ei ole immuunipuutos.
Erotusdiagnoosi
Taulukko 1. Erotusdiagnoosit| Erotusdiagnoosi | Kliiniset vihjeet |
|---|
| Vyöruusu (herpes zoster) «Vyöruusu»4 | Rajuoireisempi, kipu yleensä kovempi, rajoittuu yksittäisen dermatomin alueelle vyömäisesti kehon keskiviivan toiselle puolelle (kuva «»9) |
| Märkärupi (impetigo contagiosa) «Märkärupi (impetigo)»5 | Yleensä ei kipua ja kirvelyä; läiskäisiä, tarkkarajaisia eryteemoja, joiden päällä hunajankeltaista rupea, joskus eryteeman päällä ohuita isompia rakkuloita; taipumus levitä muillekin alueille; tautia kontaktihenkilöillä (kuva «»10). |
| Läiskäiset ekseemat, etenkin läiskäekseema «Läiskäekseema (eczema nummulare)»6 (kuva «»11) ja akuutti allerginen kosketusihottuma «Allerginen kosketusihottuma»7 (kuva «»12) | Kutisevia vesikkeleitä, raapimisjälkiä, taipumus levitä, yleensä ihottumaa muuallakin. |
| Silsa (tinea) «Ihon ja kynsien sieni-infektiot»8 (kuva «»13) | Yksittäinen silsaläiskä voi olla rakkulainen, etenkin jalkojen alueella. Yleensä esiintyy reunamapainotteista hilseilyä, ei kipua. |
| Toistopunoitus (erythema fixum) «Lääkeyliherkkyys»9 | Lääkeaineen laukaisema reaktio, joka toistuu altistuksessa samassa paikassa; eryteeman väri yleensä tummempi tai sinipunertava; yksittäinen isompi vesirakkula (kuva «»14). |
| Käsien ja jalkapohjien dyshidroosiforminen ekseema, pompholyx | Voimakkaasti kutisevia, kirkasnesteisiä vesikkeleitä, yleensä molemmissa käsissä tai jaloissa, sormien välissä (kuva «»15) |
Tutkimukset
- Tyypillisessä tapauksessa tutkimuksia ei tarvita, kliininen kuva riittää.
- Virus voidaan osoittaa nukleiinihapon osoituksella (HSVNhO).
- Viljelynäyte otetaan parhaiten puhkaisemalla vesikkeli ja hankaamalla pumpulitikulla siihen kehittynyttä eroosiopintaa.
- Vasta-ainetutkimukset (S-HSVAb) voivat osoittaa virusten kantajuuden, mutta ei tartunnan ajankohtaa tai sijaintipaikkaa. Vasta-ainepitoisuudet eivät yleensä suurene ihoon rajoittuneissa taudinkuvissa (reaktivaatio), primaari-infektiossa ne taas suurenevat hitaasti. Ihon herpesinfektioissa niitä ei kannata määrittää.
- Nukleiinihapon osoitusta (likvorista) ja tarvittaessa vasta-ainemääritystä käytetään HSV-keskushermostoinfektioiden ja neonataaliherpeksen diagnostiikassa.
- Epäselvissä tapauksissa, tai jos empiirisellä hoidolla ei saada vastetta, voidaan leesioiden alueelta ottaa bakteeri- ja/tai sieninäytteet.
- Allerginen kosketusihottuma diagnosoidaan epikutaanitesteillä.
- Rajuissa taudinkuvissa ja hoitovasteen ollessa huono on muistettava immuunipuutoksen mahdollisuus (esim. HIV, hematologiset maligniteetit, syöpätaudit) «Immunosuppressio- ja syöpäpotilaan infektiot»3.
Hoito
- Pienelle alueelle rajoittunut herpes ei välttämättä tarvitse lääkehoitoa.
- Viruslääkkeet on todettu tehokkaiksi ihon, limakalvojen ja genitaalialueen herpesinfektioissa.
- Hoidon teho on sitä parempi, mitä nopeammin se aloitetaan.
- Potilaan on hyvä oppia tunnistamaan taudin ensioireet ja aloittamaan lääkitys omatoimisesti.
- Immunosuppressiopotilailla «Aciclovir and valaciclovir are efficacious in the prevention and treatment of herpes simplex virus infections in patients being treated for cancer.»A on lievissäkin herpesinfektioissa tai kliinisessä epäilyssä syytä aloittaa nopeasti systeeminen hoito (kliinisen tilanteen mukaan p.o. tai i.v.), jotta infektio ei leviä ja/tai etene nekrotisoivaksi muodoksi.
- Systeeminen lääkitys (taulukko «»2)
- Hoitoaika on 5 päivää; rajuoireisilla potilailla hoitoa voi olla tarpeen pidentää 7–10 päivään.
- Immuunipuutteisilla potilailla suositellaan suurempia annoksia (esim. valasikloviiri 500 mg 2 × 2).
| Lääke | Standardiannos | Vaihtoehtoannos | Kommentti |
|---|
| Asikloviiri | 200 mg × 5 | | Edullinen |
| Valasikloviiri | 500 mg × 2 | Lievät tapaukset: kaksi 2 000 mg:n kerta-annosta (500 mg × 4) 12 t:n välein saman vuorokauden aikana | Hintavampi, harvemmin otettava |
| Famsikloviiri | 125 mg 2 × 3 | | Harvemmin käytetty, hintavin |
- Paikallishoito
- Tehosta ei ole vahvaa näyttöä ihon herpesinfektioissa, mutta lievissä tapauksissa se voi olla riittävä.
- Viruslääkkeet: asikloviiri- tai pensikloviiri-emulsiovoiteet 2–4 tunnin välein päiväsaikaan 5–10 päivän kuureina
- Rakkulavaiheessa esim. kuivattavat kosteat hauteet 15 min:n ajan 2–3 kertaa päivässä ja sen jälkeen sinkkipasta tai -lotion
- Joillakin potilailla voi kipulääkitys olla tarpeen.
Uusiutuva herpes evd
- Harvoin uusiutuvaa infektiota hoidetaan kuuriluonteisesti edellä mainituilla viruslääkkeillä. Potilaalle kannattaa kirjoittaa valmiiksi resepti, jotta kuurin voi aloittaa nopeasti oireiden alkaessa.
- Tiheästi uusiutuvaa herpestä voidaan hoitaa estohoidolla esim. 6–12 kk:n ajan (vähentää uusiutumistiheyttä). Estohoidossa käytetyt lääkeannokset on esitetty taulukossa «Viruslääkkeiden annokset estohoidossa»3.
- Harkinta tehdään tapauskohtaisesti potilaan kärsimystasoon suhteutettuna. Hoitojaksojen jälkeen pyritään pitämään taukoja ja arvioimaan, onko edelleen estohoidon tarvetta.
- Jos kyseessä on alun perin hankala taudinkuva tai uusintainfektioita esiintyy estohoidon aikana, suositellaan aluksi isompaa annosta, esim. valasikloviiri 500 mg × 2.
- Estohoidon aikana saattaa etenkin immuunipuutteisilla potilailla kehittyä resistenssi viruslääkkeille. Sen takia näillä potilailla suositellaan yleisesti suurempia päiväannoksia (esim. valasikloviiri 500 mg × 2).
- Myös lyhytkestoista estohoitoa voidaan käyttää kohdennetusti esim. 1–2 viikon kuureina lomamatkan, kuukautisten tms. ajan.
Taulukko 3. Viruslääkkeiden annokset estohoidossa| Lääke | Standardiannos | Vaihtoehtoisia annoksia |
|---|
* Pienempiä annoksia voi kokeilla, jos standardiannoksella ei esiinny uusiutumista.
** Joillakin esiintyy vähemmän uusiutumista, kun annos jaetaan. |
| Asikloviiri | 400 mg × 2 | 200 mg × 3, 200 mg × 2 * |
| Valasikloviiri | 500 mg × 1 | 250 mg × 2 ** |
| Famsikloviiri | 125 mg 2 × 2 | |
Kirjallisuutta
- Ayoub HH, Chemaitelly H, Abu-Raddad LJ. Characterizing the transitioning epidemiology of herpes simplex virus type 1 in the USA: model-based predictions. BMC Med. 2019 Mar 11;17(1):57. «PMID: 18371287»PubMed
- Whitley R, Baines J. Clinical management of herpes simplex virus infections: past, present, and future. F1000Res 2018;(7): «PMID: 30443341»PubMed
- Woestenberg PJ, Tjhie JH, de Melker HE ym. Herpes simplex virus type 1 and type 2 in the Netherlands: seroprevalence, risk factors and changes during a 12-year period. BMC Infect Dis 2016;(16):364. «PMID: 27484304»PubMed
- Bradley H, Markowitz LE, Gibson T ym. Seroprevalence of herpes simplex virus types 1 and 2--United States, 1999-2010. J Infect Dis 2014;209(3):325-33. «PMID: 24136792»PubMed
- Wollenberg A. Eczema herpeticum. Chem Immunol Allergy 2012;96():89-95. «PMID: 22433376»PubMed
- Chayavichitsilp P, Buckwalter JV, Krakowski AC ym. Herpes simplex. Pediatr Rev 2009;30(4):119-29; quiz 130. «PMID: 19339385»PubMed
- Cernik C, Gallina K, Brodell RT. The treatment of herpes simplex infections: an evidence-based review. Arch Intern Med 2008;168(11):1137-44. «PMID: 18541820»PubMed
- Gilbert SC. Management and prevention of recurrent herpes labialis in immunocompetent patients. Herpes 2007;14(3):56-61.
