Syyhy (scabies)

Keskeistä

• ”Varmuuden vuoksi” annettu hoito voi aiheuttaa ongelmia: pyri oikeaan diagnoosiin.
• Tutki hyvässä valossa, riisuta riittävästi tyyppipaikat.
• Syyhy on tarttuva tauti: on tärkeää hoitaa kaikki läheiset kontaktihenkilöt eikä vain oirehtijoita.
• Vaatteet ja vuodevaatteet pestään hoitojen yhteydessä.

Epidemiologia

• Taudinaiheuttaja on Sarcoptes scabiei -punkki, joka kaivaa käytäviä ihoon.
• Ei luokitella seksitaudiksi, vaikka voi tarttua sukupuoliyhteydessä.
• Voi tarttua ihokontaktissa ja aiheuttaa tartuntoja mm. hoitolaitoksissa tai päivähoidossa.

Oireet ja löydökset

• Itämisaika on yleensä 3–6 viikkoa, mutta voi vaihdella suuresti.
• Tartuttavuus voi alkaa jo ennen oireiden esiintymistä.
• Kutina etenkin iltaisin ja öisin
  • Kutina alkaa yleensä muutaman viikon kuluttua tartunnasta; uusintainfektiossa latenssi on usein lyhyempi.
  • Yleensä oireita on eniten vartalolla ja raajoissa.
  • Oireiden vaikeusasteessa on merkittävää yksilöllistä vaihtelua.
• Löydökset
  • Iholla on laaja-alaisesti näppylöitä ja raapimajälkiä (kuvat «»1 «»2 «»3). Myös märkänäppylät ovat yleisiä (follikuliitti).
  • Voi esiintyä myös vesirakkuloita (etenkin kämmenissä ja jalkapohjissa).
  • Sekundaarinen läiskäinen ekseema (vartalolla ja/tai raajoissa)
  • Genitaalialueen ja taivealueiden kyhmyt
  • Miehen genitaalien muutamat kutisevat, punoittavat papulat viittaavat vahvasti syyhyyn (kuvat «»9 «»10).
  • Oireita on harvoin kasvoilla tai hiuspohjassa.
  • Oireet ja löydökset voivat olla epätyypillisiä esim. ikäihmisillä, kehitysvammaisilla ja immuunipuutteisilla, joilla voi olla yleistynyt syyhy (kuva «»4).
• Varo yksittäisen potilaan kohdalla tartuntahetken määritysyrityksiä.

Diagnoosi

• Syyhyepäily perustuu yleensä tyypilliseen kliiniseen kuvaan tai usean lähikontaktin oireisiin.
• Diagnoosi varmistuu syyhypunkin käytävien tai syyhypunkin löytymisellä, johon tarvitaan yleensä apuvälineitä (dermatoskooppi, suurennuslasi, stereomikroskooppi tai mikroskooppi).
• Punkin käytävät löytyvät lähes aina rannepoimuseudusta, sormien hangoista tai sormien sivuista (kuvat «»5 «»6 «»7 «»8), etenkin lapsilla myös kämmenistä ja jalkapohjista.
  • Muita alueita, joista käytäviä voi löytyä, ovat kyynärtaipeet, kainalot, jalkaterät, nännipihat.
• Helpoin tapa diagnosoida syyhy on käyttää dermatoskooppia «Dermatoskopia»1 punkin ja punkin käytävien tunnistamiseen (vaati harjoittelua ja kokemusta).
• Jos käytössä on stereomikroskooppi (suurennuslasikin auttaa), tummana pisteenä näkyvän punkin voi poimia esim. nuppineulalla käytävästään tavallisella mikroskoopilla tunnistettavaksi (video «Syyhypunkki»1).
• Tutki mahdollisuuksien mukaan myös läheiset kontaktihenkilöt (esim. pikkulapsen vanhempien ranteet ja sormivälit).
• Joskus diagnoosi joudutaan tekemään pelkän tyypillisen kuvan perusteella (syyhykäytäviä tai syyhypunkkia ei ole löytynyt).
  • Tällöin erotusdiagnostiset mahdollisuudet tulee kartoittaa, ja tarvittaessa on tehtävä kohdennettuja lisätutkimuksia, jos ei saada vastetta syyhyhoidoille.

Erotusdiagnoosi

• Hyönteisten puremat «Hyönteisten pistot ja puremat»2 (yleensä yksittäisiä kutisevia muutoksia)
• Ekseemataudit «Seborrooinen ekseema (tali-ihottuma) aikuisella»3 «Läiskäekseema (eczema nummulare)»4 «Atooppinen ekseema aikuisella»5
  • Huomaa ekseematautien tyyppipaikat.
  • Syyhyssä voi esiintyä sekundaarista läiskäistä ekseemaa.
• Follikuliitti «Paise ja karvatupen tulehdus»6 voi joskus muistuttaa syyhyä.
  • Olennaista syyhyn ihomuutoksissa on aluepainotus ja usein sama oire asuinkumppaneilla.
• Märkärupi «Märkärupi (impetigo)»7
  • Yleensä vähemmän oireita
  • Syyhyssä voi esiintyä myös sekundaarisia ihoinfektioita, mm. impetigoa.
• Ks. myös Kutina «Kutina»8.

Hoito

• Suomessa on virallinen hyväksyntä kolmella hoitomuodolla.
• Potilas ja kaikki läheiset kontaktihenkilöt (perheenjäsenet, seurustelukumppanit jne.) tulee hoitaa.
• Kaikissa hoitomuodoissa kansainväliset hoitosuositukset suosittelevat hoidon epäonnistumisen välttämiseksi kahta hoitokertaa 7–10 päivän välein.
• Aikuiset
  • Bentsyylibentsoaatti 22.5 % / disulfiraami 2 % -emulsio
    • Levitetään pesun ja kuivaamisen jälkeen koko keholle.
    • Tärkeää on käyttää riittävä määrä voidetta (potilaan kokoon suhteutettuna, aikuisilla yleensä ainakin 50–60 g, tarvittaessa suurempi määrä).
    • Vaikka pakkausselosteessa lukee ’päätä lukuun ottamatta’, on hyvä hoitaa myös hiuspohja ja korvat, jos siellä on selkeitä ihomuutoksia ja erityisesti iäkkäillä. Kasvoja ei tarvitse hoitaa, jos siellä ei ole ihomuutoksia.
    • Muistetaan myös navan sisäalue, ulkoiset genitaalit, sormien ja varpaiden välit sekä kynnenaluset.
    • Voiteen annetaan vaikuttaa ainakin 24 t ja pestään pois.
  • Permetriini 5 % voide «Topical permethrin appears to be the most effective treatment for scabies. Ivermectin appears to be an effective oral treatment.»B
    • Levitetään illalla kaikille ihoalueille.
    • Tärkeää on käyttää riittävä määrä voidetta (potilaan kokoon suhteutettuna, yleensä 1–2 kpl 30 g:n tuubeja, tarvittaessa suurempi määrä).
    • Vaikka pakkausselosteessa lukee ’leuasta alaspäin’, on hyvä hoitaa myös hiuspohja ja korvat, jos siellä on selkeitä ihomuutoksia ja erityisesti iäkkäillä. Kasvoja ei tarvitse hoitaa, jos siellä ei ole ihomuutoksia.
    • Muistetaan myös navan sisäalue, ulkoiset genitaalit, sormien ja varpaiden välit ja kynnenaluset.
    • Voiteen annetaan vaikuttaa yön yli ainakin 12 t ja pestään pois.
  • Oraalinen ivermektiini «Topical permethrin appears to be the most effective treatment for scabies. Ivermectin appears to be an effective oral treatment.»B
    • Painoon suhteutettuna kerta-annoksena 200 µg/painokilo yli 15 kg painavalle
    • Tabletit otetaan kerta-annoksina ruoan kanssa.
• Lapset
  • Bentsyylibentsoaatti 22.5 % / disulfiraami 2 % -emulsio
    • Tietoa turvallisuudesta ei ole alle 1 v:n ikäisillä lapsilla.
    • Levitetään pesun ja kuivaamisen jälkeen koko keholle.
    • Tärkeää on käyttää riittävä määrä voidetta (potilaan kokoon suhteutettuna).
    • Alle 2-vuotiailla lapsilla on tärkeää hoitaa myös hiuspohja, korvat ja kasvojen alue (ei silmien, suun tai sierainten läheisyyteen). ). Muilla lapsilla hoidetaan nämä alueet vain, jos siellä on selkeitä oireita.
    • Muistetaan myös navan sisäalue, ulkoiset genitaalit, sormien ja varpaiden välit sekä kynnenaluset.
    • Voiteen annetaan vaikuttaa ainakin 24 t ja pestään pois.
  • Permetriini 5 % voide «Topical permethrin appears to be the most effective treatment for scabies. Ivermectin appears to be an effective oral treatment.»B
    • Voide levitetään illalla kaikille ihoalueille (myös korvat ja hiuspohja, ks. aikuiset).
    • Hoidetaan erityisesti myös navan sisäalue, ulkoiset genitaalit, sormien ja varpaiden välit ja kynnenaluset.
    • Alle 2-vuotiailla lapsilla on tärkeää hoitaa myös hiuspohja, korvat ja kasvojen alue (ei silmien, suun tai sierainten läheisyyteen). ). Muilla lapsilla hoidetaan nämä alueet vain, jos siellä on selkeitä oireita.
    • Voiteen annetaan vaikuttaa yön yli ainakin 12 t ja pestään pois.
    • Kertahoidon voidemäärä lasten eri ikäryhmissä (suuntaa antavia, voidaan tarvita suurempia määriä):
      • Yli 12 v: kokonainen voideputki (30 g)
      • 6–12 v: ½ voideputki (15 g)
      • 2 kk–5 v: ¼ voideputki (7.5 g)
      • Alle 2 kk:n ikäisillä lapsilla on käytetty ensisijaisesti 6 % rikkiä sisältäviä voiteita (ks. alempana) tai permetriinivoidetta (ei virallista hyväksyntää).
  • Oraalinen ivermektiini «Topical permethrin appears to be the most effective treatment for scabies. Ivermectin appears to be an effective oral treatment.»B
    • Painoon suhteutettuna kerta-annoksena 200 µg/painokilo yli 15 kg painavalle. Tabletit voidaan murskata. Annetaan nesteessä (ei appelsiinimehun kanssa, joka voi vähentää ivermektiinin imeytymistä).
    • Alle 15 kg painavilla lapsilla ei lääkkeen käytölle ole virallista hyväksyntää, mutta on käytetty annosta 200 µg/kg (suositellaan edeltävästi erikoissairaanhoidon konsultaatiota).
• Erityistilanteita
  • Raskaus: Ensisijainen hoito on permetriini 5 % voide. Myös 10 % rikkivaseliinia (alempana) on käytetty.
  • Imetys: Hoitona on käytetty permetriini 5 % voidetta tai oraalista ivermektiiniä (ei erity rintamaitoon). Myös 10 % rikkivaseliinia on käytetty.
• Hoitovaste varmistetaan tarvittaessa 2–4 viikon kuluttua.
  • Onnistuneen hoidonkin jälkeen oireet voivat jatkua vielä muutaman viikon.
  • Jälkioireiden pituus ja vaikeusaste ovat erittäin yksilöllisiä.
  • Mahdollinen epäonnistunut hoito kannattaa varmistaa hyvällä kliinisellä tutkimuksella ja dermatoskopialla.
• Lisääntyvää permetriiniresistenssiä on havaittu Euroopassa ja muualla maailmassa, minkä takia bentsyylibentsoaattia pidetään tällä hetkellä ensisijaisena paikallishoitona.
• Lähikontaktit hoidetaan samalla tavalla (ainakin samassa taloudessa asuvat, seksikontaktit ym.): kaksi hoitokertaa 7–10 päivän välein.
• Hoitojen yhteydessä vuodevaatteet ja ihoa vasten olleet vaatteet pestään.
• Tartuttavuus loppuu hoidon jälkeen, joten esim. töihin, päiväkotiin tai kouluun voi palata hoitoa seuraavana päivänä (esim. yön yli hoidon jälkeen seuraavana aamuna, jos vaikutusaika on ollut riittävä, ainakin 12 t).
• Työpaikalla altistuneet hoidetaan tapauskohtaisesti työn luonteen ja työyhteisön perusteella. Yleensä vain oireiset ja läheisessä kontaktissa olleet henkilöt kannattaa hoitaa.
• Joissakin tilanteissa (esim. laitosepidemioissa tai päiväkotien ja koulujen epidemioissa) on tärkeää hoitaa myös kaikki oireettomat lähikontaktit. Tuolloin yleensä konsultoidaan hyvinvointialueen tartuntatautihoitajaa tai infektioyksikköä, joka aloittaa mahdollisen laitosepidemian selvityksen ja hoitotoimenpiteet.
• Ensimmäisen hoidon epäonnistuessa varmistetaan, että kaikki läheiset kontaktihenkilöt on hoidettu samaan aikaan ja että vaatteet ja vuodevaatteet on pesty ohjeiden mukaisesti. Seuraavilla hoitokerroilla voidaan käyttää kombinaatiohoitoa bentsyylibentsoaatti 22.5 % / disulfiraami 2 % -emulsiolla tai permetriinivoiteella ja oraalisella ivermektiinillä (2 hoitokertaa 7–10 päivän välein).
• Yleistyneessä syyhyssä (crusted scabies, scabies crustosa), esim. immunosuppressiopotilailla sekä hoitoresistenteissä tapauksissa, on käytetty myös tehostettua hoitokaavaa (suositellaan edeltävästi erikoissairaanhoidon konsultaatiota).
  • Bentsyylibentsoaatti 22.5 % / disulfiraami 2 % -emulsio tai permetriinivoide päivittäin 7 päivän ajan ja sen jälkeen 2 kertaa viikossa, kunnes parantunut, ja ivermektiini p.o. 200 µg/kg päivinä 1, 2, 8 (vaikeissa tapauksissa päivinä 1, 2, 8, 9, 15 sekä tarvittaessa erittäin vaikeissa tapauksissa vielä päivinä 22 ja 29)
• Vaihtoehtoisena hoitona on aikuisilla käytetty ex tempore -valmisteena 10 %:n rikkivaseliinia (päivittäin iltaisin 3 päivän ajan, pestään aamulla pois, uusitaan tarvittaessa 7–14 päivän kuluttua). Lapsilla on käytetty 6 %:n rikkivaseliinia samoilla ohjeilla.
  • Rp. sulfur. medic. 10.0 (6.0), Parafin. liq. 10.0, Vasel. alb. ad 100.0
  • Lapselle tai pienikokoiselle aikuiselle riittää kolmeen käsittelyyn 100 g:n tuubi, suurikokoiselle on syytä kirjoittaa 2 tuubia.
• Syyhyhoidon jälkeen kutisevia näppylöitä (papuloita) voi esiintyä jopa yli kuukauden ajan. Niitä ei pidä hoitaa enää syyhylääkkeillä, ellei ihosta todella löydy punkkia.
• Kutinan ja sekundaariekseeman hoitoon sopivat miedot ja keskivahvat glukokortikoidivoiteet sekä tarvittaessa miedon ja keskivahvan glukokortikoidin ja antiseptisen aineen yhdistelmävoiteet. Hoitoaika on yleensä 1–3 viikkoa.
• Ei ole harvinaista, että huonosti paranevan syyhyn syyksi ilmenee väärä diagnoosi tai kaksi eri ihotautia. Hoidon epäonnistuessa näyttää myös olevan yleistä, että perheestä on hoidettu vain oirehtineet perheenjäsenet.
• Jos potilas tarvitsee toistuvia syyhyhoitoja, tulee varmistaa, että diagnoosi on oikea (onko sittenkin kyseessä muu kutiseva tauti kuin syyhy?), ja että myös potilaan lähikontaktit on hoidettu (toistuva reinfestaatio).

Konsultaatio

• Tarvittaessa ihotautilääkärin konsultaatio hoitoresistenteissä tapauksissa ja jos ilmenee diagnostisia ongelmia

Kuvat