Märkärupi (impetigo)

Keskeistä

• Märkärupi on yleinen, useimmiten Staphylococcus aureus -bakteerin aiheuttama pinnallinen ihoinfektio.
• Yleensä oireet ovat lieviä.
• Tauti voi levitä helposti perhepiirissä, päivähoidossa tai koulussa.
• Voi ilmaantua primaarisena infektiona terveelle iholle tai sekundaarisesti toisen iho-ongelman yhteydessä (esim. ekseemat, syyhy, täit).
• Vaikeusasteen perusteella hoidetaan joko paikallisella tai sisäisellä mikrobilääkkeellä tai molemmilla.

Taudinkuva

• Kyseessä on yleensä lasten ihoinfektio. Ihomuutokset ovat tyypillisesti vähäoireisia (ei kutinaa tai kipua); yleisoireita tai kuumetta ei ole.
• Leviää kosketuksen välityksellä eri ihoalueille, ja tarttuu myös henkilöstä toiseen.
• Kliinisesti jaetaan ei-rakkulaiseen (yleisempi) ja rakkulaiseen muotoon.
  • Ei-rakkulaisessa muodossa nähdään tyypillisesti punoittavia, tarkkarajaisia läiskiä, joiden päällä on hunajankeltaista rupea.
  • Rupien irrotessa iholle jää tarkkarajaisia, vetistäviä eroosiopintoja, joiden reuna voi hilseillä kaulusmaisesti (kuvat «»1 «»2).
  • Rakkulaisessa muodossa nähdään kirkasnesteisiä vesirakkuloita punoittavalla pohjalla. Puhkeamisen jälkeen esiintyy haavapintoja ja niiden ympärillä kaulusmaista hilseilyä (kuva «»3).
  • Molemmissa muodoissa tyyppipaikat ovat sierainten ympärykset, suun ympärys, kasvot ja taipeet (kuvat «»4 «»5 «»6 «»7).
• Staphylococcus aureus on yleisin taudinaiheuttaja. Harvemmin nähdään beetahemolyyttisen streptokokin (Streptococcus pyogenes) aiheuttamia infektioita, joiden taudinkuva on yleensä vaikeampi (enemmän rakkulamuodostusta, nopeaa leviämistä ja tulehdusaktiivisuutta; kuva «»8).
• Beetahemolyyttisen streptokokin aiheuttamassa taudissa voi harvinaisena komplikaationa kehittyä glomerulonefriitti. Nefriittinen taudinkuva ilmaantuu tyypillisesti n. 6 viikkoa ihoinfektion jälkeen.

Diagnoosi

• Kyseessä on yleensä kliininen diagnoosi, eikä jatkotutkimuksia tarvita.
• Hyvä kliininen tutkimus ja tarkka anamneesi tulee muistaa.
  • Onko viiteitä taustalla olevasta iho-ongelmasta (syyhy, täit, ekseemat)?
• Jos tehdään bakteeriviljely (-BaktVi), siinä kasvaa useimmiten S. aureus.
• Huonossa hoitovasteessa tai riskipotilailla (matkustus, aikaisempi todettu resistenssi) poissuljetaan bakteeriviljelyllä metisilliiniresistentti S. aureus (MRSA).
• Toistuvissa infektioissa voidaan S. aureus -kolonisaatio osoittaa bakteeriviljelyllä usein myös sieraimista sekä monesti iholta PVL (Panton–Valentine leukosidiini) -eksotoksiinia tuottava kanta (-StauPVL).
• Tarvittaessa kohdennetusti erotusdiagnoosien poissulkuun: sieninäytteet (-SienVi) ja herpesnäytteet (-HSVNhO)

Erotusdiagnoosi

• Ekseemataudit
  • Voivat infektioitua sekundaarisesti, etenkin atooppinen ekseema, jonka pääoire on kutina; kuva «»9.
• Herpes simplex (yleensä pistelyä ja kipua) «Ihon Herpes simplex -infektio»1
• Silsa (useimmiten jaloissa, rengasmainen hilseily) «Ihon ja kynsien sieni-infektiot»2
• Syyhy «Syyhy (scabies)»3
  • Märkärupi voi ilmaantua syyhyssä sekundaarisesti, ns. scabies surrepticius. Syyhyn mahdollisuus tulee muistaa etenkin aikuisen märkäruvessa.

Hoito

• Hoidetaan kliinisen vakavuusasteen perusteella (levinneisyys, oireet, lähikontaktien tapaukset, aikaisemmat hoidot). Hoitoresistentit tapaukset vaativat yleensä sisäistä lääkitystä.
• Pienialaiseen impetigoon riittävät usein rupien liottelu (liotettava pesulapun kanssa ruvet todella irti!) ja antimikrobinen voide (fusidiinihappo «Topical mupirocin and fusidic acid are effective treatments for limited non-bullous impetigo as compared to placebo. They appear to be at least as effective as oral erythromycin. Penicillin is ineffective and disinfectant lotions may not help.»A tai neomysiinin ja basitrasiinin yhdistelmä) 1–2 viikon kuurina.
• Laajemmassa tai vaikeampia oireita aiheuttavassa impetigossa käytetään paikallishoidon rinnalla S. aureukseen tehoavia sisäisiä mikrobilääkkeitä, ensisijaisesti flukloksasilliinia 750–1 000 mg × 3 tai kefaleksiinia 500–750 mg × 3.
  • Lasten annokset
    • Kefaleksiini 25–50 mg/kg/vrk jaettuna 2–3 antokertaan
    • Flukloksasilliini (vain tablettimuotoisena, ei alle 40 kg:n painoisille) 30–50 mg/kg/vrk jaettuna 3 antokertaan
• Hoitoaika on yleensä 7–10 päivää. Kefalosporiiniallergisia voidaan hoitaa klindamysiinillä tai makrolideilla.
• Jos mukana on selvä ekseema, kannattaa sisäisen mikrobilääkkeen kanssa käyttää paikallista glukokortikoidi-antimikrobiyhdistelmää, kunnes iho on siisti.
• Ekseemapotilaalla on muistettava myös jatkossa ekseemahoito.
• Hoidon epäonnistumisen tavallisimmat syyt
  • Väärä diagnoosi: varsinainen tauti onkin syyhy, päätäi tai silsa.
  • Ruvet on jätetty liottelematta. Niiden alla bakteeri voi selvitä hengissä.
  • Ekseeman hoito on unohtunut, ja iho on jatkuvasti rikki.
• Toistuvassa märkäruvessa syynä voi olla sierainten kolonisaatio, joka kannattaa hoitaa paikallisella mikrobilääkkeellä (esim. fusidiinihappo tai mupirosiini).
• Infektio voi uusiutua myös kotieläimien tai lähikontaktien hygieniatarvikkeiden kautta (esim. pyyhkeet), jolloin suositellaan omien ja lähikontaktien hygieniatarvikkeiden vaihtoa, tekstiilien pesua ja tehostettua käsihygieniaa.

Kuvat